病毒性心肌炎案例

病毒性心肌炎案例第1頁(yè)/共25頁(yè)王某，女，12歲。自述心悸2月余，伴氣短，乏力，動(dòng)則汗出，咽痛，食欲不振，時(shí)輕時(shí)重。就診時(shí)查體：面色蒼白，咽紅扁桃體腫大2度，無(wú)膿性滲出，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈結(jié)代。聽(tīng)診心尖部可聞及第一心音低鈍，頻發(fā)早搏，心率110次/分?？紤]什么?。啃枰髂男z查？第2頁(yè)/共25頁(yè)病毒性心肌炎

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院

王俊宏第3頁(yè)/共25頁(yè)教學(xué)要求

1.理解病毒性心肌炎的中醫(yī)病因病機(jī)

2.掌握病毒性心肌炎的辨證論治

3.掌握病毒性心肌炎的診斷要點(diǎn)第4頁(yè)/共25頁(yè)概述病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或彌漫性心肌炎性病變?yōu)橹鞯募膊?。臨床以神疲乏力、面色蒼白、心悸、氣短、肢冷、多汗為特征。常繼發(fā)于感冒、麻疹、痄腮、泄瀉，一年四季均可發(fā)病，主要發(fā)生在春秋季。發(fā)病年齡3～10歲小兒多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)輕重不一。輕者自覺(jué)癥狀不明顯，重者心律失常、心臟擴(kuò)大，少數(shù)猝死。第5頁(yè)/共25頁(yè)歷史沿革無(wú)本病專門(mén)記載，但有類似描述。較早記載小兒心悸?！缎核幾C直訣.脈證治法》：“心主驚…虛則臥而悸動(dòng)不安”?！兜は姆ǎ@悸怔忡》“怔忡者血虛，怔忡無(wú)時(shí)，血少者多。“《證治準(zhǔn)繩．幼科》：“心藏神，肝藏魂，二經(jīng)皆主于血，血虧則神魂失寧。而生驚悸也。

說(shuō)明本病的發(fā)生與心肝虧虛及血虛有密切關(guān)系。本病屬中醫(yī)風(fēng)溫、心悸、怔忡、胸痹范疇。第6頁(yè)/共25頁(yè)病因病機(jī)病因：溫?zé)嵝岸厩忠u是發(fā)病之外因，小兒素體正氣虧損是發(fā)病的內(nèi)因。病機(jī)：

風(fēng)熱邪毒從鼻咽而入，先犯于肺衛(wèi)；

外感濕熱邪毒從口鼻入，蘊(yùn)郁于腸胃。

邪毒由表入里，留而不去，內(nèi)舍于心，導(dǎo)致心脈痹阻或熱毒之邪灼傷營(yíng)陰。

病情遷延累及它臟：損肺、傷脾、灼肝、汲腎。第7頁(yè)/共25頁(yè)臨床表現(xiàn)1.病毒感染的癥狀：發(fā)熱、周身不適、咽痛、肌痛、腹瀉及皮疹。某些病毒感染疾病如麻疹、痄腮有其特異征象。

2.心肌受累的表現(xiàn)：病毒感染的同時(shí)1～3周內(nèi)，面色蒼白、疲乏無(wú)力、心悸、胸悶或痛、頭暈、多汗。脈象出現(xiàn)遲、數(shù)、結(jié)、代、促。

輕癥患兒一般無(wú)明顯癥狀，心電圖可見(jiàn)過(guò)早搏動(dòng)或T波降低。第8頁(yè)/共25頁(yè)診斷要點(diǎn)臨床診斷依據(jù)：1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。

2.心臟擴(kuò)大。X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一。

3.心電圖改變：I、II、aVF、V5

導(dǎo)聯(lián)中2個(gè)或2個(gè)以上ST－T改變持續(xù)4天以上，及其他嚴(yán)重心律失常。竇性心動(dòng)過(guò)速

完全性房室傳導(dǎo)阻滯

期前收縮

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

4.CK-MB升高，心肌肌鈣蛋白（cTnI或cT-nT)

陽(yáng)性。第9頁(yè)/共25頁(yè)病原學(xué)診斷依據(jù)確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：1.分離到病毒。2.用病毒核酸探針查到病毒核酸。3.特異性病毒抗體陽(yáng)性參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。

1.自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。

2.病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性。

3.用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。第10頁(yè)/共25頁(yè)確診依據(jù)1.具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。

2.同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。3.凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。

第11頁(yè)/共25頁(yè)確診依據(jù)

4.應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心肌病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。第12頁(yè)/共25頁(yè)

