癌痛的評(píng)估方法及滴定李麗琴

癌痛的評(píng)估方法及滴定李麗琴第1頁/共25頁癌痛的評(píng)估方法及滴定/劑量換算第2頁/共25頁癌癥治療的主要缺點(diǎn)之一就是對(duì)疼痛的治療不足；治療癌痛的一個(gè)基本缺陷就是對(duì)癌痛評(píng)估不足；《癌癥疼痛治療原理與實(shí)踐》WinstonC.V.Parris癌痛的評(píng)估不足是重要問題大量臨床研究表明，癌痛評(píng)價(jià)不足是導(dǎo)致癌痛不能有效緩解的障礙之一。臨床醫(yī)護(hù)人員、病人和家屬缺乏有關(guān)癌痛評(píng)估的知識(shí)，是癌痛評(píng)估不足的主要原因。《臨床癌癥疼痛治療學(xué)》第3頁/共25頁疼痛評(píng)估的目的恰當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估是治療癌痛的重要步驟，其主要目的是做出正確的診斷，通過疼痛的評(píng)估可以確定疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、分類、部位和范圍等特點(diǎn)，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)?！杜R床癌癥疼痛治療學(xué)》王昆謝光茹第4頁/共25頁疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴

對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史

要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素

在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度第5頁/共25頁疼痛強(qiáng)度的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）簡(jiǎn)易疼痛分級(jí)法（VRS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉譜法第6頁/共25頁數(shù)字評(píng)分量表（NRS）-最常用NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.2011

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最劇烈疼痛第7頁/共25頁簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法（VRS）0級(jí)：無痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位第8頁/共25頁Wong-Baker面部表情評(píng)分法

由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者第9頁/共25頁時(shí)間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！滴定的概念第10頁/共25頁短效阿片類藥物滴定疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用

阿片類藥物口服(60分鐘達(dá)峰)疼痛評(píng)分未變或增加由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射(15min達(dá)峰)或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評(píng)分降至4~6使用

阿片類藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用計(jì)算前24小時(shí)所需總量計(jì)算爆發(fā)痛劑量，即前24小時(shí)總量的

10%~20%，給藥時(shí)將該量

增加50%~100%計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物給藥

15分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分降至0~3劑量加倍給藥60分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物計(jì)算24小時(shí)總量的10%~20%

作為爆發(fā)痛劑量疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3劑量加倍給藥15分鐘后再評(píng)估如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)估以確

定有效劑量第11頁/共25頁中國特色奧施康定的滴定方法第12頁/共25頁約38%的藥物快速釋放，吸收半衰期為37分鐘，1小時(shí)快速起效約62%的藥物緩慢釋放，吸收半衰期為6.2小時(shí)，12小時(shí)持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮AcroContin?技術(shù)奧施康定?片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56奧施康定片雙相釋放，適宜作為滴定背景用藥第13頁/共25頁以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物

(嗎啡或羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性患者對(duì)過度服藥的認(rèn)知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關(guān)簡(jiǎn)化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998第14頁/共25頁EAPC阿片類藥物治療癌痛指南

阿片類藥物滴定原則

嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定；用這兩種劑型滴定時(shí)，均應(yīng)按需補(bǔ)充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。2012年2月1日，歐洲姑息治療學(xué)會(huì)（EAPC）更新了《阿片類藥物治療癌痛指南》，并發(fā)表于《柳葉刀·腫瘤學(xué)》雜志（LancetOncol2012,13:e58）。該指南通過聯(lián)合最新證據(jù)和專家組的評(píng)估意見，總結(jié)出16個(gè)方面的推薦意見。EAPC--LancetOncol2012,13:e58第15頁/共25頁奧施康定劑量滴定的方法（第一步）口服奧施康定10mg（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）疼痛評(píng)分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2第16頁/共25頁給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3增加（奧施康定即釋部分）劑量50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)（奧施康定即釋部分）相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法（第二步）疼痛評(píng)分控制至1~3第17頁/共25頁治療中評(píng)估制定好一個(gè)方案后，對(duì)癌痛有一個(gè)系統(tǒng)的治療中評(píng)估是很重要的。這可以讓治療者加大劑量，或做必要的改變來提高治療效果?；颊咛弁丛u(píng)分≤3分24小時(shí)疼痛頻率≤3次24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次盡可能在24小時(shí)之內(nèi)

控制疼痛目標(biāo)1234遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國版第18頁/共25頁疼痛強(qiáng)度考慮劑量增加7-104-62-350-100%25-50%25%第19頁/共25頁換算及劑量調(diào)整練習(xí)1、一位患者現(xiàn)使用泰勒寧2粒Q8，疼痛評(píng)分為5分；問：換算成奧施康定多少mgQ12？2、一位患者現(xiàn)使用奧施康定60mgQ12，疼痛評(píng)分為7分；問：本次應(yīng)服用奧施康定多少mgQ12？3、一位患者現(xiàn)使用奧施康定30mgQ12，24H爆發(fā)痛2次，給予嗎啡針5mg解救，疼痛評(píng)分為6分；問：本次應(yīng)服用奧施康定多少mgQ12？第20頁/共25頁換算及劑量調(diào)整1、一位患者現(xiàn)使用泰勒寧2粒Q8，疼痛評(píng)分為5分；問：換算成奧施康定多少mgQ12？2*3=66*7=42mg25%-50%52.5-63mg2426.25-31.5mgQ1230mgQ12第21頁/共25頁換算及劑量調(diào)整2、一位患者現(xiàn)使用奧施康定60mgQ12，疼痛評(píng)分為7分；問：本次應(yīng)服用奧施康定多少mgQ12？60mgQ1250%-100%30-60mgQ1290-120mgQ12第22頁/共25頁換算及劑量調(diào)整3、一位患者現(xiàn)使用奧施康定30mgQ12，24H爆發(fā)痛2次，給予嗎