(完整)感染科診療規(guī)范(含目錄)

(完整)感染科診療規(guī)范2015(含目錄)(完整)感染科診療規(guī)范2015(含目錄)PAGEPAGE39目 錄第一章病毒性疾病第一節(jié)病毒性肝炎第二節(jié)肝硬化第三節(jié) 輪狀病毒感染第四節(jié) 新型腸道病毒感第五節(jié) 脊髓灰質(zhì)炎第六節(jié) 流行性乙型腦炎第七節(jié) 狂犬 病第八節(jié) 流行性感冒第九節(jié) 麻 疹第十節(jié) 水痘、帶狀皰疹第十一節(jié) 流行性腮腺炎第十二節(jié) 腎綜合癥出血第十三節(jié) 登革熱與登革出血第十四節(jié)艾 滋 病第二章 立克次體病第三節(jié)恙蟲病第三章 細菌性疾病第一節(jié) 傷寒與副傷第二節(jié) 沙門氏菌感第三節(jié) 細菌性食物中毒第四節(jié) 細菌性痢疾第五節(jié) 致腹瀉性大腸桿菌腸第六節(jié) 彎曲菌感染第七節(jié) 霍 亂第八節(jié) 布魯氏桿菌第九節(jié) 鼠 疫第十節(jié) 炭疽 第十一節(jié)白 喉第十二節(jié) 百日咳第十三節(jié) 猩 紅 第十四節(jié) 流行性腦脊髓膜第十五節(jié) 厭氧菌感染第十六節(jié)破傷風第十七節(jié)敗血癥第十八節(jié)感染性休克第四章真菌病第一節(jié) 隱球菌腦膜炎第二節(jié) 深部念珠菌病第三節(jié) 深部曲菌病第五章 螺旋體病第一節(jié) 鉤端螺旋體病第二節(jié) 回歸熱第六章 原 蟲 病第一節(jié) 阿米巴病第二節(jié) 瘧 疾第七章 蠕 蟲 病第一節(jié) 血吸蟲病第二節(jié) 華支睪吸蟲病第三節(jié) 肺吸蟲病第四節(jié) 腸絳蟲第五節(jié) 囊蟲 病第六節(jié)包蟲病第七節(jié)蛔蟲病第八節(jié)絲蟲病第九節(jié)鉤蟲病第八章 傳染病常用防治及搶救技第一節(jié) 醫(yī)院內(nèi)感染的防治第二節(jié) 抗菌藥物的臨床應(yīng)用第三節(jié) 腎腺皮質(zhì)激素在傳染病中的應(yīng)用第四節(jié) 人工肝支持系統(tǒng)在重癥肝炎中的應(yīng)第五節(jié) 隔離與消毒第六節(jié) 傳染病預(yù)防接種第七節(jié) 傳染病常用診療技術(shù)第一章 病毒性疾病第一節(jié)病毒性肝炎病毒性肝炎(viralhepatitis）是由多種嗜肝細胞病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床上以乏力、食欲減退、肝腫大及肝功能異常為主要表現(xiàn),部分病例出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸。按病原分類，病毒性肝炎至少可以分為甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分別由HAVHBVHCVHDVHEVHGVHGV甲型肝炎【診斷要點】1。、流行病學(xué)（１）注意當?shù)丶仔透窝琢餍星闆r；（２）病前半月至一個半月有無甲型肝炎患者密切接觸史；個人、集體飲食衛(wèi)生狀況；去外地或國外旅游、出差.（３）食物或水型暴發(fā)，起病前進食未煮熟海產(chǎn)品如毛蚶、蛤蜊等。（４）215~4530（１）急性黃疸型肝區(qū)疼痛、尿色加深等,肝功能改變主要為丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶升高(AST).本期一般持5~7利，有壓痛及叩擊痛.肝功能檢查顯示ALT2～61～2（２）急性無黃疸型：臨床表現(xiàn)與黃疸型相似但較輕，也以乏力和胃腸道癥狀為主，但不出現(xiàn)黃疸。（３）急性重型：極少見，參見乙型肝炎.（４）急性淤膽型：主要表現(xiàn)為較長期(超過3周）的肝內(nèi)梗阻性黃疸。黃疸較深而自覺癥狀較輕，肝腫大較明顯,多有皮膚瘙癢。3.、實驗室檢查（１）常規(guī)檢查：外周血白細胞總數(shù)正?；蛏缘?淋巴細胞相對升高.黃疸前期末尿膽紅素及尿膽原開始呈陽性反應(yīng)。（２）血清酶的測定：血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高,是早期診斷的重要依據(jù).多數(shù)患者ALT〉400~1000u/L，AST亦有升高。（３）紅素為主。（４）蛋白測定:血清白蛋白、球蛋白多在正常范圍，比例正常。（５）凝血酶原時間：凝血酶原時間明顯延長或凝血酶活動度明顯下降，提示重癥肝炎的可能.（６）血清學(xué)檢查：1）血清抗-HAV-IgM陽性即可確診為甲型肝炎。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗—HAV總抗體(主要是IgG）有4倍以上升高亦可診斷為本病.2)糞便、血清或肝組織中發(fā)現(xiàn)HAVHAVAgHAVRNA（７）B型超聲波檢查：B超檢查有助于了解肝脾形態(tài)大小及肝內(nèi)、外梗阻性黃疸的鑒別診斷?！捐b別診斷】1等相鑒別。2。、黃疸型肝炎尚應(yīng)與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸相鑒別;3志物的檢測?！局委熢瓌t】1、一般治療：早期臥床休息，直至黃疸消退。飲食清淡、易于消化。消化道癥狀明顯而不能進食者，可靜脈補液,給予葡萄糖、電解質(zhì)液體及維生素C等。禁酒，禁用損害肝臟的藥物。2（TAD)淤膽型肝炎可選用苯巴比妥鈉或腎上腺皮質(zhì)激素，但后者只在其他療法無效時應(yīng)用。3、中醫(yī)中藥治療：中藥以清熱利濕為主。有黃疸者用茵陳蒿湯加減，淤膽型肝炎可用涼血活血中藥.【預(yù) 防】1、管理傳染源:做好疫情報告及疫源地消毒。隔離病人至發(fā)病后3周.兒童接觸者應(yīng)進行醫(yī)學(xué)觀察45天.2、切斷傳播途徑：是預(yù)防本病的重要環(huán)節(jié)。搞好個人和集體衛(wèi)生，養(yǎng)成餐前便后洗手習(xí)慣，實行分餐制，加強水源、飲食、糞便管理，做好食具消毒及水產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督等。3、保護易感人群：（1）、12月，效果更好。后者一般接種二次（0、6月)；(2）被動免疫：對密切接觸的易感人群，可用人丙種球蛋白，劑量：學(xué)齡前兒童1ml，學(xué)齡兒童2ml，成人3ml。注射時間越早越好，不宜遲于感染后7～10天.乙型肝炎【診斷要點】1、流行病學(xué)有與乙型肝炎或HBsAgHBsAg靜脈吸毒、紋身。230~18070(1）多數(shù)呈自限性。