百草枯中毒PPT的課件資料

百草枯中毒PPT的課件資料第1頁/共80頁病死率高達95%，已令全世界關注---醫(yī)學界精英投入了大量的人力和物力研究！！每月有數(shù)千篇研究論文發(fā)表！?。〉?目前為止，尚未見特效治療.......第2頁/共80頁

百草枯最初合成于十九世紀，當時用作化學指示劑（氧化還原指示劑），1962年，作為除草劑用于農業(yè)，由于它對周圍環(huán)境無害（與土壤接觸后迅速滅活，因而無大氣污染和殘留，正因為此，此農藥在全球廣泛使用），因而在全世界迅速推廣使用。

第3頁/共80頁1966年英國醫(yī)學家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件，隨后，世界各地相繼報道百草枯中毒病例。美國、加拿大、歐洲、日本、新加坡、香港等地區(qū)相繼報道了大量的病例，至今有約上萬例死亡報道。第4頁/共80頁國內臺灣于1985年首次報道20例，大陸中山醫(yī)科大學劉金來于1991年首次報道廣州的2例病例。僅日本而言，每年因百草枯中毒死亡病例在1000例以上，我國官方報道病例僅數(shù)百例。百草枯中毒總病死率為25%-75%，口服20%原液者則高達95%，已引起了全球性的關注。

第5頁/共80頁百草枯（PQ）又名克無蹤、對草快、克草王、克草靈等，化學名為1,1，－二甲基－4,4，－聯(lián)吡啶，屬有機雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑，分子式CH3(C5H4N)2CH3·2Cl，為聯(lián)吡啶類化合物。第6頁/共80頁不易揮發(fā)，易溶于水、稍溶于丙酮和低級醇。在堿性介質中不穩(wěn)定。它是一種速效觸殺型滅生性除草劑，系目前世界上第二大噸位除草劑品種。

第7頁/共80頁應用

除草劑，廣泛用于園林除草，作物及蔬菜行間除草，免耕地除草、草原更新、非耕地化學除草，還可用于棉花、向日葵、大豆、扁豆等作物催枯。

第8頁/共80頁1、毒理

（1）進入人體途徑：皮膚、呼吸道、消化道。經(jīng)口LD50大鼠為139～162mg/kg，人的百草枯口服致死量約為30～40mg/kg。第9頁/共80頁（2）主要毒性：①對肺組織毒害最大。②PQ可穿過血腦屏障損害腦組織。③PQ還可引起心肌纖維壞死和肝細胞壞死。④從分子水平看PQ可在各種細胞和組織引起DNA的氧化性損害，以堿基改變及鏈斷裂為常見表現(xiàn)。第10頁/共80頁（3）中毒機理目前尚未完全明確

百草枯通過一個需能的傳遞系統(tǒng)，富積于肺泡的I型細胞和2型細胞（由于百草枯的結構和多胺相似而被肺泡攝取）

高濃度的百草枯富積于肺和腎的細胞，影響其氧化還原反應的進程，產生對組織有害作用的氧，可破壞細胞的防御機制，導致肺損傷（急性或亞急性）和腎小管壞死。第11頁/共80頁

由線粒體外膜上包含NADPH-細胞色素C還原酶的一種未知酶介導。而過去認為氧自由基是由于微粒體在NADPH-細胞色素C還原酶催化下所產生的觀點被認為在百草枯中毒解毒方面起作用。組織缺血時次黃嘌呤水平增加，同時黃嘌呤脫氫酶轉化為黃嘌呤氧化過程中產生氧自由基。中性粒細胞增加，中性粒細胞直接損傷內皮細胞和上皮細胞或通過淋巴因子如淋巴三烯起作用，淋巴三烯能引起血管收縮進一步加重缺血。活化的中性粒細胞由于NADPH氧化酶的作用產生氧自由基。關于氧自由基形成的途徑說法不一，目前的研究認為以下三條途徑最為重要：第12頁/共80頁氧自由基經(jīng)多種途徑損傷組織

它們能通過磷脂膜的不飽和脂肪酸提取氫原子引起脂質過氧化。后者是一種脂肪酸分子重新安排后的被結合的二烯形式，然后二烯與氧反應形成超氧自由基，超氧自由基能從其它脂質膜中去掉氫原子，形成一系列反應，脂質過氧化增加原漿膜和亞細胞膜的滲透性，削弱了酶反應過程和離子泵，損傷了DNA。另外，膜蛋白被直接氧化，影響了關鍵蛋白如Na-K-ATP酶和Ca-ATP酶的活性。

