病歷書寫來(lái)超

病歷書寫來(lái)超第1頁(yè)/共29頁(yè)病歷書寫

第2頁(yè)/共29頁(yè)概述病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成文書。是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。定義第3頁(yè)/共29頁(yè)病歷的重要性

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)

4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。第4頁(yè)/共29頁(yè)病歷書寫的種類：住院病歷

完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）第5頁(yè)/共29頁(yè)

內(nèi)容：真實(shí)、客觀格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷

描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。

填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)：版面整潔、字跡清晰：

藥物過(guò)敏者，用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱知情同意書

病歷書寫的基本要求第6頁(yè)/共29頁(yè)住院病歷

24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫

一般資料

（generaldata）姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址

入院時(shí)間記錄日期病史敘述者第7頁(yè)/共29頁(yè)住院病歷的內(nèi)容

主訴現(xiàn)病史

既往史

系統(tǒng)回顧

個(gè)人史

婚姻史

月經(jīng)史、生育史

家族史第8頁(yè)/共29頁(yè)住院病歷的內(nèi)容體格檢查

專科情況實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）摘要

初步診斷:第9頁(yè)/共29頁(yè)主訴（chiefcomplaints）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間。

第10頁(yè)/共29頁(yè)注意事項(xiàng)

簡(jiǎn)明扼要，不＞20字

有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。

不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀

能反應(yīng)疾病起病情況

要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞第11頁(yè)/共29頁(yè)現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。現(xiàn)病史（historyofpresentillness）第12頁(yè)/共29頁(yè)1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素?，F(xiàn)病史第13頁(yè)/共29頁(yè)（1）部位：上腹痛—考慮為胃、十二指腸

右下腹痛-—闌尾炎

（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛

（3）持續(xù)時(shí)間膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)

闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍：進(jìn)食后疼痛緩解

現(xiàn)病史第14頁(yè)/共29頁(yè)現(xiàn)病史4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：

（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病、活動(dòng)期有

癥狀，愈合期無(wú)癥狀

（3）逐漸加重

（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕

度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，

要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。

②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，

要考慮心梗的可能。第15頁(yè)/共29頁(yè)現(xiàn)病史第16頁(yè)/共29頁(yè)現(xiàn)病史

6、診療經(jīng)過(guò)：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。第17頁(yè)/共29頁(yè)既往史

1．既往健康情況2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。

3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史

6．藥物過(guò)敏史：PNC、磺胺藥過(guò)敏等7．患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等第18頁(yè)/共29頁(yè)系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝

造血系統(tǒng)

肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

精神狀態(tài)第19頁(yè)/共29頁(yè)個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）

初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；

周期（天）

分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。第20頁(yè)/共29頁(yè)家族史

1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡　⑾?、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因第21頁(yè)/共29頁(yè)體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：

頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、

角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）

耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。

鼻、副鼻竇：

口、牙、咽、扁桃體：第22頁(yè)/共29頁(yè)體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。

胸廓及肺：胸廓形態(tài)、

肺部視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診

血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：第23頁(yè)/共29頁(yè)第24頁(yè)/共29頁(yè)摘要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情摘要第25頁(yè)/共29頁(yè)摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史

體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）初步診斷:主次分明主要疾病、次要疾病、并發(fā)癥、伴發(fā)癥第26頁(yè)/共29頁(yè)入院記錄有住院醫(yī)師書寫24小時(shí)內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同既往史、個(gè)人史、體格檢查