外科學(xué) 第九章 疼痛治療

外科學(xué)第九章疼痛治療第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六一、疼痛的概念和疼痛診療的重要性

概念：疼痛是與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。是人人都經(jīng)歷過的主觀感覺?！ぬ弁?一系列病生變化-情感-生活質(zhì)量。

·疼痛治療---專門研究---疼痛學(xué)。第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六疼痛診療工作的重要性疼痛是一種普遍存在的臨床癥狀或疾病，然而疼痛常常被一部分人和醫(yī)生漠視，認(rèn)為無關(guān)緊要或難以治療，這種認(rèn)識是不恰當(dāng)?shù)?。疼痛不僅給患者帶來肉體和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病還會嚴(yán)重影響患者的正常生活、工作就業(yè)、經(jīng)濟和社會地位，影響到家庭的安定，甚至使患者失去生存的信心，導(dǎo)致自殺并危及社會安定。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六疼痛對機體的影響精神、情緒反應(yīng)神經(jīng)、內(nèi)分泌及代謝心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)骨骼、肌肉系統(tǒng)免疫系統(tǒng)凝血機制第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六二疼痛的分類（一）按疼痛的程度分類·微弱疼痛：似痛非痛，復(fù)合酸麻沉重感等。·輕度疼痛：范圍局限，隱痛。·中度疼痛：較為劇烈，尚能忍受?！×姨弁矗弘y以仍受，自殺自傷行為。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六（二）按疼痛的病程長短分類·急性疼痛，起病突然的劇烈疼痛，如急性損傷，急性炎癥，心肌梗死，臟器穿孔破裂等引起的疼痛?！ぢ蕴弁?，發(fā)病緩慢或郵寄轉(zhuǎn)慢，超過6個月者，如慢性腰腿痛，晚期癌痛等。第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六（三）按疼痛的深淺部位分類·淺表痛：位于皮膚粘膜，特點是定位明確，局限，銳痛，壓痛明確?！ど畈客矗簝?nèi)臟、肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶、骨筋膜等部位的疼痛。內(nèi)臟痛定位不明確，對刺激分辨能力差，一般為鈍疼。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六（四）按疼痛的表現(xiàn)形式分類·局部痛：病變部位局限，多為感受器或神經(jīng)末稍受刺激所致?！し派渫矗褐干窠?jīng)根、干、叢或中樞神經(jīng)受到病變的刺激，疼痛不僅發(fā)生于局部，且沿受累的神經(jīng)向末稍方向傳導(dǎo)，使其分布區(qū)內(nèi)也出現(xiàn)疼痛。·擴散痛：指一個神經(jīng)分布受到刺激時，除疼痛在該分支支配區(qū)放射外，尚可擴散到另一個神經(jīng)分支?！可嫱矗簩儆谝惶厥獾臄U散痛，指內(nèi)臟痛擴散到遠離臟器的體表，出現(xiàn)疼痛。第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六（五）按受累的神經(jīng)分類·周圍神經(jīng)痛 1、軀體神經(jīng)痛：軀體神經(jīng)介導(dǎo)的疼痛，局部痛或放射痛，多為表淺痛。2、自主神經(jīng)痛：交感神經(jīng)介導(dǎo)的疼痛，也叫交感神經(jīng)痛。表現(xiàn)為擴散痛或牽涉痛，多為深部痛?！ぶ袠猩窠?jīng)痛：指脊髓、腦干、丘腦、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致痛覺傳導(dǎo)通路受損所產(chǎn)生的疼痛。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六（六）按疼痛發(fā)生的解剖部位分類可分為頭痛、頜面痛、頸項痛、肩痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、盆腔痛、下肢痛、足痛、會陰痛等。第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六三疼痛程度的評估方法與測量口述描繪評分法（VRS）分為四級：Ⅰ無痛；Ⅱ輕度疼痛；Ⅲ中度疼痛；Ⅳ劇烈疼痛。簡單實用，不夠精確?！ひ曈X模擬評分法（VAS）0無痛，10劇痛。評分值越高，疼痛越重。目前臨床上最常用的疼痛測量方法。第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六四慢性疼痛的治療一．慢性疼痛的治療范圍慢性頭痛（頸源性頭痛）頸肩痛和腰腿痛（頸椎病、肩周炎）四肢慢性損傷性疾?。ňW(wǎng)球肘）神經(jīng)痛（三叉神經(jīng)痛）周圍血管疾?。ㄑ荛]塞性脈管炎）癌性疼痛心理性疼痛第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療藥物治療是疼痛治療最根本、最常用的方法。一般慢性疼痛的病人需要較長時間用藥，為了維持治療水平的血漿藥物濃度，以采取定時定量服用為好；如待疼痛發(fā)作時使用。往往需要較大的藥量，而且維持時間較短，效果不夠理想。麻醉性鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥催眠鎮(zhèn)靜藥抗癲癇藥抗憂郁藥第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯是指在末梢的腦脊髓神經(jīng)，腦脊髓神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)內(nèi)或附近注入局麻藥。