第13頁/共80頁（4）病理改變：主要病變?yōu)榉纬鲅?、肺水腫，嗜酸性泡透明膜形成和肺泡間隔纖維增生，嚴重地影響肺換氣功能。并見有心、肝、腎病變。第14頁/共80頁百草枯中毒動物實驗模型顯示肺水腫、出血及大量纖維組織形成第15頁/共80頁Consolidationandhaemorrhageinlung第16頁/共80頁Consolidationandhaemorrhageinlung第17頁/共80頁Focalhaemorrhagiclesions第18頁/共80頁Overinflationandemphysema

第19頁/共80頁Paraquat第20頁/共80頁Paraquatpoisoning第21頁/共80頁Paraquatpoisoning第22頁/共80頁Paraquatpoisoning第23頁/共80頁Paraquatpoisoning第24頁/共80頁Paraquatpoisoning第25頁/共80頁Pulmonarycongestionoedema第26頁/共80頁（4）接觸毒物的量一般與病情平行。第27頁/共80頁攝入大于30mg/kg或50ml的PQ濃縮液，病人可于幾小時內發(fā)病。幾小時到幾天內死于器官功能衰竭。攝入量少但仍在4mg/kg以上者，24小時后可發(fā)生蛋白尿、少尿、腎小管功能障礙、腎小球濾過率降低、腎衰。第28頁/共80頁2、臨床表現(xiàn)

（1）局部表現(xiàn)：

①皮膚接觸可引起局部炎癥、口斑、起皰、潰瘍、壞死等表現(xiàn)。②眼部接觸后可出現(xiàn)刺激癥狀，結膜、角膜灼傷。③口服后有口腔及咽部燒灼感，隨之口腔、舌咽部、食管潰爛，可產生白喉樣的偽膜，嚴重者可發(fā)生食道穿孔。第29頁/共80頁（2）全身表現(xiàn)：所有的PQ中毒病人主要病癥發(fā)生在肺，攝入后24～48h內產生急性呼吸困難、低氧血癥、ARDS，伴代謝性酸中毒。PQ還可導致心肌炎、心包出血、黃疸、肝腫大、腎上腺壞死。

第30頁/共80頁

病程多表現(xiàn)為急性呼吸功能不全---急性肺損傷---ARDS，若病人獲救，肺纖維化多發(fā)生在PQ中毒后數(shù)周。但病人一般多在中毒后1—2周內死亡。第31頁/共80頁百草枯引起全身中毒的表現(xiàn)分為三個階段：第一階段，口咽、食道、胃、小腸等的粘膜層出現(xiàn)腫脹、水腫、潰瘍。第二階段，中央?yún)^(qū)肝細胞受損傷，近端腎小管受損，心肌、骨骼出現(xiàn)局部壞死，有的還出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和胰腺受損。第32頁/共80頁第三階段，一般在吞服后2～14天明顯表現(xiàn)癥狀，百草枯主要集中在肺組織內，破壞肺的實質細胞，使肺出血、水腫，以及使白細胞浸入肺泡，肺細胞纖維化細胞增殖，氣體交換嚴重受損，致使血液和組織缺氧而導致死亡。

第33頁/共80頁3、實驗室檢查

尿定性檢查、血清藥物濃度測定、氣相色譜法和高壓液相色譜等方法檢出PQ。第34頁/共80頁4、治療

本病目前無特效的解毒劑，一般以積極地減少毒物吸收及加速排泄為其主要治療目的，且處理宜快。第35頁/共80頁（1）減少毒物的吸收

①皮膚污染立即用肥皂水及清水徹底沖洗，眼部污染立即用清水沖洗15分鐘以上。第36頁/共80頁②口服中毒：以堿性液體洗胃，本品腐蝕食管，洗胃時應小心。洗胃后全腸灌洗并口服吸附劑漂白土

（Fuller’sealth）及膨潤土(bentonite)，活性炭和瀉劑，用法為：20%漂白土懸液300ml，活性炭60g/20%甘露醇100-150ml，硫酸鎂15g，每2-3小時一次交替使用，持續(xù)一周。

第37頁/共80頁（2）給氧：

氧氣可加速氧自由基形成，增加PQ毒性，促進死亡，但PQ中毒病人嚴重低氧會直接危及生命，故一般要求PaO2<60mmHg時，再給予氧療，可采用低濃度氧機械通氣來支持呼吸。

