白血病培訓(xùn)的學(xué)習(xí)材料

白血病培訓(xùn)的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共50頁(yè)ToHelpSavingLives流行病學(xué)1）我國(guó)白血病患者約為3～4人/10萬(wàn)人，青壯年惡性腫瘤中排第三位，死亡率占第一位。2）約50%的白血病是由于染色體易位導(dǎo)致基因突變而發(fā)病。3）以急性白血病多見(70％)，各年齡均可發(fā)生，男性多于女性。4）占男性惡性腫瘤第6位，女性惡性腫瘤第8位5）成年人中最常見的是AML和CML，兒童中比較常見是ALL。第2頁(yè)/共50頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制病毒感染：人類I型T細(xì)胞白血病病毒物理因素：X射線、r射線化學(xué)因素：苯及含苯有機(jī)溶劑、化學(xué)藥物如氯霉素、保泰松等遺傳因素：家族性白血病（占7/1000）其他血液?。篗DS、MPD、lymphoma、MM、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等最終可能發(fā)展為白血病。2023/4/203第3頁(yè)/共50頁(yè)ToHelpSavingLives白血病的分類按照發(fā)生癌變細(xì)胞類型,可分為淋巴細(xì)胞性和非淋巴細(xì)胞(髓系)白血病;另外有少見的混合細(xì)胞性(mixedlineage)。根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程第4頁(yè)/共50頁(yè)急性白血病分類（FAB)2023/4/205第5頁(yè)/共50頁(yè)急性白血病----ALLALL：是原始或幼稚淋巴細(xì)胞在造血組織中異常增殖所致的惡性血液病。好發(fā)于兒童和青少年，往往起病較急。L1：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主，大小細(xì)胞較一致。L2：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑＞12μm）為主，大小細(xì)胞不一致。L3：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小細(xì)胞較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。2023/4/206第6頁(yè)/共50頁(yè)急性白血病----AML急性髓細(xì)胞白血病微分化型（M0)急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2)：M2a、M2b（AML1-ETO)急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3,APL）:M3a（粗顆粒型）/M3b（細(xì)顆粒型）（PML-RARa)急性粒-單核細(xì)胞白血?。∕4）:M4a、M4b、M4c、M4EO（CBFβ-MYH11）急性單核細(xì)胞白血?。∕5）：未分化型（M5a）、部分分化型（M5b）急性紅白血?。∕6）急性巨核細(xì)胞白血?。∕7）2023/4/207第7頁(yè)/共50頁(yè)慢性白血病---CML、CLL病程發(fā)展緩慢，骨髓及外周血中的白血病細(xì)胞主要是較晚期的幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞。自然病程多在1年以上。分類：慢性髓細(xì)胞白血病（CML）：造血細(xì)胞的異?？寺≡鲋承约膊。粤Ｏ翟錾鸀橹?。慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）：簡(jiǎn)稱慢淋，是形態(tài)上類似成熟、但免疫學(xué)不成熟或功能有缺陷的淋巴細(xì)胞惡性增生性疾病，大多數(shù)是B淋巴細(xì)胞，少數(shù)是T淋巴細(xì)胞。2023/4/208第8頁(yè)/共50頁(yè)慢性粒細(xì)胞白血?。–ML)概念：是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增殖性疾病（獲得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾?。┨攸c(diǎn)：為病程發(fā)展緩慢，外周血粒細(xì)胞顯著增多且不成熟，脾臟明顯腫大。自然病程可經(jīng)歷慢性期、加速期和急變期，多因急性變而死亡。本病各年齡組均可發(fā)病，以中年最多見臨床表現(xiàn)：慢性期---加速期---急變期2023/4/209第9頁(yè)/共50頁(yè)慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)概念：是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。慢淋絕大多數(shù)起源于B細(xì)胞，T細(xì)胞較少。發(fā)病情況：我國(guó)較少見，歐美國(guó)家較常見。90%以上病人在50歲以上發(fā)病，男性略多于女性。2023/4/2010第10頁(yè)/共50頁(yè)2008年WHOMICM分型M形態(tài)學(xué)I免疫學(xué)C細(xì)胞遺傳學(xué)Morphology，M區(qū)分細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征,圖片、染色后普通顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)的變化

Immunology，I

通過(guò)抗原抗體反應(yīng)區(qū)分細(xì)胞群的變化

Cytogenetics，C

通過(guò)染色體培養(yǎng)觀察其核型變化（1%）

通過(guò)FISH技術(shù)通過(guò)目的基因熒光信號(hào)的狀態(tài)在熒光顯微鏡觀察其特征（千分子一）能較全面反應(yīng)細(xì)胞遺傳學(xué)特征，但靈敏度、精確性較差