從而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，通過神經(jīng)阻滯達到解除疼痛、改善血液循環(huán)、治療疼痛性疾病的目的。神經(jīng)阻滯療法除用局麻藥外，還包括使用神經(jīng)破壞藥物，如用無水乙醇、酚甘油阻滯，或用射頻熱凝術(shù)、冷凍術(shù)以及用阻滯針刺壓神經(jīng)的機械性神經(jīng)阻滯等。常用的交感神經(jīng)阻滯法有星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和腰神經(jīng)節(jié)阻滯。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過外周和中樞兩種作用機制而起治療作用：首先阻滯分布區(qū)的交感神經(jīng)纖維，即外周作用；另外，還通過下丘腦機制對機體的自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能具有調(diào)節(jié)作用，從而有助于維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，即中樞作用。阻滯方法：病人仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。在環(huán)狀軟骨外側(cè)，將氣管和食管推向內(nèi)側(cè)，而將頸總動脈推向外側(cè)。此間隙為穿刺點。經(jīng)穿刺點垂直刺入直達椎體后，再將穿刺針退出3～5mm，注入0.25％布比卡因10～15ml。第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六 腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯：腰交感神經(jīng)節(jié)位于腰椎椎體四前側(cè)面，左、右各有4－5對神經(jīng)節(jié)，支配下肢。阻滯時病人取側(cè)臥位或俯臥位，側(cè)臥位時患側(cè)在上，在L3棘突上緣旁開4cm處作皮丘，取穿刺針經(jīng)皮丘垂直刺入，直至針尖觸及L3橫突，測得皮膚到橫突的距離，將針退至皮下，使針向內(nèi)向頭側(cè)均呈30°傾斜，再刺入而觸及椎體，然后調(diào)整針的方向，沿椎體旁滑過再進入1－2cm，抵達椎體前外側(cè)緣，深度離橫突不超過4cm，回抽無血，無腦脊液后注入0.25%布比卡因10ml.第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六 椎管內(nèi)注藥 （1）蛛網(wǎng)膜下腔注藥：把局麻藥、鎮(zhèn)痛藥或神經(jīng)破壞藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，阻滯其神經(jīng)傳導(dǎo)，從而達到止痛目的。以神經(jīng)破壞藥常用。 a.酚甘油 b.無水乙醇 （2）硬脊膜外注藥：硬脊膜外腔阻滯療法是以止痛及擴張血管為目的，使用低濃度少量局麻藥及加入糖皮質(zhì)激素等治療用藥。 a.類固醇 b.阿片類 c.局麻藥第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六其他疼痛療法 痛點注射 針灸療法 按摩療法 物理療法 心理療法第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六手術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后急性疼痛是指機體對手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，它表現(xiàn)在心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。隨著對待術(shù)后疼痛病理生理認(rèn)識的提高，人們以將術(shù)后鎮(zhèn)痛視為提高病人安全性、促進病人術(shù)后早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛最常見的藥物是阿片類藥如，嗎啡，度冷丁和芬太尼等，局麻藥常選用布比卡因，用于硬膜外鎮(zhèn)痛。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六鎮(zhèn)痛方法術(shù)后鎮(zhèn)痛是設(shè)法減輕或消除因手術(shù)創(chuàng)傷引起的病人急性疼痛，它與麻醉的區(qū)別在于此時病人的感覺意識仍然存在。鎮(zhèn)痛方式包括經(jīng)不同途徑給予某些鎮(zhèn)痛藥物，及采用機械、電刺激及心理治療等技術(shù)。口服給藥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛硬膜外腔鎮(zhèn)痛胃腸外給藥肌肉注射靜脈注射其他途徑第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）病人自控鎮(zhèn)痛需要專用設(shè)備即PCA儀，由三步分構(gòu)成：1。注藥泵；2。自動給藥裝置，3。輸注管道和防止反流的單項活瓣等，PCA可經(jīng)靜脈途徑給藥，也可通過硬膜外腔途徑給藥。PCA實施時由醫(yī)生確定三個數(shù)據(jù)：持續(xù)劑量，自控劑量，鎖定時間PCA的藥液配方可以多種多樣，靜脈給藥主要以麻醉性鎮(zhèn)痛要為主，硬膜外常以局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用。第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六癌癥疼痛與治療癌痛是晚期癌癥患者最常見的癥狀。亦是影響晚期腫瘤病人生存質(zhì)量的一個重要問題。據(jù)WHO統(tǒng)計,全世界每年約有400萬癌癥病人遭受疼痛的折磨。其中50%患有中等乃至劇烈程度的疼痛,30%的人患有劇烈至難以忍受的疼痛。統(tǒng)計資料表明:70%

