監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥

1監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥第1頁/共40頁2監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥－－架起檢驗(yàn)科與臨床交流的橋梁第2頁/共40頁3

做好每株菌的鑒定

熟練掌握各種鑒定方法：形態(tài)學(xué)手工法數(shù)碼鑒定：乳膠快速：血清學(xué)：QC傷寒，腸炎藥敏表型分析法第3頁/共40頁4陰溝腸桿菌！cipfepfoxamccazimp第4頁/共40頁5大腸桿菌？impCTXampcaztimamc第5頁/共40頁6奇異變形桿菌？impiCTXamptimamcimpamccroatmcaztimctxkz第6頁/共40頁7鮑曼不動(dòng)桿菌？impiCTXampcaztimamctmpsmzcipgncazimp第7頁/共40頁8

做好每株菌的藥敏報(bào)告

熟練掌握NCCLS：評(píng)論，角注不同菌屬的抗生素選擇質(zhì)控保存菌種第8頁/共40頁9

某公司耐藥監(jiān)測(cè)計(jì)劃書

腸球菌屬：青霉素萬古霉素阿米卡星利奈唑烷頭孢噻肟氨芐西啉－舒巴坦阿莫西啉－克拉維酸頭孢他啶頭孢呋辛頭孢曲松第9頁/共40頁10

藥敏報(bào)告原始資料齊全病例號(hào)化驗(yàn)號(hào)?？撇》看?hào)標(biāo)本酶ESBL菌名第10頁/共40頁11Name姓名Accession化驗(yàn)號(hào)Special科室Ward病房CollectionDate年月日Source標(biāo)本Organism菌名B-lactamaseESBL抗生素Breakpoint結(jié)果Penicillin青霉素≤28≥29

Oxacillin苯唑西林≤10≥13

凝固酶陰性葡萄≤17≥18抗生素Breakpoint結(jié)果cefuroxime頭孢呋辛≤14≥18

Ceftazidime頭孢他啶≤14≥18

北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室藥敏報(bào)告單病案號(hào)第11頁/共40頁12

協(xié)和醫(yī)院藥敏質(zhì)控記錄ATCC25922大腸桿菌抗生素 允許范圍 12/8 19/8氨芐西啉 16-22 17 18氨芐西啉－舒巴坦 19-24 22 22頭孢呋辛 20-26 25 24頭孢他啶 25-32 30 29頭孢曲松 29-35 30 30阿米卡星 19-26 25 26第12頁/共40頁13

掌握統(tǒng)計(jì)分析軟件WHONET-3,4,5自動(dòng)化儀自身的分析軟件如BD的Epicenter參加舉辦的各種WORKSHOP用WHONET5分析實(shí)例第13頁/共40頁14統(tǒng)計(jì)分析藥敏數(shù)據(jù)舉例用WHONET5分析實(shí)例一分析96年MRSA爆發(fā)流行情況ResistanceprofilesGrampositivesau第14頁/共40頁15ICU中一次MRSA的爆發(fā)流行的脈沖電泳分析patient MRSA Date source ward PFGEtype1 6997 96/08/31 sputum ICU K12 6944 96/09/06 sputum ICU K12 7413 96/09/26 sputum RT K13 7208 96/09/16 sputum ICU K13 7703 96/10/04 sputum CCU K17399 96/09/23 sputum ICU K1B2407 96/09/30 blood ICU K16 7705 96/10/06 sput. ICU K17 7791 96/10/08 sput. ICU K17833 96/10/11 sput. ICU K17640 96/09/30 sputum ICU K1Doctor1 96/11/1nose ICU K1Doctor2 96/11/1 nose ICU K1第15頁/共40頁16統(tǒng)計(jì)分析藥敏數(shù)據(jù)舉例用WHONET5分析實(shí)例二分析94-97MRSA對(duì)萬古霉素的敏感性

RIS％表

Isolatelisting

第16頁/共40頁17統(tǒng)計(jì)分析藥敏數(shù)據(jù)舉例科研立項(xiàng)：紙片擴(kuò)散法萬古霉素不敏感的菌株耐藥機(jī)制?文獻(xiàn)檢索：VISA！VRSA！MIC定量：結(jié)果均為萬古敏感株

第17頁/共40頁18Thezone-changesofvancomycintoMRSA&MSSAin1994-1997MSSAMRSA第18頁/共40頁19

CDC報(bào)告：美國發(fā)現(xiàn)了第一例VRSA感染者！

2001年4月：40歲糖尿病，腎衰，足潰瘍：萬古等治療2002年4月：壞疽腳趾切除術(shù)，透析儀污染引起MRSA菌血癥：萬古，利福平2002年6月：插管穿刺點(diǎn)和管尖培養(yǎng)MRSA：苯唑西林MIC>16μg/mL，萬古霉素>128ug/mlmecA＋vanA－－－－VRSA?。。〕骞苈宰悴繚儯篤RSA，VRE，KOX

敏感的抗生素：氯霉素，利奈唑烷,米諾環(huán)素，鏈陽霉素， 四環(huán)素，TMP/SMZ第19頁/共40頁20統(tǒng)計(jì)分析藥敏數(shù)據(jù)舉例用WHONET5分析實(shí)例三：分析99年ESBL（＋）的肺炎克雷伯菌和大腸桿菌耐藥情況

RIS％表

Histogramsscatterplot

第20頁/共40頁21統(tǒng)計(jì)分析藥敏數(shù)據(jù)舉例科研立項(xiàng)：為什么ESBL（＋）的肺炎克雷伯菌和大腸桿菌對(duì)頭孢噻肟和頭孢曲松耐藥？而頭孢他啶和頭孢吡肟體外敏感？文獻(xiàn)檢索