慢性乙型肝炎我國的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染，在成年期方出現(xiàn)癥狀或肝功能異常而被發(fā)現(xiàn)，因炎進行鑒別。6/或化驗者。慢性肝炎的臨床表現(xiàn)包括：消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠等，肝區(qū)不適、肝痛、肝腫大、壓痛、質(zhì)地變硬，脾腫大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張或肝病面容.還可出現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎、關(guān)節(jié)炎等。根據(jù)癥狀、體征、化驗綜合分析,以判定慢性肝炎的程度。如有肝活檢材料則按肝活檢判定肝臟炎癥活動程度與肝纖維化程度.（３）重型乙型肝炎（肝衰竭）乙型肝炎約1~5％發(fā)展為重癥肝炎，以亞急性多見,急性重肝（暴發(fā)性肝炎）較少,在慢乙肝基礎(chǔ)上發(fā)生重癥肝炎（慢性重癥肝炎)較常見.1）急性重型肝炎：發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎，但病情發(fā)展迅猛，起病10日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀（肝性腦病，如煩躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。有撲翼樣震顫及病理性反射。肝濁音界迅速縮小，黃疸迅速加深，隨即出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝，明顯出血傾向、肝腎綜合征等.10高度食欲不振、惡心、嘔吐、高度腹脹、黃疸迅速上升（數(shù)日內(nèi)血清膽紅素即達171umol/L以上)，明顯出血傾向，明顯腹水，凝血酶原活動度低于40％.肝性腦病常出現(xiàn)較晚（103）慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)基本上同亞型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史.（4)有慢性肝炎病史。（5）乙型肝炎肝硬化(BCT）及腹腔鏡檢查有參考價值。凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的門脈高壓征（增大，門靜脈脾靜脈增寬)且除外其他能引起門脈高壓的因素者，均可診斷為臨床肝硬化。根據(jù)肝病變活動程度，分為活動性肝硬化和靜止性肝硬化。(6）慢性HBsAg,HBsAg63、實驗室檢查ALT、AST，ALTASTALT、ASTA/G比值、PTAHAPIIIPIV型膠原等可提示肝纖維化程度.重型乙肝膽紅素迅速上升，平均每日上升大于171umol/L，ALT逐漸下降，而形成膽酶分離現(xiàn)象，膽固醇及膽固醇脂均下降,凝血酶原時間延長、A/G倒置、血氨升高，血漿支鏈氨基酸(BCAA）與芳香氨基酸(AAA）的比值下降或倒置。（2)病原學(xué)檢查：HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBVDNA、DNAP—HBc-IgMHBV-HBc1單項抗-HBsHBcHBs10m時，可基本排除乙型肝炎?！捐b別診斷】1、急性乙型肝炎的鑒別診斷同甲型肝炎。2、急性重型肝炎應(yīng)與妊娠急性脂肪肝鑒別。3、慢性乙型肝炎應(yīng)與其他原因的慢性肝炎相鑒別，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸蟲病、肝吸蟲病等。4、乙型肝炎肝硬化應(yīng)與其他原因的肝硬化鑒別,如酒精性、寄生蟲性、膽汁性肝硬化等?！局委熢瓌t】1、急性乙型肝炎和淤膽型肝炎的治療：基本上與甲型肝炎相同。2、慢性乙型肝炎：采用抗病毒，減輕肝臟炎癥，保護肝細胞,防止肝纖維化，防止癌變等綜合措施。(1）一般治療：高蛋白，高維生素飲食。熱量以維持標準體重為度，勿過胖以防發(fā)生脂肪肝,勿食糖太(2）藥物治療1)改善和恢復(fù)肝功能：①非特異性護肝要：維生素類、還原性谷胱甘肽、葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）等；、山豆根類（苦參堿等、垂盆草、齊墩E1妥、山莨菪堿、皮質(zhì)激素等。2）免疫調(diào)節(jié):如胸腺肽或胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、特異性免疫核糖核酸等。某些中草藥提取物如豬苓多糖、香菇多糖、云芝多糖等亦有免疫調(diào)節(jié)效果。3)抗纖維化:主要有丹參、冬蟲夏草、核仁提取物、γ—干擾素等。4）抗病毒治療:目的是抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；改善肝功能；減少肝組織病變；提高生活質(zhì)量；減少或延長肝硬化、肝衰竭和HCC的發(fā)生，延長存活時間.HBVDNA≥105/mL(HBeAg陰性者≥14拷貝/m；②ALT≥2×（ULNALT1×ULNTBil×ULNALT＜2但組織病理學(xué)KnodellHAI指數(shù)≥4，(G2~3）及以上炎癥壞死和（(S2意排除藥物、酒精和其他因素所致的ALTALTA）干擾素—αIF—α：可用于慢性陽性肝炎抗病毒治療，它主要通過誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細胞因子女性療效較好。肝炎處于活動期者療效較好。ALT增高明顯者療效較好。HBV復(fù)制標志水平低者療效較好.干擾素—α（IFN-α)治療慢性乙型肝炎：治療方案(成年）:普通干擾素每次3M～5MU.推薦劑量為每次5MU，每周3次,皮下或肌內(nèi)注射，療程半年,根據(jù)病程可延長至1期臨床試驗的年。長效干擾素(pegylatedinterferons，聚乙二醇干擾素）11數(shù)認為其抗病毒效果優(yōu)于普通干擾素。核苷類似物（nucletideanalogues：目前該類藥物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療,這些藥物大致可分為兩類，即核苷類似物和核苷酸類似物,前者包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲他濱、替比夫定、克拉夫定等，后者包括阿德福韋酯、特諾福韋等。