分子生物學(xué)與細(xì)胞遺傳學(xué)的特點(diǎn)和局限性M分子生物學(xué)Molecularbiology，M通過(guò)目的基因的擴(kuò)增倍增過(guò)程，觀察目的基因熒光值的變化。

靈敏性和精確性較高，

可定量檢測(cè)，但只能反

應(yīng)已知設(shè)計(jì)好的目的基因中較小區(qū)域里的變化。

第11頁(yè)/共50頁(yè)2023/4/2012血液病初診ALL融合基因篩選、定量相關(guān)基因表達(dá)預(yù)后基因突變檢測(cè)IG/TCR基因重排預(yù)后基因突變檢測(cè)AML融合基因篩選、定量相關(guān)基因表達(dá)AML預(yù)后基因突變檢測(cè)CLLIG/TCR基因重排IGHV基因突變CML融合基因篩選、定量白血病分子標(biāo)志物的檢測(cè)層次第12頁(yè)/共50頁(yè)白血病融合基因近年臨床研究表明，大部分白血病中存在著染色體異常，涉及50種以上的染色體畸變，累及數(shù)目更多的融合基因。2000年WHO關(guān)于白血病分型的標(biāo)準(zhǔn)中將染色體易位后融合基因檢測(cè)作為最重要的指標(biāo)之一。對(duì)這些分子標(biāo)記進(jìn)行檢測(cè)分析有利于治療方案的確定和分析預(yù)后。第13頁(yè)/共50頁(yè)第14頁(yè)/共50頁(yè)2023/4/2015成人ALL兒童ALL第15頁(yè)/共50頁(yè)ToHelpSavingLives白血病相關(guān)常見融合基因第16頁(yè)/共50頁(yè)常見白血病融合基因一覽2023/4/2017第17頁(yè)/共50頁(yè)BCR-ABL：Ph染色體ToHelpSavingLives第18頁(yè)/共50頁(yè)BCR-ABL：Ph染色體ToHelpSavingLives第19頁(yè)/共50頁(yè)ToHelpSavingLivesBCR-ABL——CML的分子指標(biāo)如果轉(zhuǎn)錄本開始上升，提示治療失敗或欠佳，對(duì)這類病人，需每個(gè)月檢測(cè)一次BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本(NCCN)guidelines推薦每三個(gè)月檢測(cè)一次BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本KinaseinhibitorsbindwiththeactivatedBCR-ABLproteintopreventtumorgrowth.第20頁(yè)/共50頁(yè)ToHelpSavingLivesAPL（M3）相關(guān)基因與治療95%STAT5b-RARα、P1P1L-RARα、PRK-RARα、NuMA-RARα、NPM-RARαPML-RARaPLZF-RARa1%3-4%正確檢測(cè)APL分子標(biāo)記十分重要基因與治療相關(guān)融合基因比例1全反式維甲酸（ATRA)砷劑初診時(shí)需分亞型。長(zhǎng)型預(yù)后好短型、變異性預(yù)后差PML-RARa不同少見類型RARa融合基因，ATRA敏感性不同，需做區(qū)分，探討其他類型RARa融合基因基因檢測(cè)頻率與CML基本相同樣本：骨髓第21頁(yè)/共50頁(yè)P(yáng)ML-RARa急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的特異性分子標(biāo)志，見于98%的APL病人ToHelpSavingLives第22頁(yè)/共50頁(yè)ToHelpSavingLivesAPL融合基因RARa7種類型第23頁(yè)/共50頁(yè)ToHelpSavingLivesAPL相關(guān)RARa融合基因與ATRA關(guān)系不同RARa類型對(duì)ATRA敏感性不一致敏感敏感敏感敏感敏感部分敏感不敏感第24頁(yè)/共50頁(yè)AML1-ETO2023/4/2025第25頁(yè)/共50頁(yè)AML1-ETO主要發(fā)生于M2的白血病中(40%)，M2b陽(yáng)性率達(dá)90%，可作為M2b診斷的重要分子標(biāo)志，少見于M4和M1，極少見于MDS；臨床應(yīng)用：AML的分子分型診斷和預(yù)后觀察，其陽(yáng)性時(shí)預(yù)后良好.ToHelpSavingLives第26頁(yè)/共50頁(yè)白血病相關(guān)分子標(biāo)志物產(chǎn)品白血病融合基因初篩白血病融合基因定量檢測(cè)基因重排檢測(cè)預(yù)后基因檢測(cè)移植后嵌合率檢測(cè)第27頁(yè)/共50頁(yè)ToHelpSavingLives融合基因篩選8種常見篩選13AML篩選9ALL篩選基因類型BCR-ABL(190/210/230);PML-RARA(S/L);AML1-ETO;CBFB-MYH11(A/D/E);TEL-AML1;MLL-AF4;SIL-TAL1;E2A-PBX1基因類型BCR-ABL(190/210/230);PML-RARA(S/L/V);AML1-ETO;CBFB-MYH11(A/D/E);MLL-AF9;DEK-CAN;PLZF-RARA;NPM1-HLF少見6種RARA;基因類型

