傷寒與副傷寒-2023修改整理

千里之行，始于足下讓知識帶有溫度。第第2頁/共2頁精品文檔推薦傷寒與副傷寒傷寒與副傷寒

【概念】

傷寒和副傷寒是由傷寒沙門菌與副傷寒甲、乙、丙沙門菌引起的急性腸道傳染病。傷寒以持續(xù)高熱、全身中毒癥狀、消化道癥狀、相對緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹、白細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞削減為臨床特征，以腸出血，腸穿孔為主要并發(fā)癥。副傷寒臨床表現(xiàn)與傷寒相像，普通癥狀較輕。

【病原學(xué)】

傷寒沙門菌與副傷寒甲、乙、丙沙門菌均屬沙門菌中的D群，有鞭毛，能運動，不形成芽孢，無莢膜，革蘭染色陰性。本菌含菌體“O”、鞭毛“H”和表面抗原“Vi”抗原，在體內(nèi)能誘生相應(yīng)抗體。

傷寒沙門菌在自然環(huán)境中有較強的生活力，耐低溫，加熱60℃經(jīng)15分鐘或煮沸后即可殺滅。

【流行病學(xué)】

本病全年均可發(fā)生，但以夏秋時節(jié)多見。青壯年及兒童多見，性別無顯然差異。

1、傳染源：是傷寒患者與帶菌者?；颊卟『?~4周傳染性最大。極少數(shù)可持續(xù)排菌3個月以上，稱為慢性帶菌者，為本病傳揚或流行的主要傳染源。

2、傳揚途徑：主要為糞—口途徑傳揚。

3、易感人群：普遍易感，病后可獲得持久免疫力，其次次發(fā)病者較少見。傷寒與副傷寒之間無交錯免疫力。

【發(fā)病機制】

傷寒沙門菌進(jìn)入消化道后，普通可被胃酸殺滅，若病原菌數(shù)量多或人體免疫力降低，未能被胃酸殺滅的病原菌進(jìn)入小腸，并在腸腔內(nèi)繁殖。

第一次菌血癥：病原菌穿過小腸粘膜侵入腸壁淋巴組織繼續(xù)繁殖

部分菌進(jìn)入淋巴回流經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液

（此期也稱埋伏期）

其次次菌血癥：在全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)的傷寒沙門菌再次進(jìn)入血流

浮現(xiàn)全身中毒癥狀，相當(dāng)于第1周（初期）釋放內(nèi)毒素

病程第2~3周

大部分隨糞便排出部分再次穿過腸粘膜再次侵入腸淋巴組織

病程第四面產(chǎn)生嚴(yán)峻炎癥反應(yīng)（相當(dāng)于臨床的極期）

病變愈合少數(shù)患者因為膽囊長久保留病原菌而成為帶菌者

【病理特點】

傷寒的病理特點是全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)。最具特征性的是回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變。第1周淋巴組織增生腫脹；第2周腫大的淋巴結(jié)從中心開頭壞死；第3周壞死組織開頭脫落，形成潰瘍，深達(dá)肌層可致穿孔；第4周后潰瘍愈合，不留瘢痕，不造成腸腔狹窄。

【臨床表現(xiàn)】

傷寒埋伏期普通為10~14天。典型傷寒的自然病程為4周，可分為4期。

1、初期

為病程第1周，大多起病緩慢。發(fā)熱是最早的癥狀，體溫于5~7天內(nèi)升高到39℃以上；發(fā)熱前可有畏寒，出汗不多。常伴有頭痛、全身不適、乏力、肌肉酸痛、食欲減退、惡心、腹部不適、腹

痛、咽痛和咳嗽等。

2、極期

病程第2~3周。常有下列典型表現(xiàn)：①高熱：體溫持續(xù)在39℃~40℃，多為稽留熱，少數(shù)呈弛張熱或不規(guī)章熱，普通持續(xù)10~4天；②消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲不振，腹部不適、腹脹、便秘或腹瀉、舌苔厚膩，舌尖或舌緣無苔舌質(zhì)紅，右下腹有輕壓痛；③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、聽力減退，重者可譫妄、昏迷、病理反射等中毒性腦病表現(xiàn)；④循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：常有相對緩脈，有時浮現(xiàn)重脈；⑤肝脾腫大、質(zhì)軟、可有壓痛；