核苷（酸）類似物作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒的復(fù)制。治療的療程根據(jù)患者HBeAg12A.拉米夫定（lamivudine：屬—核苷類，劑量為每天100mg,頓服。B.阿德福韋酯（adefovirdipivoxil）是51-劑量為每天10mC。恩替卡韋（entecavi：是環(huán)戊酰鳥苷類似物。成人每天口服。5mg能有效抑制HBVDNA復(fù)制。。替比夫定（telbivudin：是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物，具有抑制HBVDNA600mgEIII床試驗的有恩曲他濱、克拉夫定、替諾福韋,正在進行II臨床試驗的有elvcitabine、valtorcitabineamdoxovir、racivir、LB80380、alamifovir、pradefovirI驗的藥物。其他抗病毒藥物：苦參素（氧化苦參堿）劑及口服制劑。3、乙型重型肝炎的治療（1）基礎(chǔ)治療１）２）150025g（B、C。３）護理：密切觀察病情,注意血壓、脈搏、呼吸、瞳孔及神志等變化，并記錄24小時出入液量.加強口腔及皮膚護理,防止繼發(fā)感染。４）注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以內(nèi)，或控制在尿量+500ml?？共《局委煟ǜ嗡ソ撸ǜ嗡ソ呋颊逪BV（HBVDNA104/mL，應(yīng)盡早抗病毒治療；抗病毒治療藥物選擇一核苷類藥物為主，一般不主張使用干擾素類;抗病毒治療對患者近期病情改善不明顯，但對長期治療及預(yù)后有重要意義。（３）免疫調(diào)節(jié)重癥肝炎（肝衰竭）發(fā)生、發(fā)展過程，機體免疫因子變化明顯。早期多以免疫亢進為主，后期以免疫抑制為主。故早期適當使用激素，后期使用免疫增強藥物是有益的。減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生。１）促肝細胞生長因子(HGF：靜脈滴注12～200mg日，療程一個月或更長，可能有一定療效。２）E（PGE）10～20ug/日。1 1３）肝細胞及肝干細胞移植：重型肝炎（肝衰竭）能否存活,主要取決于肝細胞再生，外源性補充肝細胞或干細胞可以幫助機體補充或促進新生肝細胞產(chǎn)生.但有效性和安全性有待進一步證實。并發(fā)癥處理1)肝性腦病的防治①去除誘因：禁食蛋白質(zhì)，防治消化道出血,防治感染，慎用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，糾正低鉀，維持酸堿平衡.②減少氨和其他毒性物質(zhì)從腸道吸收：口服乳果糖，可導(dǎo)瀉或弱酸保留灌腸以清除腸內(nèi)積氨、積血、積糞,口服抗生素(諾氟沙星、新霉素等）抑制腸道細菌。③降血氨:門冬氨酸鉀鎂、乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、精氨酸等.④對抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。（急性肝昏迷時多無用）.⑤清除血中毒性物質(zhì)：可用生物人工肝進行血液灌流（無條件時可用血漿置換)。⑥維持支鏈/芳香氨基酸平衡:可用支鏈氨基酸、肝安。⑦20％甘露醇和呋塞米（速尿）2)上消化道出血的防治①補充凝血物質(zhì)：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物,注射VitK、C及其他止血藥.②預(yù)防胃腸道大出血：可用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，有消化道潰瘍者可用奧美拉唑等。③巴曲霉、生長抑素、卡巴克洛等。必要時可用內(nèi)鏡下直接止血（血管套扎、電凝止血、注射硬化劑。、預(yù)防和控制感染控制膽道、腸道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，應(yīng)用抗生素應(yīng)合理、適當、足夠療程.禁用對肝臟有損害的抗生素,對明確嚴重感染者可選用：頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、亞胺培南等或聯(lián)合用藥。4、肝腎綜合征禁用有腎功能損害的抗生素.消化道大出血、過量利尿、大量放腹水、嚴重感染、應(yīng)用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不全，應(yīng)注意避免和及時處理.對肝腎綜合征，可試用：１）前列腺素E(包括凱時)。對懷疑有發(fā)展為肝腎綜合征的患者（少尿，血肌酐升高）應(yīng)早期應(yīng)用前E（包括凱時).1２）可用呋塞米（速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射呋塞米及多巴胺。３）氯芐唑胺。４）透析治療。人工肝支持系統(tǒng)肝移植【預(yù) 防1、管理傳染源對急性乙型肝炎患者應(yīng)住院隔離治療，病情穩(wěn)定即可出院，不強調(diào)隔離日期,也不宜以HBsAg陰轉(zhuǎn)或肝功能完全恢復(fù)正常為出院標準。對恢復(fù)期HBsAgHBsAg2、切斷傳播途徑（1)加強血制品的管理:使用血制品要有嚴格指征。HBsAgHBsAg陽性孕婦，應(yīng)暫停哺乳。對HBsAg陽性，尤其是HBeAg白和乙肝疫苗加以阻斷。3、保護易感人群（1）１）一般易感人群(包括兒童和成人0、165ug，3高危人群(腎透析病人、職業(yè)性乙肝密切接觸者等）10ug。３）新生兒，HBsAg10ug2、35ug。４）對HBsAg陽性母親所生嬰兒，應(yīng)在出生后6小時內(nèi)先注射HBIG，然后于1、2、7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。丙型肝炎【診斷要點】1、流行病學(xué):（１）液透析等。（２）注意丙型肝炎母嬰傳播、密切接觸或性接觸史.2、臨床表現(xiàn)：（１）2~265~127.4（２）急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)酷似乙肝,但似更輕,亞臨床型較多見，約為臨床型的3倍，表現(xiàn)為單項ALT升高。臨床型中黃疸型約占1/3，無黃疸型約占2/3，重型1.5％。半數(shù)以上的病例發(fā)展為慢性。（３)慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，如膜增殖性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎等.約20～38%慢性丙型肝炎患者在20年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，其中部分發(fā)展為肝細胞癌。3、實驗室檢查：肝功能試驗:同乙型肝炎。病原學(xué)檢查：１）血清抗-HCV陽性，為近期或過去感染HCV的標志.

