病歷書寫規(guī)范ppt

病歷書寫規(guī)范ppt第1頁/共30頁住院病歷書寫規(guī)范第2頁/共30頁Whattime?入院記錄：24小時內(nèi)首次病程：8小時內(nèi)主治醫(yī)師首次查房：48小時內(nèi)手術記錄：術后24小時內(nèi)術后首次病程：即刻交接班記錄：接班后24小時內(nèi)主任、副主任醫(yī)師查房：72小時內(nèi)會診記錄：48小時內(nèi)死亡記錄：24小時內(nèi)出院記錄：24小時內(nèi)搶救記錄：6小時內(nèi)第3頁/共30頁基本要求客觀真實準確及時完整規(guī)范第4頁/共30頁入院記錄首次病程出院記錄病程記錄目錄第5頁/共30頁入院記錄1第6頁/共30頁入院記錄（24h）基本信息主訴現(xiàn)病史月經(jīng)史個人史既往史婚育史家族史體格檢查?？魄闆r輔助檢查初步診斷，最后診斷第7頁/共30頁姓名工作單位性別職業(yè)不可無職業(yè)（工人、農(nóng)民、居民..）年齡過敏史婚姻入院時間年-月-日-時-分籍貫省+市/縣病史采集時間

三個時間不可間隔過長名族病歷記錄時間住址病史陳訴者患者本人/家屬（可靠）第8頁/共30頁主訴癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù)時間。（≤20個字）已確診的慢性病復診病例，無癥狀體征時，主訴可寫作：確診××病×個月，為復診再次入院。第9頁/共30頁現(xiàn)病史（本次疾病的發(fā)生、演變、診療、一般情況。）若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，雖與本次疾病無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第10頁/共30頁家族史兄弟姐妹需注明人數(shù)第11頁/共30頁體格檢查

體溫：℃，脈搏：

次/分，呼吸：次/分，血壓：mmHg頭部血管一般情況眼部、耳部、鼻部腹部

皮膚粘膜

口腔脊柱淋巴結(jié)

：大小、邊界、質(zhì)地、移動度頸部、胸部四肢心臟

：

位于左側(cè)鎖骨中線內(nèi)2-3cm，肺臟神經(jīng)系統(tǒng)第12頁/共30頁專科檢查從上到下、左到右視觸扣聽突出?？铺厣?、精煉第13頁/共30頁首次病程2第14頁/共30頁時間*****首次病程記錄（8h）

患者，性別，年齡歲，誘因及外傷史，因“主訴”入院。病例特點：初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷（診斷分析）：

≥3個診療計劃：1.護理:2.飲食：普食3.化驗：4.檢查：5.治療方案：病情評估；診療過程中應注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。6.根據(jù)檢驗、檢查結(jié)果及病情變化及時調(diào)整治療方案。已將病情和診療方案與患者或家屬溝通，表示同意。

醫(yī)生簽名***第15頁/共30頁病程記錄3第16頁/共30頁目錄1病程記錄的書寫要求2三級醫(yī)生查房記錄3主治醫(yī)師查房記錄4住院醫(yī)生查房記錄5搶救記錄第17頁/共30頁病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫，每天至少1次一般病人每天或隔日一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃。病程記錄書寫要求第18頁/共30頁有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿。（談話情況）病程記錄書寫要求第19頁/共30頁三級查房記錄書寫要求一病情的分析意見三預后的判斷二重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由第20頁/共30頁主治醫(yī)師查房記錄書寫要求(48h)

病危者—入院后當天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時以內(nèi)首次查房記錄時間要求第21頁/共30頁主治醫(yī)師查房記錄書寫要求病危者：至少每天一次

病重者：每日一次或隔日一次一般病人：每周1?2次第22頁/共30頁主任醫(yī)師查房記錄書寫要求(72h)首次查房記錄時間要求72小時以內(nèi)（三級醫(yī)院）病危者——每天病重者——48小時以內(nèi)病情穩(wěn)定者——7天內(nèi)第23頁/共30頁搶救記錄書寫基本要求病情變化情況搶救時間及措施參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求搶救記錄時間具體到分鐘如因搶救危急患者，未能及時書寫，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明第24頁/共30頁與手術相關病歷的書寫要求手術前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄第一術者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術前小結(jié)術前討論（中等以上的手術）手術同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名第25頁/共30頁與手術相關病歷的書寫要求手術后手術記錄（24h）術后首次病程（即刻）術后連記三天病程術后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人的記錄第26頁/共30頁術后首次病程1、手術的時間2、術中的診斷3、麻醉方式4、手術方式5、手術簡要經(jīng)過