⑥玫瑰疹：于病程的7~13天，在患者胸腹部分批浮現(xiàn)的淡紅色小斑丘疹，直徑約2~4mm壓之褪色，多在10個以下，常于2~4天消除，但可再發(fā)。出汗較多者，可見水晶型汗疹。⑦本期常浮現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。

3、緩解期：病程第3~4周。病情開頭好轉(zhuǎn)，食欲漸好，腹脹逐漸消逝，體溫逐漸下降。本期仍可浮現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。

4、恢復(fù)期：病程第4周后體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，癥狀和體征消逝。

5、復(fù)發(fā)：少數(shù)患者退熱后1~2周或臨床癥狀再度浮現(xiàn)，學(xué)培養(yǎng)陽性，稱為復(fù)發(fā)。

6、再燃：部分患者在病程2~3周體溫逐漸下降而未達(dá)正常時又再次上升，持續(xù)5~7天后才正常，血培養(yǎng)陽性，稱為再燃。

【副傷寒臨床表現(xiàn)】

副傷寒甲、乙臨床表現(xiàn)與傷寒相像，主要特點為：

1、埋伏期短，普通為8~10天；

2、毒血癥狀輕，胃腸道癥狀顯然；

3、發(fā)熱多為弛張熱，很少稽留熱；

4、玫瑰疹浮現(xiàn)較早，較多，較大且色彩較深，分布較廣；

5、腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥少見，病死率低；

6、病程較短，復(fù)發(fā)較多見。

【副傷寒丙臨床表現(xiàn)】

副傷寒丙臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，特點為起病急，體溫升高快，熱型不規(guī)章，常伴寒戰(zhàn)。病程普通為2~3周，較多見敗血癥型，第二為傷寒型或胃腸炎型。敗血癥型的并發(fā)癥多而頑固，腸出血、腸穿孔少見。

【臨床分型】

1、一般型：具上述典型臨床經(jīng)過者。

2、輕型：發(fā)熱38℃左右，全身毒血癥狀較輕，病程較短，1~3周即可恢復(fù)。此型多見于幼兒、早期已接受有效抗菌藥物或經(jīng)菌苗預(yù)防接種者。

3、遷延型：初期表現(xiàn)與一般型相同，但發(fā)熱持續(xù)5周以上或數(shù)月之久，為弛張熱或間歇熱，肝脾腫大較顯著。常見于合并慢性肝炎、慢性血吸蟲病等的患者。

4、逍遙型：毒血癥狀較輕，患者可照常生活工作，部分患者以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。

5、暴發(fā)型：起病急、毒血癥狀較重，常有畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等并發(fā)癥。應(yīng)早期診斷、準(zhǔn)時治療，爭取治愈。

【并發(fā)癥】

1、腸出血

多浮現(xiàn)在病程2~4周，發(fā)生率少于2%。腹瀉、飲食不當(dāng)常為誘因。少量出血可無癥狀，大量出血時體溫驟然下降，然后回升，并有時血性休克的臨床表現(xiàn)，大便可呈暗紅色血便。

2、腸穿孔

多見于病程2~4周，為最嚴(yán)峻的并發(fā)癥，發(fā)生率約為3~4%，好發(fā)于回腸末段。患者常先有腹脹、腹瀉、腸出血等表現(xiàn)。腸穿孔時，患者驟然腹痛，以右下腹為主，伴冷汗、心率加快，血壓和體溫下降。體檢時腹部有顯然壓痛、反跳痛、腹肌緊急、腹脹等腹膜炎征象，肝濁音界縮小至消逝，體溫再度上升。

3、中毒性肝炎

常見于病程1~3周，為較多見的并發(fā)癥。肝腫大壓痛，少數(shù)患者有輕度黃疸，ALT上升。隨傷寒的好轉(zhuǎn)，上述傷害可在2~3周內(nèi)恢復(fù)正常。