２）血清HCVRNA陽性，為HCV現(xiàn)癥感染標志.３）肝組織中丙肝病毒抗原或HCVRNA陽性，即可確診為HCV感染?！捐b別診斷】丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎。【治療原則】1、丙型肝炎的一般護肝藥物與對癥治療與乙肝相同。2、抗病毒治療:（１）目前治療丙型肝炎的首選藥物為α-干擾素。對急性丙型肝炎,IFN—α治療可防止70％以上的急性丙肝轉(zhuǎn)為慢性。故對急性丙肝如有條件應(yīng)爭取采用IFN治療,對于經(jīng)濟條件較差的病人，可先觀察3~4個月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療.（２）的療效在5050【預(yù) 防】1、加強血制品管理，對獻血員嚴格進行抗-HCV篩查.2、防止注射毒品及醫(yī)源性傳播。丁型肝炎【診斷要點】1、流行病學(xué):與乙型肝炎相同.2、臨床表現(xiàn)潛伏期4~20HDV后，可表現(xiàn)為HBV/HDV的同時感染（coinfection)(super-infection）兩種類型。HBVHBVALTHBVHDVHBsAg70~90HDV慢性HDV性重型肝炎。3、實驗室檢查（１）肝功能試驗：基本上與HBV（２）病原學(xué)檢查:HDAg（或）HDVRNAHD-IgM為HDVHDV—HD-IgM（10～20日，HDV抗—HDHDV）,急性HDV（低滴度?！局委熢瓌t】1、一般護理及對癥治療與乙肝相同。2α—干擾素治療慢性丁肝,可使50%【預(yù) 防】原則同乙型肝戊型肝炎【診斷要點】1、流行病學(xué)(１）注意發(fā)病前2月內(nèi)是否到過疫區(qū)、有不良飲食習(xí)慣、進食未煮熟食物或飲用生水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等,如當?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則更有助于診斷。（２）可籍水或食物型傳播引起爆發(fā)流行。（３)流行發(fā)病多見于雨季或洪水后。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。（４)(752、臨床表現(xiàn)16～7536有關(guān)節(jié)痛。膽汁淤積癥較常見。本病為自限性，孕婦患該病3、實驗室檢查（１）肝功能檢查：與甲型肝炎相似。（２）病原學(xué)檢查:-HEV—HEV-IgMHEVRNA【治療原則】1、一般對癥及護肝治療同甲型肝炎.2、孕婦發(fā)生戊肝時，要強調(diào)臥床休息、高蛋白飲食。最好住院治療，予以支持及對癥治療，密切觀察病情，如有可疑，及早按重肝處理.【預(yù) 防】1、基本同甲型肝炎。重點是切斷傳播途徑，特別是水和糞便管理、飲食和個人衛(wèi)生。2、急性戊肝按消化道隔離至肝功能恢復(fù)正?；蚱鸩『?周。3、戊肝疫苗正在研制當中.第二節(jié) 肝硬化【診斷要點】1、患者以20～50歲男性多見，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關(guān),起病和病程可隱伏數(shù)年至十數(shù)年之久.2、具有營養(yǎng)障礙，慢性腸道感染、血吸蟲病、酗酒，尤其病毒性肝炎，發(fā)現(xiàn)肝脾腫大,質(zhì)地變硬者。3、門脈高壓征象：如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等.4、肝功能有慢性損害：血清蛋白電泳丙種球蛋白進行性增加，白蛋白進行性減少，白蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長。5ⅢP(H）及層粘蛋白LN）明顯升高.6、肝臟活組織病理學(xué)檢查：有假小葉形成者.【鑒別診斷】1、早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別，尤其與中至重度慢性肝炎的鑒別很困難.后者多有血清酶學(xué)改變，肝臟質(zhì)地中等，表面光滑,B超有輔助鑒別診斷意義.2、失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈閉塞綜合征及縮窄性心包炎等鑒別.鑒別要點為腹水常規(guī)結(jié)合影像學(xué)檢查。【治療原則】1、休息:肝功能不良有其它并發(fā)癥者，宜臥床休息.有門脈高壓征象者，應(yīng)避免劇烈咳嗽，保持大便通暢.2、飲食:高蛋白,適量脂肪,富有維生素易消化食物為宜。有血氨增高者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)；有腹水者，應(yīng)少鹽或無鹽飲食，忌酒。對肝硬化腹水患者嚴重營養(yǎng)不良而胃腸道功能又嚴重受損者，可采用胃腸外(靜脈）高營養(yǎng).3、藥物治療：（１）護肝藥物：維生素Ｂ族、Ｃ，肌苷、肝太樂等.（２）抗病毒治療：對于慢性乙肝肝炎所致肝硬化患者需長期應(yīng)用核苷類似物抗病毒治療。（３）對癥藥物：鹽酸嗎叮啉、多酶片。（４）利尿藥：堅持聯(lián)合用藥、交替用藥、注意補鉀的原則，可選用安體舒通、氨苯喋啶、雙氫克尿噻、速尿、丁脲胺等。（５）中成藥:大黃蟲丸、復(fù)方丹參片、復(fù)方鱉甲煎丸等。4、難治性腹水的治療應(yīng)監(jiān)護病人24小時出入水量,脈搏、血壓、呼吸,定期檢測電解質(zhì)、血清尿素氮、肌酐等，在治療普通肝硬化腹水基礎(chǔ)上,用以下方法（根據(jù)條件選用)：（１）利尿劑＋擴容方法240m2％甘露醇250m完，同時用速尿。無鹽白蛋白：20%50ml，靜滴，一天一次。（２）自身腹水回輸。（３）腹腔穿刺放液。（４）腹腔─頸靜脈分流術(shù)。5、并發(fā)癥的治療：失代償肝硬化臨床過程中，易并發(fā)上消化道出血、感染、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂、肝癌及門脈系統(tǒng)血栓形成，其治療見有關(guān)章節(jié)。第三節(jié)輪狀病毒感染【診斷要點】1、流行病學(xué)：流行季節(jié)北方以寒冷季節(jié)1～3月份為主,南方以春夏季為主，可以通過水污染暴發(fā)流行,亦可以通過接觸傳播.2、臨床表現(xiàn)：潛伏期數(shù)小時至一周。