痛風(fēng)診療進(jìn)展

痛風(fēng)診療進(jìn)展第1頁/共84頁第2頁/共84頁第3頁/共84頁1500B.C.痛風(fēng)：最早的描述和化石第4頁/共84頁西醫(yī)之父全面的臨床描述，認(rèn)為是體內(nèi)“bodylyhumors”流淌在下肢的結(jié)果TheunwalkablediseasePodagraGonagraAsa“disorderoftherich”associationwithdietaryexcessandintemperatelifestye第5頁/共84頁第6頁/共84頁第7頁/共84頁Awomendoesnottakethegout,unlesshermensesbestoped.Ayouthdoesnotgetgoutbeforesexualintercourse.希波克拉底關(guān)于痛風(fēng)的名言：第8頁/共84頁最早描述了痛風(fēng)石第9頁/共84頁公元三世紀(jì)廣泛使用ToreferredtotheHippocraticnotionofoneofthe“humors”droppingintothejoint誰最先使用，無考證Gout（痛風(fēng)）：來自拉丁語gutta第10頁/共84頁第11頁/共84頁

偏振光顯微鏡第12頁/共84頁雙能CT（DECT）尿酸鹽(顯示綠色或紅色光)

診斷新手段--DECT第13頁/共84頁第14頁/共84頁第15頁/共84頁第16頁/共84頁痛風(fēng)的炎癥機(jī)制

嚴(yán)格的降尿酸達(dá)標(biāo)治療最難治的可治愈性疾病第17頁/共84頁細(xì)胞質(zhì)中的蛋白復(fù)合體功能：轉(zhuǎn)化細(xì)胞因子前體為活性的細(xì)胞因子（IL-1b，IL-18）目前4種：NLRP1、NLRP3、AIM2和IPAF什么是炎癥小體（inflammasome）？第18頁/共84頁炎癥小體第19頁/共84頁第20頁/共84頁第21頁/共84頁痛風(fēng)的炎癥機(jī)制

嚴(yán)格的降尿酸達(dá)標(biāo)治療

最難治的可治愈性疾病第22頁/共84頁痛風(fēng)的急性期治療第23頁/共84頁秋水仙堿NSAIDs皮質(zhì)激素IL-1拮抗劑（二線用藥）第24頁/共84頁秋水仙堿初始一次劑量1.2mg（1.0mg）1小時(shí)后單次附加0.6mg（0.5mg）12小時(shí)后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日1-2次）療程7-10天第25頁/共84頁糖皮質(zhì)激素可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥或：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥第26頁/共84頁第27頁/共84頁初始治療無效：當(dāng)初始單藥無效（即治療24小時(shí)內(nèi)疼痛改善<20%，或者治療24小時(shí)后疼痛改善<50%）換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無效者，可用IL-1拮抗劑第28頁/共84頁嚴(yán)格的降血尿酸治療第29頁/共84頁目標(biāo)治療（T2T）：血尿酸≤6mg/dl消除體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶縮小甚至化解痛風(fēng)石減少甚至終止痛風(fēng)發(fā)作防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變第30頁/共84頁第31頁/共84頁第32頁/共84頁第33頁/共84頁第34頁/共84頁第35頁/共84頁十年隨訪：第36頁/共84頁第37頁/共84頁第38頁/共84頁第39頁/共84頁第40頁/共84頁第41頁/共84頁第42頁/共84頁第43頁/共84頁達(dá)標(biāo)后減少發(fā)作：第44頁/共84頁在有效的預(yù)防治療下，急性期即可開始降尿酸治療降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療或停止治療會導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作第45頁/共84頁

尿酸重吸收尿酸分泌

促尿酸排泄藥次黃嘌呤

嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黃嘌呤

尿酸

黃嘌呤氧化酶

黃嘌呤氧化酶

尿酸氧化酶

近曲小管

包曼氏囊

遠(yuǎn)曲小管

集合管

亨利氏襻

尿酸排出體外

別嘌醇

非布索坦

別嘌醇

非布索坦

尿囊素

降尿酸治療藥物第46頁/共84頁全人抗IL-1β單克隆抗體

Fubuxostat（非布司他）

治療--3種新藥的出現(xiàn)聚乙二醇重組尿酸酶注射液Krystexxa第47頁/共84頁Febuxostat（非布索坦）

新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn)主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對輕中度CKD（GFR30-90mL/min/1.73m2)（2期和3期）不需調(diào)整劑量。對嚴(yán)重CKD（4期和5期），還沒有研究對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價(jià)值第48頁/共84頁第49頁/共84頁第50頁/共84頁非布司他（80mg）降尿酸的效率高于別嘌呤醇，非布司他（40mg）降尿酸的有效率非劣效于別嘌呤醇