TEL-AML1;MLL-AF4;E2A-HLF;E2A-PBX1;BCR-ABL(190/210);HOX11;HOX11L2;CALM-AF10;SIL-TAL142全套篩選基因類型

BCR-ABL(190/210/230);PML-RARA(S/L/V);AML1-ETO;CBFB-MYH11(A/D/E);MLL-AF9;DEK-CAN;PLZF-RARA;少6-RARA;NPM1-HLF;TLS-EGS;NPM-ALK;AML1-EVI1;SET-CAN;NUP98-HOXA9;TEL-PDGFRB;NPM-MLF1;TEL-AML1;MLL-AF4;E2A-HLF;E2A-PBX1;HOX11;HOX11L2;CALM-AF10;SIL-TAL1;TEL-ABL;BCR-JAK2;TEL-JAK2;MLL-AF17;MLL-AF6;MLL-AF1Q;MLL-AF1P;MLL-ENL;MLL-AF10;SET-CAN;快速尋找可靠的白血病融合基因分子指標(biāo)第28頁(yè)/共50頁(yè)融合基因篩選類型白血病未區(qū)分類型8種常見篩選42種篩選區(qū)分核型有異?；蚝茈y辨別的類白血病、或MDS時(shí)常用多種融合基因篩選骨髓移植時(shí)，常見方法找不到分子靶標(biāo)時(shí)進(jìn)行篩選

白血病常見大于1%的幾種融合類型篩選，包括4種髓系(BCR-ABL/AML1-ETO/PML-RARA/CBFB-MYH11)、4種淋系(TEL-AML1;MLL-AF4;SIL-TAL1;MLL-ENL)第29頁(yè)/共50頁(yè)融合基因篩選類型白血病大致分類明確：AML、ALL13AML篩選9ALL篩選BCR-ABL190;TEL-AML1;MLL-AF4;E2A-HLF;E2A-PBX1;HOX11,HOX11L2；CALM-AF10;SIL-TAL14種常見髓系、6種少見RARa、

MLL-AF9、DEK-CAN第30頁(yè)/共50頁(yè)融合基因篩選類型常見融合基因3種常見篩選4種兒童白血病融合基因初篩TEL-AML1;MLL-AF4;E2A-PBX1;BCR-ABL190三種融合，8種剪切體：BCR-ABL(190/210/230)、PML-RARa(L/S/V)、AML1-ETO(9A)第31頁(yè)/共50頁(yè)融合基因篩選的意義更符合2008年WHO白血病分型需要；有融合基因異常者，可作為白血病殘留（MRD)病灶檢測(cè)的分子指標(biāo)，對(duì)臨床治療監(jiān)測(cè)意義重大；對(duì)部份白血病分子亞型與治療關(guān)系的研究奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。第32頁(yè)/共50頁(yè)ToHelpSavingLives融合基因定量檢測(cè)白血病微小殘留病灶（Minimalresidualdisease，MRD）指患者經(jīng)誘導(dǎo)治療后，并根據(jù)當(dāng)時(shí)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到完全緩解（CR）時(shí)體內(nèi)殘留的白血病細(xì)胞，是導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)的主要原因。初診白細(xì)胞數(shù)約為1012血液學(xué)CR白細(xì)胞數(shù)約為106~109細(xì)胞遺傳學(xué)CR白細(xì)胞數(shù)約為105~106分子生物學(xué)CR白細(xì)胞數(shù)約為102~104MRD第33頁(yè)/共50頁(yè)MRD水平與預(yù)后的關(guān)系第34頁(yè)/共50頁(yè)MRD定量檢測(cè)的靶標(biāo)融合基因CML:BCR-ABLAPL:PML-RARAM2b:AML1-ETO,CBFβ-MYH11AML:MLL-AF9,DEK-CANB-ALL:BCR-ABL,E2A-PBX1,MLL-AF4T-ALL:TEL-AML1,SIL-TAL1基因過(guò)表達(dá)WT1,C-myc,Jak2第35頁(yè)/共50頁(yè)MRD檢測(cè)頻率初診誘導(dǎo)治療鞏固治療完全緩解預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)定量檢測(cè)相關(guān)分子指標(biāo)，確定MRD初始水平三個(gè)月后檢測(cè)MRD，觀察MRD水平變化MRD未下降1-3個(gè)log，考慮其他藥物或用藥方案每三個(gè)月檢測(cè)MRD，確定是否達(dá)到CCR達(dá)到CCR，MRD水平下降3-5個(gè)log或相關(guān)分子指標(biāo)轉(zhuǎn)陰每6個(gè)月檢查MRD，確定MRD水平是否上升若MRD水平大于10-4或相關(guān)分子指標(biāo)陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，預(yù)示復(fù)發(fā)第36頁(yè)/共50頁(yè)ToHelpSavingLives融合基因定量檢測(cè)的意義（1）補(bǔ)充MIC檢查的不足，明確診斷，制定個(gè)體化治療方案；（2）預(yù)后判斷，不同融合基因患者具有不同的預(yù)后情況；（3）療效評(píng)價(jià)，判斷用藥效果；（4）監(jiān)測(cè)MRD（5）預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)第37頁(yè)/共50頁(yè)基因重排檢測(cè)免疫球蛋白重鏈基因（IGH）及免疫球蛋白κ輕鏈基因（IGK）重排檢測(cè)T細(xì)胞受體β鏈基因（TCRB）及γ鏈基因（TCRG）重排檢測(cè)2023/4/2038第38頁(yè)/共50頁(yè)Ig重排檢測(cè)的范圍---98%B細(xì)胞腫瘤