(1)起病急，腹瀉為主，黃色水樣便，無粘液及膿血便，腹瀉每天5～10次不等，伴惡心,嘔吐，腹痛及乏力。（2）腹部壓痛，腸鳴音增強，部分患者有不同程度的脫水.3、實驗室檢查（1)常規(guī)檢查血白細胞大致正?；蛏云?，分類中淋巴細胞增多，大便外觀稀水樣便,鏡檢多無異常，少數(shù)可見少量白細胞。(2）糞便中病毒抗原檢測。電鏡檢查：糞便作免疫電鏡檢查可檢出輪狀病毒顆粒。單克隆ELISAELISAIgM4病毒核酸電泳圖分析：提取病人糞便中的病毒核酸進行聚丙烯酰胺凝膠電泳,根據(jù)電泳圖譜即可確診。【鑒別診斷】本病應(yīng)與其他腹瀉性疾病鑒別?！局委熢瓌t】無特異性治療，主要是針對腹瀉和脫水的對癥和支持治療。重癥患者糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂?！绢A(yù) 防】隔離病人，防止食物和水的污染，加強個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。第四節(jié)新型腸道病毒感染急性出血性結(jié)膜炎(AHC)【診斷要點】170711型，柯薩奇病毒A24B2在197170接觸傳播，亦可通過游泳等。2、臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為14h，最長6d。起病急驟，迅速出現(xiàn)眼瞼水腫、充血、流淚和眼球痛，可出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱、頭痛、全身不適等。33d70型或柯薩奇病毒4AHC(EK（涵體性結(jié)膜炎)相鑒別。【治療原則】目前尚無特殊有效藥物，除非合并細菌感染，否則無需使用抗菌藥物。也可試用0。1干擾素眼藥水滴眼?！绢A(yù) 防】患者應(yīng)隔離至癥狀消失為止.用過的毛巾、手帕要進行煮沸消毒，接觸過患者的手要用肥皂和清水洗干凈；流行期間應(yīng)避免到公共游泳池游泳。腸道病毒71型感染【診斷要點】1、流行病學(xué):本病主要通過糞─口途徑傳播,以6歲以下兒童發(fā)病率最高.2、臨床表現(xiàn):在不同地區(qū)的腸道病毒71型引起的流行中，其臨床表現(xiàn)不同。其表現(xiàn)可為手、足、口腔病或者無菌性腦膜炎，通常發(fā)生于1~3d的前驅(qū)性發(fā)熱之后。部分表現(xiàn)為類似于脊髓灰質(zhì)炎的急性癱瘓.少數(shù)表現(xiàn)為全身性斑丘疹、心肌炎、傳染性多神經(jīng)炎和上呼吸道炎。3、實驗室檢查：可從皰疹液、糞便、口咽分泌物、尿和腦脊液中分離出病毒?！局委熀皖A(yù)防】本病主要為對癥療法。在流行中曾生產(chǎn)出一種滅活腸道病毒71型疫苗，但未進行臨床試驗。第五節(jié) 脊髓灰質(zhì)炎體遲緩性癱瘓?！驹\斷要點】1、流行病學(xué)：終年散發(fā)，以夏秋為多，當?shù)赜斜静“l(fā)生，未曾正規(guī)服用過本病疫苗，病前2～3周內(nèi)有與本病患者接觸史者。2、臨床表現(xiàn)：潛伏期9～１2天（5～３５)天.癱瘓型為本病之典型表現(xiàn)，可分以下各期：1~41～63～5３～４~１０天）礙。１）脊髓型：主要為肢體或軀干肌弛緩性癱瘓。２）３）腦型:少見.表現(xiàn)為高熱、頭痛、煩躁、驚厥或嗜睡，可有神志改變。４）混合型：以上幾型同時存在為混合型?；謴?fù)期及后遺癥期：急性期過后１～２最初３～６個月恢復(fù)較快，以后仍不斷進步,但速度減慢,１～２年后仍不恢復(fù)成為后遺癥。如足馬蹄內(nèi)翻或外翻,脊柱畸形等。3、實驗室檢查腦脊液：外觀微濁,壓力稍增，細胞數(shù)稍增(50~500/mm常.快。特異性檢查：１）2~3周或更長，可采用細胞培養(yǎng)或PCR２）血清學(xué)免疫學(xué)檢查：可采用中和試驗及補體結(jié)合試驗，病程中滴度有4倍以上升高,意義更ELISAIgM【鑒別診斷】前驅(qū)期應(yīng)與上感、流感、腸胃炎等鑒別。癱瘓前期應(yīng)與病毒腦、化腦、結(jié)腦及乙腦相鑒別。癱瘓期應(yīng)與感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎(格林—巴利綜合征【治療原則】1、前驅(qū)期及癱瘓前期治療：（１）一般治療：臥床休息及消化道隔離，至少到起病后40天，避免勞累，給予充分的營養(yǎng)及水分。（2）對癥治療：必要時可使用退熱藥物、鎮(zhèn)靜劑緩解全身肌肉痙攣和疼痛;適量被動運動可減少肌肉萎縮、畸形發(fā)生。2、癱瘓期治療（１）保持功能體位（2）營養(yǎng)補充（3)藥物促進功能恢復(fù)（4）延髓型癱瘓①呼吸障礙的處理：體位引流；加強吸痰；必要時作氣管切開，并采用人工呼吸機輔助呼吸，并給予呼吸興奮劑。端下垂或畸形.3、恢復(fù)期和后遺癥期治療（１）推拿、按摩、理療。（２）功能鍛煉.、（３）藥物療法如氫溴酸加蘭他敏、地巴唑、新斯的明及維生素B B等。、1 124、其他:拔火罐、中藥熏洗、外敷，或矯形手術(shù).【預(yù) 防】1、自動免疫：口服減毒活疫苗。2、被動免疫：肌注丙種球蛋白，小兒劑量為0。2~0。5ml/kg。3、隔離患者：自起病日起至少隔離40天。4、做好日常衛(wèi)生搞好環(huán)境衛(wèi)生，消滅蒼蠅，培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣等十分重要。第六節(jié)流行性乙型腦炎統(tǒng)急性傳染病.本病經(jīng)蚊傳播，流行于夏、秋季。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征，病死率高，部分病例可留有嚴重后遺癥?！驹\斷要點】1、流行病學(xué)傳染源乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病,人與許多動物都可以成為本病的傳染源。傳播途徑乙腦主要通過蚊蟲叮咬而傳播.人群易感性2000).感染后可獲得持久的免疫力。流行特征我國除東北、青海、新疆、西藏外均有流行。乙腦在熱帶地區(qū)全年均可發(fā)生，在亞熱帶和溫帶地區(qū)有嚴格的季節(jié)性，80—90%的病例集中在7.8。9三個月。2、4～2110~141—34～10１）高熱.２）意識障礙。３）４）呼吸衰竭.５）６）循環(huán)衰竭（４）恢復(fù)期：上述癥狀逐漸緩解。重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆、失語、肢體癱瘓等。