病史采集與技巧

病史采集與技巧第1頁/共20頁病史采集與技巧第2頁/共20頁

問診就是向病人或知道病情的人了解疾病的發(fā)生、變化和診治情況。問診是病史采集的重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了一個臨床醫(yī)生的綜合技能，包括與病人溝通能力、醫(yī)學基礎、思維的條理性、概括能力和判斷能力等。病史采集是臨床診斷不可缺少的環(huán)節(jié)。病史采集是否確切、詳盡，很大程度取決于問診的方法和態(tài)度。因此，這也是職業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的重點之一。第3頁/共20頁一、問診的方法

1、誠懇、耐心的態(tài)度，端莊的儀表是構(gòu)建初次醫(yī)患溝通的基石。作為一個醫(yī)生，要在病史采集中發(fā)揮職業(yè)親和力，注意語速、語調(diào)及運用合適的身體語言。要向牧師接待信徒一樣，使病人感覺到醫(yī)生的確在專心致志地關心自己的疾病。第4頁/共20頁2、從簡單易答的問題入手，逐漸細化、深入是病史采集的基本方法。如姓名、年齡、職業(yè)、婚姻、住址、聯(lián)系方式等。然后再問“您哪兒不舒服？”“病了多少日子了？”待交談結(jié)之后，再逐漸引導病人描述癥狀。為了幫助病人按病情講全講清，可以插入一些啟發(fā)的問題。當病人所述離題太遠時，可以提一些與病情有關的問題，引導病人繼續(xù)圍繞本病敘述。第5頁/共20頁3、問答式問診是病史采集的常用方法，系統(tǒng)性、邏輯性是關鍵。有的病人不善于主動陳述病情，問一句答一句。遇到這種情況，醫(yī)生應盡量不提問具體癥狀，如病人剛訴完咳嗽咳痰十幾天之后，就不再向下講了，這時醫(yī)生可“咳嗽時還有哪兒不好受？痰是什么樣的？”而不要問“有沒有胸痛和血痰？”避免帶暗示性的提問，這樣很容易使病人信口附會，更應避免強迫性提問，迫使病人第6頁/共20頁提供迎合醫(yī)生主觀印象的材料。從而使病史采集背離實際病情，最終導致錯誤的診斷和治療。當病人描述所苦以后，要本著現(xiàn)已獲得的循證醫(yī)學證據(jù)，根據(jù)所苦疾病發(fā)生、發(fā)展及演變規(guī)律來因勢利導的采集病史，往往較為便捷和順利。但這需要較強的專業(yè)基礎作為后盾。第7頁/共20頁4、不斷思考、不斷歸納，去偽存真，去粗存精是病史采集的深加工。這個過程是醫(yī)生提煉主訴的關鍵，是醫(yī)生綜合技能的重要體現(xiàn)。5、按時順序編寫成病史。錄入病歷中，是病史采集的終末環(huán)節(jié)。病歷作為重要的醫(yī)療法律文件，真實性、完整性必須得到保證，這涉及到醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，也是防患醫(yī)患糾紛的關鍵。時時樹立自我保護意識，以法行醫(yī)應警鐘常鳴。第8頁/共20頁二、問診注意事項

1、問診語言要通俗易懂，不要采用醫(yī)學術(shù)語。如病人使用醫(yī)學名詞時，要問清具體含意，判斷其使用是否確當。2、由于病人一次不一定能按病情敘述得完全、正確，加上病情還會發(fā)生變化，因而在復診或例行查房時，注意及時補充或更正。第9頁/共20頁3、對待按病情介紹代診的病人，也要詳細問診，完善你親自診療的第一手資料。醫(yī)學實踐必須身體力行，不可盲從前醫(yī)或?qū)＜也杉牟∈吩\斷，以免導致多米加骨牌現(xiàn)象一誤再誤。4、問診一般在體檢之前進行，但如遇急救，可邊查邊問，在病情穩(wěn)定后再詳細問診、記錄。第10頁/共20頁三、問診內(nèi)容

1、一般項目：包括姓名、年齡、性別、婚姻、國籍、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址、身份證號碼、郵編、聯(lián)系電話等。代訴人與病人的關系等。第11頁/共20頁2、主訴：主訴是這次病情的高度概括，通常只用一、兩句來表達。其內(nèi)容包括病人所感到的最痛苦的一個或數(shù)個癥狀或覺察到的最明顯的身體某部異常，以及其性質(zhì)與持續(xù)時間。一個簡單扼要的主訴可以提示是哪個系統(tǒng)的病、病的性質(zhì)如何，以及病情的緩急，好的主訴能導致正確的診斷。特殊主訴是指缺乏所苦癥狀的主訴，如胃癌手術(shù)后第三天化療、發(fā)現(xiàn)鏡下尿蛋白3天等。第12頁/共20頁提煉概括主訴是病史采集的核心內(nèi)容，切忌主觀片面，以免導致誤診。第13頁/共20頁3、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指這次得病的全部情況，包括發(fā)病時間、病因或誘因、癥狀出現(xiàn)的部位、癥狀的性質(zhì)與程度、癥狀的變化、伴隨癥狀及疾病的趨勢與治療經(jīng)過等。必要鑒別診斷是現(xiàn)病史的重要內(nèi)容之一。第14頁/共20頁3.1發(fā)病時間3.2病因誘因3.3癥狀出現(xiàn)的部位3.4癥狀的性質(zhì)、程度和緩解或加重的條件3.5主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)3.6伴隨癥狀3.7疾病的趨勢與治療經(jīng)過3.8飲食、睡眠、大小便情況、慢性病人的勞動能力和體重變化等也應詢問第15頁/共20頁4、既往史指病人過去所患的疾病，如既往有無手術(shù)、外傷、中毒和過敏史，以及以前健康狀態(tài)如何。了解這次疾病與以前的病有無關聯(lián)，也可以知道病人的體質(zhì)如何和有無潛在的疾病等。（肝硬化）5、個人史包括出生地、居住地、婚姻情況、生活條件、工種、工作環(huán)境、煙酒嗜好和曾否到過有地方病、傳染病發(fā)病的地區(qū)等。第16頁/共20頁6、月經(jīng)及生育史包括初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)周期、行經(jīng)期、月經(jīng)量及顏色、白帶情況、末次月經(jīng)期、停經(jīng)年齡及經(jīng)期癥狀等。（初潮年齡行經(jīng)天數(shù)末次月經(jīng)時間.絕經(jīng)年齡）。如已婚的女性患者，應問生育史，如妊娠次數(shù)、生產(chǎn)胎數(shù)、以及流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)及產(chǎn)褥熱等。第17頁/共20頁7、家族史詢問病人家屬中有無患同樣疾患者