4、中毒性心肌炎

見于病程2~3周，主要表現(xiàn)為心率增快，第一心音低鈍，早搏、奔馬律、血壓下降等。

5、其他

可有支氣管炎、支氣管肺炎、中毒性腦病、溶血性尿毒癥綜合癥、急性膽囊炎、血栓性靜脈炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎等。

【試驗室檢查】

（一）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)大多為（3.0~5.0）×109/L，伴中性粒細(xì)胞削減，嗜酸性粒細(xì)胞削減或消逝。若病程其次周嗜酸性粒細(xì)胞大于0.02，肯定值大于0.04×109/L，則傷寒的可能性不大。

（二）尿常規(guī)：高熱時可有輕度蛋白尿，偶有管型尿。

（三）大便隱血實驗：可呈陽性

（四）傷寒沙門菌培養(yǎng)

1、血培養(yǎng)：是確診傷寒的常用辦法。病程早期即可陽性，第1~2周陽性率最高，第3周陽性率為50%，第4周后常為陰性。

2、骨髓培養(yǎng)：陽性率高于血培養(yǎng)，持續(xù)時光較長，對已用抗生素或血培養(yǎng)陰性者尤為適用。

3、大便培養(yǎng)：囫圇病程都可能浮現(xiàn)陽性，以3~4周陽性率最高。

4、尿培養(yǎng)早期常為陰性，3~4周陽性率約為25%。

（五）肥達(dá)反應(yīng)

對傷寒和副傷寒有輔助診斷價值。傷寒“O”凝結(jié)效價≥1/80，及傷寒“H”凝結(jié)效價≥1/160，副傷寒“H”凝結(jié)效價≥1/80可確定為陽性，有診斷價值。通常5~7天復(fù)查一次，效價逐漸上升者，診斷意義更大。

肥達(dá)反應(yīng)的臨床評價

“H”“O”“A”“B”臨床評價

11/3201/320——傷寒

21/6401/3201/320—傷寒、副傷寒甲混合感染

31/3201/1601/6401/320傷寒、副傷寒假乙混合疫苗注射后

41/401/320—1/640副傷寒乙

5—1/3201/640—副傷寒甲

【診斷】

1、流行病學(xué)資料

流行時節(jié)及地區(qū)，患者生活習(xí)慣，既往病史，預(yù)防接種史，當(dāng)?shù)赜袩o傷寒流行，與傷寒患者的接觸史等。

2、臨床表現(xiàn)

不明緣由的持續(xù)發(fā)熱一周以上，特別中毒面容、頭痛、食欲不振、腹脹、便秘或腹瀉、相對緩脈、玫瑰疹、脾腫大等。并發(fā)腸出血或穿孔則有助于本病診斷。

3、試驗室檢查

白細(xì)胞計數(shù)削減，淋巴細(xì)胞相對增多，嗜酸性粒細(xì)胞削減或消逝。肥大細(xì)胞陽性或其他辦法檢測到傷寒沙門菌的抗體或抗原。檢出傷寒沙門菌可確診，早期以血培養(yǎng)為主，后期則以骨髓、糞、尿培養(yǎng)為主。

【鑒別診斷】

1、血性播散型肺結(jié)核

長久不規(guī)章發(fā)熱、常有盜汗、呼吸急促、紫紺等中毒癥狀，血沉快，結(jié)核菌素實驗陽性。痰涂片及培養(yǎng)有結(jié)核菌，X線胸片可有大小全都，分布勻稱的粟粒狀陰影，抗結(jié)核治療有效。

2、革蘭陰性桿菌敗血癥

常見于老年人、小兒或免疫功能不全者。起病急、有發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、多汗等全身中毒癥狀，易發(fā)生休克、DIC。血白細(xì)胞數(shù)可正?；蛏愿?，但中性粒細(xì)胞增高，多有原發(fā)灶。

3、病毒感染

患者發(fā)病急，可有發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、全身乏力等上呼吸道癥狀，但無相對緩脈、玫瑰疹、脾大等。