（５）后遺癥期3、實驗室檢查（１）血象:WBC(10~20)×109/L80％以上。（２）腦脊液:符合病毒性腦炎的改變。（３）血清學(xué)檢查：特異性IgM3-422補體結(jié)合試驗血凝抑制試驗 血凝抑制抗體出現(xiàn)較早，一般在病后第4-5天出現(xiàn)，2周時達高峰，抗體平可維持1年以上.病毒分離：可從早期病人血液、腦脊液或腦組織中分離出乙腦病毒?！捐b別診斷】本病應(yīng)與中毒性菌痢、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎及其他病毒性腦炎相鑒別?！局委熢瓌t】1、一般治療（１）30（２）飲食與營養(yǎng)：足夠的營養(yǎng)及水份，昏迷者可用鼻飼。（３）（４）嚴密觀察病情,注意測量體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀察精神、意識、瞳孔及四肢肌張力等變化。（５）2、對癥治療（１)38℃01）物理降溫。02）藥物降溫。亞冬眠療法.(２）抽搐應(yīng)去除病因及鎮(zhèn)靜解痙.因高熱所致者，以物理降溫為主；腦水腫所致者,應(yīng)加強脫水治療;因腦實質(zhì)病變引起抽搐,可使用鎮(zhèn)靜劑.(3）呼吸衰竭可改善腦微循環(huán)、減輕腦水腫、解除腦血管痙攣和興奮呼吸中樞。（4）循環(huán)衰竭（5)腎上腺皮質(zhì)激素的使用3、恢復(fù)期及后遺癥治療加強護理，防止壓瘡和繼發(fā)感染；進行語言、智力、吞咽和肢體功能鍛煉?！绢A(yù) 防】控制傳染源：隔離病人至體溫正常。防蚊和滅蚊：為預(yù)防乙腦的重要措施。預(yù)防接種：是保護易感人群的主要有效措施。第七節(jié)狂犬病狂犬病有又名恐水癥,是由為狂犬病病毒引起的一種侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主急性人畜共患傳染病?？袢《就ǔＭㄟ^唾液以咬傷方式傳給他人。臨床表現(xiàn)恐水、怕風、恐懼不安、怕水、咽肌痙攣、進行性癱瘓.迄今為止，一旦發(fā)病，病死率達100%.【診斷要點】1、流行病學(xué)資料：·傳染源帶狂犬病毒的動物是本病傳染源，其次是貓、豬、牛、馬等家畜?！鞑ネ緩讲《就ㄟ^咬傷傳播,也可通過帶病毒的唾液，經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的粘膜和皮膚入侵，少數(shù)可在宰殺病犬、包皮、切割等過程中被感染。·2、.臨床表現(xiàn)（１）潛伏期：長短不一，大多在310不徹底者潛伏期短。（２）前驅(qū)期：發(fā)熱、頭痛、全身不適，繼而恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風等刺激敏感而有喉頭緊縮感。50~80%病人傷口處有麻木發(fā)癢感.（３）興奮期：病者出現(xiàn)極度興奮狀態(tài)、恐懼不安、恐水、恐風。恐水為本病的特征，但不一定每歷都有。對水的刺激特別敏感，甚至水聲、光和風的刺激也會招致喉頭痙攣或呼吸困難；交感神經(jīng)興奮，病者唾40℃，1～3（４）麻痹期：痙攣減少，病者逐漸安靜并可出現(xiàn)馳緩性麻痹，最終神志不清,呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。整個病程不超過6天，10天者為罕見。3、實驗室檢查（１)血、尿常規(guī)及腦脊液外周血白細胞總數(shù)輕度至中度增多,以中性為主.尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)輕度尿蛋白。腦脊液壓力稍增高，細胞數(shù)輕度增高,一般不超過200×105化物正常。(２)病原學(xué)檢查

/L，以淋巴細胞為主。蛋白輕度增高，糖和氯·抗原檢查腦脊液或唾液直接涂片、角膜印片或咬傷部位皮膚組織或腦組織通過免疫發(fā)光檢測抗原，陽性率90%?！ぁ?nèi)基小體檢查動物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢找內(nèi)基小體。陽性率70—80%?？贵w檢查存活1周以上者做中和試驗或補體結(jié)合試驗檢測抗體、效價上升者有診斷意義。【鑒別診斷】本病需與破傷風、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等鑒別?！局委熢瓌t】目前無特效治療，一旦發(fā)現(xiàn)病人，應(yīng)單間隔離，對癥處理?！绢A(yù)后】狂犬病是所有傳染病中最兇險的病毒性疾病，一旦發(fā)病，病死率達100％.【預(yù) 防】1、加強管理動物，家犬要作預(yù)防注射，一旦發(fā)現(xiàn)病犬，即立即擊斃,焚毀深埋；2200。1%3075%酒精或2馬血清制品20m（皮試陰性后，小兒每公斤40IU或人體抗狂犬病免疫球旦白20IU/Kg；3、預(yù)防接種：二倍體細胞疫苗，或地鼠腎細胞疫苗在咬傷后當日及第3、7、14、30、90日各肌注1ml（地鼠腎細胞疫苗2m。第八節(jié)流行性感冒【診斷要點】1丙型流感常為散發(fā)。病前有與急性期患者的接觸史。2、臨床表現(xiàn)：潛伏期為１~３日（數(shù)小時~４日)。（１）瀉水樣便.（２）（３）肺炎型流感（血性痰、呼吸迫促、發(fā)紺等。3、實驗室檢查（１）病毒分離于起?。橙諆?nèi)用咽部含漱液或棉拭子接種雞胚或組織培養(yǎng).（２）快速診斷可行鼻甲粘膜印片進行熒光抗體檢查.（３）血清學(xué)檢查取初期和２～４周后雙份血清進行血凝抑制試驗和補體結(jié)合試驗?！捐b別診斷】本病與其他上呼吸道病毒感染、急性細菌性扁桃腺炎、鉤端螺旋體病等相鑒別.【治療原則】主要用解熱止痛藥對癥治療及防治繼發(fā)性細菌性感染?！绢A(yù) 防】1、隔離：疑似病人進行呼吸道隔離與對癥治療。2、消毒:在流感流行期間，公共場所應(yīng)加強通風，噴灑漂白粉液。3、疫苗預(yù)防:減毒活疫苗主要用于健康成人及兒童，滅活疫苗主要用于老人、嬰幼兒及有基礎(chǔ)疾病者。4、藥物預(yù)防:可試用金剛烷胺或甲基金剛烷胺，成人每日二次，每次100mg，連服7～14天。第九節(jié) 麻 疹麻疹是由麻疹病毒引起的病毒感染性傳染病。臨床特征為發(fā)熱、咳嗽、流涕等卡他癥狀及眼結(jié)合膜炎，特征性表現(xiàn)為口腔麻疹粘膜斑及皮膚斑丘疹.【診斷要點】1、流行病學(xué)：傳播途徑經(jīng)呼吸道飛沫傳播人群易感性人群對麻疹病毒普遍易感,易感者接觸患者90％以上均可發(fā)病,病后獲得持久免疫力。流行特征麻疹是一種傳染性很強的傳染病,發(fā)病季節(jié)以冬、春為多見，但全年均可發(fā)生。