第38頁/共80頁但也有人主張在動脈氧化分壓<40mmHg時才給予>21%濃度氧氣治療。第39頁/共80頁（3）加速毒物的排除

①洗胃后可給予30%漂白土懸液或活性炭與硫酸鎂25g灌入導瀉②利尿：在PQ攝入后最初24小時，尿中PQ排出最多，故早期加強利尿是有益的。第40頁/共80頁③血液灌流對清除PQ有效，以12小時內血液灌流效果最佳，血漿置換術(PE)治療也有療效，透析效果較差。血液灌流對毒物的清除率是血液透析的5-7倍。第41頁/共80頁臨床報道血液灌流治療百草枯中毒20例與對照組比較結果如下：病例數(shù)治愈率（%）死亡率（%）血液灌流組（HP）206040對照組201090第42頁/共80頁有人認為服用PQ后24小時內開始灌流10小時或更長時間效果更好。但也有人發(fā)現(xiàn)，只有在患者體內的PQ濃度處于臨界水平灌流才有效，血PQ濃度超過3mg/L，無論何時灌流，或灌流多少次，均不能改變患者預后。第43頁/共80頁病例廣東汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內科試用血漿置換術(PE)治療百草枯中毒病例19例與對照組比較療效滿意。其機理：1)通過連續(xù)灌流式實施PE，血液中藥物毒性成分可隨置換術的進行而逐步減少，達到解除或減少對患者的毒性作用。而且隨著置換量的增加而達到較徹底去除血漿中的毒性成分，出現(xiàn)滿意療效。2)補充作用：在去除含有毒性成分血漿的同時，給予補充正常血液成分，輔以藥物支持治療，以改善及恢復患者的免疫功能，從而解除藥物對各臟器的損害。

第44頁/共80頁PE組與對照組療效比較病例數(shù)

存活例數(shù)

死亡例數(shù)

死亡率(%)PE組

1912736.8對照組

1841477.8合計

37162156.8第45頁/共80頁（4）藥物治療1）抗自由基藥物

維生素E、C、超大型氧化物歧化酶、硒、煙酸破壞氧自由基；有實驗報告谷胱甘肽、茶多酚能提高機體抗氧化能力，對百草枯中毒有改善作用。第46頁/共80頁2）免疫抑制藥物

氫化考的松、地塞米松及免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶減輕肺纖維化作用。第47頁/共80頁

口服PQ24小時內，用氫化考的松1-1.5g/天，以后每天減少150-200mg,7天后，采用每天400-500mg，連用7-14天，可降低死亡率。第48頁/共80頁3）PQ的拮抗藥物維生素B2與PQ的化學結構式同屬季胺類型，可以對抗PQ的吡啶結構，拮抗肺組織對PQ的吸收。心得安可與結合在肺組織的PQ競爭，使PQ釋放出來，減輕肺損害。

第49頁/共80頁4）PQ抗體

PQ抗體用于治療PQ中毒尚處于探索階段，目前多用于測定血液及組織液中的PQ濃度。第50頁/共80頁（5）PQ中毒的放射治療

國外有報道用放射治療PQ中毒引起的肺纖維化，它可能對溶解肺纖維蛋白有一定作用，但療效不確切。第51頁/共80頁（6）有條件可考慮肺移植。第52頁/共80頁（7）PQ中毒與乙醇

新近有認為胃腸道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率。乙醇可能可改變PQ活性基團在肺和其他臟器的產生而改變其毒性作用，此外，乙醇還可誘導合成金屬硫蛋白，加強清除自由基。第53頁/共80頁（8）PQ中毒與細胞因子

肺纖維化的形成與眾多細胞因子有關，故一些能減少或抑制細胞因子產生的藥物（如N—乙酰半胱氨酸）可能對治療PQ中毒有一定幫助。第54頁/共80頁5、預后PQ<20mg/kg，癥狀表現(xiàn)不典型或僅表現(xiàn)胃腸道癥狀，一般多能恢復。PQ20-40mg/kg，多出現(xiàn)腎衰及肺纖維化，大多于2-3周死亡。PQ>40mg/kg，出現(xiàn)急性爆發(fā)性中毒，很快發(fā)生多器官功能衰竭，數(shù)小時內死亡，一般不超過數(shù)日。第55頁/共80頁我國學者應用復方丹參液(30-40mg/d)、東莨菪堿(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循環(huán)，清除氧自由基，維護器官功能，降低病死率，取得了較好療效。也有使用去鐵胺(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。第56頁/共80頁我科的治療方案血液灌流（每天一次，一周）甲強龍500-1000mg，靜脈點滴，qd，三天環(huán)磷酰胺0.6-0.8g+G.S.500ml,靜脈點滴，兩天血必凈100ml,靜脈點滴，q8hVC,保肝及對癥支持治療必存，心得安第57頁/共80頁5、預防

主要是防止誤服。

第58頁/共80頁病例一王某某，女，25歲，口服除草劑（精禾草克+克無蹤）約80ml后出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐、心悸。當?shù)蒯t(yī)院給予洗胃、吸氧、地米及對癥治療，2天后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難，肝腎功能異常，第7天下午轉我院，當時呼吸40次/分，口唇紫紺，兩下肺可聞及少許濕性羅音，血氣分析：PH7.319，PCO22.7KPa，PO23.2KPa，SaO240.9%。當晚即給予機械通氣，氧分壓一度升高到7.3KPa,但以后又逐漸下降，吸純氧時，外周血氧飽和度為60%-70%，第16天家屬放棄治療，病人死亡。