臨床分期1.急性期：新發(fā)病，癥狀及陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。2.遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。3.慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。第13頁(yè)/共25頁(yè)辨證施治辨證要點(diǎn)1.共有癥狀：心悸、胸悶或痛、乏力、多汗。2.辨明虛實(shí)：病程短，胸悶胸痛、氣短多痰，或惡心嘔吐、腹痛腹瀉，舌紅、苔黃，屬實(shí)證；病程長(zhǎng)，心悸氣短，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏紅。舌光少苔，屬虛證。急性期以實(shí)證為主，恢復(fù)期、慢性期以虛證為主，后遺癥期常虛實(shí)夾雜。3.辨輕重：輕證：神志清楚，神態(tài)自如，面色紅潤(rùn)，脈實(shí)有力。重證：面色蒼白，氣急喘息，四肢厥冷，口唇青紫，煩躁不安，脈微欲絕或頻繁結(jié)代。第14頁(yè)/共25頁(yè)治療原則

初期以祛邪為原則，“邪去正安”，清熱解毒為大法；慢性期以扶正為主，祛邪為輔?；钛鲐灤┦冀K。第15頁(yè)/共25頁(yè)分證論治

病例1

患兒5歲，發(fā)熱一周，體溫在37.5度左右，鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰，家長(zhǎng)述乏力懶動(dòng)，患兒自述心悸氣短，前胸憋悶疼痛，查：舌質(zhì)紅，舌苔薄，脈數(shù)有時(shí)結(jié)代。第16頁(yè)/共25頁(yè)病例2患兒女，7歲，低熱，自覺(jué)全身肌肉酸痛，惡心嘔吐，時(shí)有腹痛，大便稀溏，每日3~4次，并有心悸胸悶，肢體乏力。查體：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)有時(shí)出現(xiàn)結(jié)代。第17頁(yè)/共25頁(yè)病例3患兒男，10歲，心慌兩月余，活動(dòng)后尤甚，少氣懶言，神疲倦怠，有時(shí)頭暈?zāi)垦＃瑹峥诳?，夜寐不安，易醒，有時(shí)盜汗。查體：舌光紅少苔，脈細(xì)數(shù)，有時(shí)脈結(jié)代。

第18頁(yè)/共25頁(yè)病例4患兒女，心慌不適一年余，神疲乏力，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，甚則肢體浮腫，活動(dòng)后呼吸急促，舌質(zhì)淡胖或淡紫，脈緩無(wú)力。第19頁(yè)/共25頁(yè)病例5患兒，女，15歲，心慌一年余，近日心慌加重并有胸悶憋氣，心前區(qū)痛如針刺，時(shí)有惡心，面色晦暗，唇甲青紫，舌體胖，舌質(zhì)紫暗，或舌邊尖見(jiàn)有瘀點(diǎn)，舌苔膩，脈結(jié)代。

第20頁(yè)/共25頁(yè)特殊辨治

劉弼臣教授從肺論治的理論基礎(chǔ)1.生理病理基礎(chǔ)：心肺相鄰，同居上焦胸中，心主血脈，肺主氣，二者的關(guān)系表現(xiàn)于氣和血相互依存，相互為用的關(guān)系。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，臟腑嬌嫩尤以肺最為突出。故在生理病理上形成了“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變，肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。肺常不足，心常有余，嬌肺易遭傷的特點(diǎn)”。第21頁(yè)/共25頁(yè)2.心與肺的主要病理關(guān)系（1）邪襲肺衛(wèi)，侵心擾脈外邪侵襲，或借皮毛而入，或從口鼻上受，肺必首當(dāng)其沖，使其宣發(fā)肅降失司，若邪滯不解，繼則侵犯心臟，影響血行，擾動(dòng)心神而發(fā)本病。第22頁(yè)/共25頁(yè)（2）衛(wèi)表不固，多汗耗傷心血，汗為心液，血汗同源。小兒肌膚薄嫩，腠理疏松，容易出汗，小兒又為“純陽(yáng)”之體，感邪后易從陽(yáng)化熱，耗傷陰液。多汗和傷陰，致使心血不足，心失所養(yǎng)發(fā)生本病。（3）肺氣受損，不能貫心脈推動(dòng)血液運(yùn)行肺衛(wèi)反復(fù)受邪侵襲，容易導(dǎo)致肺氣虛損，氣虛不能帥血，不能化生血液，則發(fā)生血瘀和血虛不能養(yǎng)心。第23頁(yè)/共25頁(yè)特殊辨治劉弼臣教授從肺論治：早期切斷病邪