2、臨床表現(xiàn)：潛伏期平均10天左右（6~21天）.接種過麻疹疫苗者可延長至3-4周。（１）臨床經(jīng)過１）前驅(qū)期:從發(fā)熱到出疹為前驅(qū)期,一般持續(xù)3～4日。此期主要為上呼吸道和眼結(jié)合膜炎癥所致卡他癥狀,表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽、流涕、流淚、結(jié)合膜充血、畏光、咽痛、全身乏力等.于發(fā)熱后2～3日可見到麻疹粘膜斑(Koplik’sSpots).２）出疹期：從病程的第3~4天開始，持續(xù)12-5mm,壓之褪色，疹間皮膚正常。３）恢復(fù)期：皮疹達高峰后，持續(xù)1—2（２）臨床類型：除上述典型麻疹外，尚有：１）輕型麻疹:病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏。２）重型麻疹：多見于全身情況差、免疫力低下或繼發(fā)嚴重感染者，病死率高。40°C闕冷、心音弱、心率快、血壓下降等。皮疹暗淡稀少或皮疹出現(xiàn)后突然隱退。d3）4—6并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有喉炎、肺炎、心肌炎、腦炎、亞急性硬化性全腦炎。3、實驗室檢查（１）血常規(guī)：白細胞總數(shù)減低，淋巴細胞比例相對增多.（２）病毒抗原檢測患者早期鼻咽分泌物或血細胞及尿沉渣細胞，用免疫熒光或酶法查麻疹病毒抗原，如陽性，可早期診斷。（３）IgMIgG5-204（４）核酸檢測采用反轉(zhuǎn)錄聚合酶反應(yīng)從流出標本中擴增麻疹病毒RNA,是一種非常敏感和特異性的診斷方法,對免疫力低下而又不能產(chǎn)生特異性抗體的麻疹患者，尤為有價值。4疹后皮疹隱退,心跳快，150－160/50－602。0cm5帶喘鳴，甚至發(fā)生程度不等的吸氣性呼吸困難，出現(xiàn)三凹征及紫紺，以上癥狀夜間加重。6【鑒別診斷】本病應(yīng)與常見出疹性疾病進行鑒別，主要為風疹、幼兒急疹、猩紅熱、腸道病毒感染、藥物疹、過敏性皮疹等.【治療原則】1、一般處理及對癥治療（１）隔離、居室應(yīng)保持空氣新鮮、整潔溫暖。（２）口腔、鼻、眼、皮膚應(yīng)保持清潔，多飲水，給予易消化和營養(yǎng)豐富飲食。2量鎮(zhèn)靜藥；體弱病重患兒可早期注射丙種球蛋白；必要時給氧，保證水電解質(zhì)及酸堿平衡等.（體弱多病者。2～0。6ml/kg，肌注，q.d,2～3）3、并發(fā)癥的治療（１）肺炎：治療同一般肺炎。（２）喉炎：蒸氣吸入，呼吸道梗阻者可用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物,喉梗阻嚴重者及早考慮氣管切開。（３）心血管功能不全：應(yīng)及時使用快速洋地黃藥物,同時應(yīng)用速尿等利尿劑。（４）腦炎:基本同乙型腦炎?！警熜藴省科ふ钕恕Ⅲw溫正常3天以上，癥狀消失可予出院，有并發(fā)癥應(yīng)待癥狀基本消失,方可出院。【預(yù) 防】預(yù)防麻疹的關(guān)鍵措施是對易感者接種麻疹疫苗，提高其免疫.（一）管理傳染源對麻疹患者應(yīng)做到早診斷、早報告、早隔離、早治療,患者實行呼吸道隔離至出疹后5日，伴有呼吸道并發(fā)癥延長至出疹后10日。易感者接觸檢驗期為3周，并使用被動免疫制劑。（二）中隔離,以減少傳播和繼發(fā)醫(yī)院感染。（三）保護易感人群、1。主動免疫主要對象為嬰幼兒，但未患過麻疹的兒童和成人均可接種麻疹減毒活疫苗.2。被動免疫體弱、妊娠婦女及年幼的易感者接觸麻疹患者后，應(yīng)立即采用被動免疫。在接觸患者5天內(nèi)注射注射人血丙種球蛋白3ml可預(yù)防發(fā)病。第十節(jié) 水痘、帶狀皰疹【診 斷1、流行病學(xué)（１）水痘：病前10～24日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史,既往未患過水痘；（２)帶狀皰疹：數(shù)年至數(shù)十年前患過水痘。2、臨床表現(xiàn)水痘１）1２）發(fā)熱數(shù)小時或1～2天后，首先于軀干、頭部再面部及四肢。初為紅色斑疹，呈向心性分布,數(shù)小時后變?yōu)榍鹫畈l(fā)展成皰疹。皰疹為單房性,橢圓性，直徑3-5mm,周圍有紅暈，皰疹壁薄易破，疹液透明，后變渾濁，皰疹處常伴瘙癢.帶狀皰疹１）初起周身不適及發(fā)熱，局部皮膚感覺異常、疼痛、皮膚灼癢。２）一般2~5日后沿著周圍神經(jīng)分布出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹,在1～3天內(nèi)發(fā)展水皰疹,皰疹初期皰漿清晰透明,3～4天內(nèi)變成混濁，7～8天后干燥，10～12天后結(jié)痂,2～3周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。３）皮損輕重各異，見于任何感覺神經(jīng)分布區(qū)，以胸部者多見，約為50%.嚴重者呈重度水痘樣皮疹及內(nèi)臟損害,其病死率高。3、實驗室檢查（１)早期皰疹基底部刮屑涂片,可查到多核巨細胞及核內(nèi)包涵體。(２）早期皰疹液可分離到VZV。（３）取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清,特異性抗體（補體結(jié)合、免疫熒光）可呈4倍以上增長，證實為VZV急性感染?！局?療】1、注意休息，避免搔抓，保持手和皮膚粘膜清潔，防止繼發(fā)感染；皰疹破潰者局部涂甲紫和抗生素軟膏。2、對于新生兒水痘、免疫功能低下的水痘和帶狀皰疹患者，可采用無環(huán)鳥苷靜脈滴注。3、服用多種維生素.【預(yù) 防】1、管理傳染源：水痘患兒應(yīng)隔離到全部皰疹干燥結(jié)痂為止。2、被動免疫：注射高效價VZ免疫血漿或人白細胞轉(zhuǎn)移因子。3、自動免疫：注射水痘減毒活疫苗.第十一節(jié)流行性腮腺炎主要發(fā)生在兒童和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神經(jīng)系統(tǒng)及各種腺體組織，引起腦膜炎、腦【診斷要點】1、流行病學(xué)：792傳播途徑通過飛沫傳播.易感人群人群普便易感。流行情況本病呈全球性分布,全年均可發(fā)病，但以冬、春季為主。2、臨床表現(xiàn)：潛伏期14—25天，平均18天。發(fā)熱：伴全身不適，體溫與病情成正比，熱型可呈雙峰型。腮腺腫脹：一側(cè)或兩側(cè)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、脹痛、觸痛、張口及咀嚼時加重，腫脹多于4~5（4)實驗室檢查：１）蛋白和管型.