的晚期癌癥患者以疼痛為主要癥狀。因此,如何防治癌痛的發(fā)生對改善癌癥患者的生存質(zhì)量具有重要意義。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六引起癌癥患者疼痛的原因可以分為：①由癌癥本身引起的疼痛，如腫瘤在局部或轉(zhuǎn)移部位侵犯或壓迫神經(jīng)纖維所造成的疼痛，這是最常見的原因。②由治療引起的疼痛，如手術(shù)后疤痕的慢性疼痛，化療后的口腔炎等。③由生活能力喪失引起的疼痛，如便秘、褥瘡。④與癌癥無關(guān)的疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎、筋膜炎疼痛等。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六世界衛(wèi)生組織設(shè)計的簡單、有效、公認(rèn)、合理的階梯療法可以使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解，

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％以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六1.三階梯療法（WHO）第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六癌癥的三階梯止痛法，是一種根據(jù)患者的疼痛程度不同而分別使用不同等級止痛藥物為治療原則的止痛方法。作為一種最常用且極為有效的止痛方法，為世界衛(wèi)生組織(WHO)大力推薦，已被廣泛地應(yīng)用于治療各類慢性疼痛。即對于輕度疼痛患者應(yīng)主要選用解熱鎮(zhèn)痛類藥物，對于中度疼痛患者應(yīng)選用弱阿片類藥物，對于重度疼痛患者應(yīng)選用強阿片類藥物。三階梯止痛法的標(biāo)準(zhǔn)止痛藥是阿司匹林，可待因及嗎啡。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六輕度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干擾，應(yīng)按照第一階梯治療。第一階梯治療原則上是口服非自體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，該類鎮(zhèn)痛藥作用于末梢，具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的效果，能抑制下丘腦前列腺素合成酶的生成，減少前列腺素E的合成與釋放，對前列腺素含量較高的骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛非常有效。代表藥有阿司匹林、撲熱息痛、扶他林等。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六中度的癌痛常為持續(xù)性疼痛，睡眠已受到干擾，食欲有所減退。此類疼痛患者需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，但用藥原則上應(yīng)采取逐步向第二階梯過渡的原則，即在給予非自體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的同時，輔助給予鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因、右旋丙氧芬等。晚間可服用安定藥和催眠藥等。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六重度或難以忍受的劇烈疼痛睡眠和飲食受到嚴(yán)重干擾，晚間人睡困難、疼痛加劇。此時用一般鎮(zhèn)痛藥已基本無效，用其他鎮(zhèn)痛藥或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥已起不到鎮(zhèn)痛作用。重度的劇烈疼痛應(yīng)由第二階梯向第三階梯治療過渡，正規(guī)使用強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，目前口服藥中較常用的是美施康定（即嗎啡控釋片），第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六其他用藥方法椎管內(nèi)注藥蛛網(wǎng)膜下腔注入神經(jīng)破壞藥硬膜外腔注入嗎啡放療、化療和激素療法神經(jīng)外科手術(shù)第31頁，共33頁，2023年，2月20日，星期六2．疼痛治療方法藥物治療（三階梯療法）局部阻滯▲神經(jīng)阻滯及毀損▲椎管內(nèi)注藥▲物理療法射頻治療▲臭氧療法中醫(yī)中藥