CT：兩上葉及右下葉見片狀模糊影，余肺呈現(xiàn)磨玻璃樣改變，大氣道通暢。第59頁/共80頁第60頁/共80頁第61頁/共80頁第62頁/共80頁患者郭志鵬，男，16歲，因“自服百草枯20~25ml左右14天伴呼吸困難半天”入院?；颊?月5日中午飯后因父母責怪服百草枯20~25ml，服后自行催吐，嘔吐兩次，為胃內容物，當天送至當?shù)匦l(wèi)生院予催吐、洗胃、補液等處理。一周前患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，體溫最高達40.3℃，四天前轉至溧水縣人民醫(yī)院給予抗感染、止咳等治療，今天中午出現(xiàn)呼吸困難、氣促，咳嗽伴乏力，吞咽時感咽痛，遂至我院急診，急診予抗感染、保護胃黏膜等對癥治療，為進一步診治收入EICU。病例二第63頁/共80頁入院查體：T38.6℃P124次/分R26次/分Bp96/55mmHg，神情，精神可，應答切題，雙側瞳孔等大等圓（直徑約5mm），對光反射存在，口唇稍紺，伸舌居中，舌苔表面可見較多膜狀附著物，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕羅音，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，未及壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力活動可，生理反射存在，病理反射未引出。輔檢：（2007-7-17外院）胸片：兩肺紋理增多，增粗，可見彌散分布的小片狀絮狀高密度影第64頁/共80頁07月21日查血氣分析示：pH7.471，PaO266mmHg,PaCO225.9mmHg,,BE-5mmol/LSO294%07月23日查血氣分析示：pH7.467，PaO258mmHg,PaCO229.5mmHg,,BE-2mmol/LSO292%第65頁/共80頁07月20日多排CT胸部：兩側下頸部及縱隔內積氣。兩肺中外帶病變，考慮肺水腫伴感染可能。右側氣胸。07月27日多排CT胸部：兩肺中外帶病變，考慮間質性肺水腫伴感染可能，較前進展。頸部及縱隔內積氣，較前片（07-07-20）比較明顯吸收。右側氣胸已吸收。08月13日多排CT胸部：兩肺尖實變，呈磨玻璃樣改變。兩中下肺野外帶見大片實變影及網(wǎng)格樣密度增高影。與7月27日片比較有吸收。氣管及兩側段葉支氣管基本通暢，縱隔內淋巴結增大，兩側胸膜增厚。第66頁/共80頁第67頁/共80頁第68頁/共80頁第69頁/共80頁第70頁/共80頁患者石歡，年輕男性，16歲。因“自服”百草枯“30ml六天余?！比朐骸；颊?月30日與家人爭吵后自服百草枯（具體濃度不清）約30ml，當時是在飽餐后服用，飯后有惡心嘔吐，為胃內容物，并至當?shù)匦l(wèi)生所洗胃，自訴洗出液至無色，隨后回家，自訴吞咽不適，但大小便尚正常，偶有胸悶。病例三第71頁/共80頁8月3日至當?shù)蒯t(yī)院查肝腎功能示：ALT947u/L，AST536u/L，GGT671u/L，TBIL80.8umol/L，DBIL43.7umol/L，Cr633.50umol/L,BUN30.60mmol/L.隨即轉診至我院急診，查Cr764.3umol/L,BUN44.21mmol/L,ALT945u/L,AST429u/L,立即予血液灌流+透析治療，并予保肝、退黃等治療。查血氣分析示：pH7.405，PaO294mmHg,PaCO230.4mmHg,,BE-6mmol/L.為進一步治療收住入院。第72頁/共80頁患者自發(fā)病來無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，口腔內有破潰，無胸痛咯血，偶有胸悶，尿量尚可，大便未見異常，進食量少。既往體健，否認肝炎、結核、傷寒史。入院查體：神清，T36.6℃，HR70bpm,RR20bpm,SpO298%-100%,鞏膜黃染，全身皮膚黃染不明顯，頸部淋巴結未及腫大，頭顱無畸形，雙側瞳孔直徑2.5mm，對光反射存在，球結膜無水腫，口唇無紺，頸軟，氣管居中，雙側胸廓對稱，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及明顯的濕羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，肝臟肋下未及，肝區(qū)叩痛（-），腸鳴音3次/分，不亢進，四肢肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫。第73頁/共80頁輔查：凝血功能：T