TCR重排—100%T細(xì)胞腫瘤第39頁(yè)/共50頁(yè)基因重排檢測(cè)預(yù)期用途1）淋巴瘤的診斷及鑒別診斷2）B淋巴細(xì)胞惡性腫瘤的分期3）監(jiān)測(cè)腫瘤治療后微小殘留病灶（MRD），特別是有骨髓轉(zhuǎn)移或原發(fā)灶在骨髓中淋巴細(xì)胞腫瘤的治療效果4）辨別淋巴細(xì)胞腫瘤初發(fā)到復(fù)發(fā)過(guò)程中是否有新的原發(fā)灶第40頁(yè)/共50頁(yè)在AML中,基因突變與細(xì)胞遺傳學(xué)異常一樣普遍Blood,2010,115(3):453-74預(yù)后基因檢測(cè)第41頁(yè)/共50頁(yè)2023/4/2042NCCN2012年對(duì)AML的診療指南第42頁(yè)/共50頁(yè)預(yù)后基因檢測(cè)靶標(biāo)

AML：根據(jù)是否有染色體異位或融合基因異常來(lái)判定選用預(yù)后基因的某一種或幾種：NPM1、CEBPa、C-Kit、FIT3、DNMT3AALL：有選擇的檢測(cè)NOTCH1、IKROS第43頁(yè)/共50頁(yè)良好的預(yù)后指征NPM1：

46%~62%的正常核型AML中可見NPM1突變，約40%的NPM1突變者伴有FLT3-ITD突變1）NPM1突變?yōu)楠?dú)立的良好預(yù)后因素2）NMP1伴FLT3-ITD則預(yù)后差CEBPa：15%-20%的正常核型AML可見CEBPA突變。1）CEBPA突變是一項(xiàng)相對(duì)良好的預(yù)后指征。2）CEBPA常發(fā)生雙突變，表現(xiàn)出更加良好的預(yù)后指征3）CEBPA突變患者往往同時(shí)存在FLT3-ITD突變，若同時(shí)伴隨FLT3-ITD突變，預(yù)后仍然不佳2023/4/2044第44頁(yè)/共50頁(yè)預(yù)后差的指征FLT：AML中最普遍發(fā)生突變的靶基因；FLT3-ITD突變患者預(yù)后較差，且可獨(dú)立于核型之外C-kitD816：----1）t（8；21）染色體易位的病人中，c—Kit突變的患者有較高的復(fù)發(fā)率和較低的生存期（與c—Kit未突變患者比較）----2）inv（16）染色體易位患者中，c-KIT突變的病人易復(fù)發(fā)DNMT3a：在AML中，DNMT3A的突變率在20-30%；對(duì)于DNMT3A突變患者來(lái)說(shuō)，化療并不是最好的治療選擇2023/4/2045第45頁(yè)/共50頁(yè)白血病產(chǎn)品目錄1品名方法學(xué)規(guī)格白血病融合基因BCR-ABL210檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因BCR-ABL190檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因BCR-ABL230檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因BCR-ABL混合型檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因AML1-ETO檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因PMLRARaL檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因PMLRARaS檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因PMLRARaV檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因PMLRARa混合檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因CBFβ-MYH11A檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因CBFβ-MYH11D檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因CBFβ-MYH11E檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因CBFβ-MYH11混合型檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因E2A-PBX1檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因SIL-TAL1檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因WT-1檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因MLL-AF4檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit第46頁(yè)/共50頁(yè)白血病產(chǎn)品目錄2品名方法學(xué)規(guī)格白血病融合基因MLL-AF9檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因TEL-AML1檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kitJAK2V167F基因突變檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因MLL-ENL檢測(cè)試劑盒核酸擴(kuò)增熒光定量法20T/kit白血病融合基因DEK-CAN檢測(cè)試劑