主要療效指標(biāo)：達(dá)標(biāo)率最后3個(gè)月（第20周末、24周末、28周末）中每個(gè)月血清尿酸濃度均低于357μmol/L的比例第51頁/共84頁治療前后三組痛風(fēng)石數(shù)量改變的比較━━━━━━━━━━━━━━━━━━別嘌呤醇(%)非布司他40mg(%)非布司他80mg(%)P值─────────────────────────────-0.18

-0.14

-0.31

0.4296━━━━━━━━━━━━━━━━━━各組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第52頁/共84頁不良事件總結(jié)表

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

別嘌醇非布司他40mg非布司他80mg

例數(shù)發(fā)生率%例數(shù)發(fā)生率%例數(shù)發(fā)生率%

───────────────────────────────────────

全部不良事件10359.889655.818951.74

與研究藥物有關(guān)的不良事件6839.535531.985833.72

導(dǎo)致脫落的不良事件126.98137.56105.81嚴(yán)重不良事件21.1621.1610.58━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第53頁/共84頁嚴(yán)重不良事件別嘌醇組2例：藥疹1例退出試驗(yàn)，1例冠心病，心絞痛非布司他40mg組2例：急性痛風(fēng)發(fā)作1例退出試驗(yàn)非布司他80mg組1例：急性膽管結(jié)石第54頁/共84頁非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg/d。別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用。第55頁/共84頁難治性痛風(fēng)的判定難治性痛風(fēng)的治療1、非布索坦和別嘌醇在發(fā)生藥物不耐受、不良事件或首次達(dá)單藥最大濃度療效仍不理想時(shí)，可相互替換1、無明確病因的高尿酸血癥2、規(guī)范治療無明顯改善3、治療后難以達(dá)到目標(biāo)血尿酸濃度（XOI治療后或出現(xiàn)腎損害后）4、ULT中出現(xiàn)多次和（或）嚴(yán)重藥物不良事件2、XOI與促尿酸排泄藥物聯(lián)合使用3、Pegloticase：適應(yīng)證：1）癥狀、體征嚴(yán)重的痛風(fēng)

2）傳統(tǒng)ULT不耐受ACR不推薦將Pegloticase作為一線用藥難治性痛風(fēng)第56頁/共84頁痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療第57頁/共84頁第58頁/共84頁2011年ACR關(guān)于急性痛風(fēng)治療共識第59頁/共84頁多模式分級治療第60頁/共84頁重視預(yù)防發(fā)作治療降尿酸治療開始同時(shí)預(yù)防治療任何痛風(fēng)持續(xù)活動的臨床證據(jù)應(yīng)繼用藥預(yù)防痛風(fēng)石近期有急性發(fā)作或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸值未達(dá)標(biāo)無痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后3個(gè)月，有痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后6個(gè)月第61頁/共84頁秋水仙堿（0.5mg，每日1-2次）低劑量NSAIDs對秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無效者低劑量潑尼松（≤10mg/日）第62頁/共84頁多在治療初期發(fā)生過敏體質(zhì)者多黃種人：HLA-B5801合用利尿劑別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：超敏反應(yīng)第63頁/共84頁第64頁/共84頁別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全第65頁/共84頁別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全第66頁/共84頁腎功能不全：CrCl>30ml/min可以使用不需要調(diào)整劑量第67頁/共84頁痛風(fēng)的炎癥機(jī)制

嚴(yán)格的降尿酸達(dá)標(biāo)治療最難治的可治愈性疾病第68頁/共84頁治療周期長降血尿酸初期增加痛風(fēng)發(fā)作的可能（預(yù)防）教育不夠（患者？醫(yī)師？）患者依從性差第69頁/共84頁充分教育，規(guī)律隨訪，90%以上患者依從良好。第70頁/共84頁第71頁/共84頁