第21頁/共40頁22

ESBL基因型已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了150多種TEM 65SHV 38OXA 15CTX-M 23其他型 10第22頁/共40頁23第23頁/共40頁24第24頁/共40頁25抗生素 MIC（μg/ml） 敏感性

MIC90 平均MIC R% I% S%頭孢他啶 256 4.9 14 0 86頭孢噻肟 128 34.8 39 36 25頭孢曲松 256 62.2 68 7 25頭孢吡肟 4 1.1 0 7 93頭孢哌酮/舒巴坦 32 7.8 7 7 86哌拉西林/他唑巴坦 4 2.2 0 4 96瓊脂稀釋法：

28株ESBL（＋）肺炎克雷伯菌的敏感性第25頁/共40頁2628株ESBL陽性Kpn中兩種抗生素的MIC比較25612864321684210.50.3 1 1 1 4 2 2 3 3 3 2 1 1

2

1 1 .3 .5 1 2 4 8 16 32 64 128256頭孢噻肟μg/ml頭孢他啶μg/ml第26頁/共40頁27

頭孢他啶 頭孢噻肟 等電點(diǎn)pI值 棒酸抑制結(jié)合子CK6 4 64 8.8

+結(jié)合子CK7 2 64 5.4、7.6、8.8

+結(jié)合子CK8 1 16 8.8

+結(jié)合子CK10 1 32 7.6、8.8

+結(jié)合子CK12 2 64 7.8、8.8

+結(jié)合子CK15 2 32 7.6、8.8

+結(jié)合子CK16 0.5 16 7.6、8.8

+結(jié)合子CK18 1 64 7.8、8.8

+結(jié)合子CK21 2 64 5.4、7.6、8.8

+結(jié)合子CK23 2 64 5.4、7.6、8.8

+接合子的MIC值和等電點(diǎn)的結(jié)果(1)第27頁/共40頁28

氨基酸的位點(diǎn)

39 80 117 122 143 278 289CTX-M-1 E V D L S D NCTX-M-3 E A N L A D D

CTX-M-11 G A N P A H ND*縮寫：A=丙氨酸、D=天冬氨酸、E=谷氨酸、G=甘氨酸、H=組氨酸、L=亮氨酸、

N=天冬酰胺、P=脯氨酸、S=絲氨酸V=纈氨酸CTX-M-11朱戌冬，徐英春，陳民鈞等，中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2001,24:207-210

徐英春，朱戌冬，陳民鈞。超廣譜酶檢測(cè)及臨床意義的調(diào)查。獲協(xié)和醫(yī)院2000年科研成果二等獎(jiǎng)。第28頁/共40頁29

北京：CTX-M-3，11，SHV－2上海：CTX-M-3廣州：CTX-M-3，11浙江：CTX-M-3，9，13，14，15，22

中國ESBL的主要基因型第29頁/共40頁30ESBL陽性菌株的治療建議Whonet分析ESBL(+)的kpn＋eco尋找體外敏感的抗生素：與歐美相同之處碳青霉烯類酶抑制劑復(fù)合制劑頭霉素類氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星頭孢吡肟敏感與歐美不同之處頭孢他啶敏感

第30頁/共40頁31

全國32家醫(yī)院ICU分離的9890株陰性桿菌排序菌名 94 95 96 98 99 00 01 合計(jì)綠膿桿菌

142 258 329 305 282 362 363 2041大腸桿菌

101 158 300 319 260 356 302 1796克雷伯菌屬

81 203 177 291 257 312 258 1579不動(dòng)桿菌屬

92 147 164 204 205 224 268 1304腸桿菌屬 60 136 119 234 236 206 194 1185嗜麥芽窄食單 15 1 97 50 33 95 106 397

第31頁/共40頁32統(tǒng)計(jì)分析藥敏數(shù)據(jù)舉例用WHONET5分析實(shí)例四分析98-2001年的綠膿桿菌的耐藥變遷只分析第1次分離的菌株

RIS％表：他啶，培南

Caz+amkImp+amk

第32頁/共40頁33綠膿桿菌

藥物滲透屏障耐藥

天然對(duì)抗生素的通透性降低，比大腸桿菌的抑菌濃度高數(shù)十或數(shù)百倍：

大腸桿菌 綠膿桿菌慶大 <1 4-8

吡肟 0.12 1–8

環(huán)丙 0.01 0.25-2外膜蛋白高頻突變，抗生素屏障多藥泵出系統(tǒng)，至少有17種多藥泵

MexAB-OprM，MexXY-OprM MexCD-OprM，MexEF-OprN第33頁/共40頁34綠膿桿菌外膜泵的表達(dá)和抗生素的耐藥性菌株泵 MIC(ug/ml)

PAM MexABMexBCMexEF

LevoFepCpoCarbAztr1275---------0.03

0.1250.250.50.251020(wt)+ --- --- 0.1250.516421032+++------1

44256161438 ++++++--- 2.0 416256162281+++---- +++ 4-844256162303 +++ ++++++4-8481288

ModifiedfromLeeet.alJ.Bacteriol2000第34頁/共40頁35綠膿桿菌耐B-內(nèi)酰胺的機(jī)制產(chǎn)生多種B-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)廣譜酶產(chǎn)ESBLs：OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5

頭孢菌素酶：ACE1-4,AmpC

碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等

第35頁/共40頁36銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)治療建議

敗血癥