4、鉤端螺旋體病

有疫水接觸史，起病急、全身酸痛、乏力、結(jié)膜充血、腓腸肌痛苦與壓痛，淋巴結(jié)腫大等。血清凝溶實驗陽性，血尿可分別出鉤體、培養(yǎng)陽性。

5、瘧疾：先有畏寒、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，呈間歇熱型。脾腫大顯然，血與骨髓涂片可發(fā)覺瘧原蟲。

6、惡性組織細(xì)胞?。憾嘁娪谇嗌倌辍Ｓ胁灰?guī)章發(fā)熱、皮膚粘膜充血、貧血、肝脾腫大。全血細(xì)胞削減，血與骨髓涂片可發(fā)覺惡性組織細(xì)胞。

7、膽道感染：多見于40~50歲，發(fā)病與進(jìn)食油膩有關(guān)。主要表現(xiàn)為右上腹強烈痛苦、向右肩背發(fā)射，右上腹部壓痛、肌緊急、莫菲征陽性。白細(xì)胞及中性細(xì)胞顯然上升。B超、CT等有助于診斷。

【治療】

（一）普通治療

1、隔離與歇息：患者癥狀消逝后，每隔5~7天作一次糞便培養(yǎng)，延續(xù)2次陰性者，可解除隔離?；颊邞?yīng)嚴(yán)格臥床歇息，排泄物應(yīng)徹底消毒。

2、護(hù)理與飲食

①注重觀看生命體征、腹部狀況及大便性狀等；②保持口腔清潔及皮膚清潔，預(yù)防辱瘡及肺部感染；③流質(zhì)食物，適當(dāng)補充維生素，少食多餐，熱退至恢復(fù)期可逐漸恢復(fù)正常飲食；發(fā)熱期應(yīng)多飲水，須要時可補液以維持足夠的熱量與水電解質(zhì)平衡。

（二）對癥處理

1、高熱時可用物理降溫；

2、便秘時可灌腸或開塞露塞肛，禁用瀉藥；

3、煩躁擔(dān)心者可用地西洋等冷靜；

4、腹脹可用松節(jié)油熱敷或肛管排氣；

5、毒血癥較重時，可予少量激素減輕毒血癥癥狀，腹脹顯著者應(yīng)慎用。

（三）抗菌治療

1、為本病首選藥物，但妊婦及16歲以下兒童不宜應(yīng)用。

①諾氟沙星Po0.4gTid；②環(huán)丙沙星Po0.25gTid或Po0.5gBid；③左氧氟沙星Po

0.2gBid；④氧氟沙星Po0.2gTid

2、氯霉素：目前已不列為首選，但仍為有效藥物。普通藥后1~2天癥狀改善，3~5天體溫降至正常。劑量為1.5~2g/d，分3~4次口服，體溫正常后再用10~14天，總療程約為2~3周。

3、頭孢菌素類：其次、三代頭孢抗沙門菌臨床療效較好。常用的有頭孢噻肟，0.5~1g/次，天天2~4次肌注或靜注，療程14天；頭孢他啶，1~2g天天2次靜滴，療程14天。

（四）并發(fā)癥治療

1、腸出血

①肯定臥床歇息，禁食或給少量流質(zhì)；②嚴(yán)密觀看生命征和腹部及便血狀況；③輸液輸血，并注重水電解質(zhì)平衡；④使用止血劑，須要時輸血；⑤樂觀治療無效時，可考慮外科手術(shù)。

2、腸穿孔

①禁食及胃腸減壓；②維持酸堿及電解質(zhì)平衡；③加強抗炎治療；④手術(shù)治療。

3、中毒性心肌炎

①足量、有效抗炎及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；②應(yīng)用促進(jìn)心肌代謝，改善心肌養(yǎng)分的藥物如ATP、輔酶A、肌苷、維C等；③心衰時，用小劑量強心甙。

（五）慢性帶菌者：服用抗生素控制感染，可選氨芐西林，氧氟沙星等。

【預(yù)防】

（一）控制傳染源

（二）切斷傳揚途徑

（三）庇護(hù)易感人群。

【問題】

1、試述傷寒極期的臨床表現(xiàn)？

答：病程第2~3周。常有下列典