２）血清和尿液中淀粉酶：90％患者有輕至中度增高。３）４）血清學(xué)檢查：抗體檢查ELISA法檢測血清中核蛋白的IgM抗體可作出近期感染的診斷?？乖瓩z查應(yīng)用特異性抗體或單克隆抗體來檢測腮腺炎病毒抗原，可做早期診斷.【鑒別診斷】其他病毒性腮腺炎甲型流感病毒、副流感病毒、腸道病毒中的可科薩奇A組病毒及淋巴脈絡(luò)叢其他原因腮腺腫大 許多慢性病和腮腺導(dǎo)管阻塞等均可以引起腮腺腫大，一般不伴急性感染癥局部也無明顯疼痛和壓痛。【治療原則】1、一般治療：臥床休息,給予流質(zhì)飲食，避免進食酸性飲料.注意口腔衛(wèi)生,餐后用生理鹽水漱口。2、對癥治療：頭痛和腮腺脹痛可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。睪丸脹痛可用棉花墊和丁字帶托起.發(fā)熱溫度較高、患者食欲差,應(yīng)補充水、電解質(zhì)和能量，以減輕癥狀。3、抗病毒治療：發(fā)病早期可用利巴韋林,1g/d，兒童15mg/kg，靜滴，療程5~7天。4、腎上腺皮質(zhì)激素治療尚無肯定療效，對重癥或并發(fā)腦膜炎、心肌炎、睪丸炎時可考慮短期使用。5、顱內(nèi)高壓處理若出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐疑為顱內(nèi)高壓的患者,可應(yīng)用20%甘露醇1-2/Kg靜脈注射，隔4—6小時一次，直到癥狀好轉(zhuǎn)。6、預(yù)防睪丸炎男性成人患者，為預(yù)防睪丸炎的發(fā)生，早期可應(yīng)用乙烯雌酚每次1mg,3次/日口服.【預(yù) 防】1、患者應(yīng)按呼吸道傳染病隔離。2、目前國內(nèi)外應(yīng)用腮腺炎減毒疫苗，進行皮下接種，亦可采用噴鼻或氣霧方法。第十二節(jié)腎綜合癥出血熱腎綜合癥出血熱是由漢坦病毒屬的各型病毒引起的,以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。為主要表現(xiàn)。典型病例病程呈五期經(jīng)過。我國為高發(fā)地區(qū)?！驹\斷要點】1、流行病學(xué)資料：包括發(fā)病季節(jié)，病前兩個月進入疫區(qū)并有與鼠類或其他宿主動物接觸史。24～467—142發(fā)熱期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細血管損傷和腎損害。１）急起畏寒、發(fā)熱,體溫可達39~40℃，熱型以馳張熱及稽留熱為多，熱程多數(shù)為3～7日，少數(shù)達10天以上。２）全身中毒癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛（３）重者呈酒醉貌.黏膜充血見于眼結(jié)膜、軟腭、和咽部。皮膚出血多見于兩腋下、胸部、頸部、肩部等處皮膚常呈搔抓樣、條索點狀淤點.黏膜出血常見于軟腭，呈針尖樣出血點，眼結(jié)膜呈片狀出血。少數(shù)患者有鼻出血、咯血、黑便、或血尿。如病程4—6天，腰部、臀部或注射部位出現(xiàn)大片瘀斑和腔道大出血可能為DIC甚至突出眼列。４）低血壓休克期：一般發(fā)生于第4～68-961-3少數(shù)頑固性休克患者，由于長期組織血流灌注不良，而出現(xiàn)發(fā)紺，并使促使，腦水腫，急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭的發(fā)生。5～824400ml50ml多尿期：一般發(fā)生出現(xiàn)在病程第9～14天，持續(xù)時間短者11。移行期每天尿量由4002000癥狀加重。2000。多尿后期每天尿量超過30004000—8000毫升。少數(shù)可達15000恢復(fù)期：經(jīng)多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ml1—2月體力3、實驗室檢查１）２）24-6中有膜狀物.３）血液生化：尿素氮及肌酐在低血壓休克期、少數(shù)患者在發(fā)熱后期開始升高，移行末期達高峰，鈣在本病各期中多數(shù)降低，而磷、鎂等則增高。血鉀在少尿期升高，但亦有少數(shù)患者少尿期仍出現(xiàn)低血鉀。肝功能檢查可見轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高。４）5)免疫學(xué)檢查2IgM,1:20IgG1：404特異性抗原檢測：常用免疫熒光法或ELISA法,膠體金法則更敏感。6）分子生物學(xué)方法:應(yīng)用巢式RT-PCR方法可以檢出漢坦病毒的RNA，敏感性高，具有診斷價值。7）其他檢查心電圖可出現(xiàn)心動過緩、傳到阻滯等心律失常和心肌受損表現(xiàn)，此外高血鉀時出現(xiàn)T波高尖,低血鉀時出現(xiàn)U波等.部分患者眼壓增高，若明顯增高者為重癥。腦水腫患者可見視乳頭水腫。胸部X線約30%患者有肺水腫表現(xiàn)，約20%患者出現(xiàn)胸腔積液和胸膜反應(yīng).并發(fā)癥 】1）腔道出血腔道出血以嘔血、便血最為常見，咯血、腹腔出血、鼻出血和陰道出血等均較常見。2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括漢坦病毒侵犯中樞神經(jīng)而引起腦炎和腦膜炎,因休克、凝血機能異常、電解質(zhì)紊亂和高血容量綜合征等引起的腦水腫,高血壓腦病和顱內(nèi)出血等，CT顱腦檢查有助于以上診斷。肺水腫2。心源性肺水腫4）其他包括繼發(fā)感染、自發(fā)性腎破裂、心肌損害和肝損害等?！局委熢瓌t】1、發(fā)熱期：治療原則為：抗病毒,減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。（１）一般治療：患者給予高熱量、高維生素、半流質(zhì)飲食。注意觀察神志、血壓、脈搏及出血、外滲情況,記錄24小時出入液量。（２）抗病毒治療：發(fā)熱期患者，成人可應(yīng)用利巴韋林（ribavirin）,日，靜滴，持續(xù)3—5天,能抑制病毒，減輕病情和縮短病程。（３）減輕外滲:應(yīng)早期臥床休息,為降低血管通透性可給予路丁、維生素C等,每日輸注平衡鹽溶液或葡萄糖鹽水1000ml~2000ml左右。高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當加量。（４）5~10mg靜滴。10mg500ml0.5-1mg/KG6—122、低血壓休克期：治療原則為積極補充血容量，注意糾正酸中毒和改善微循環(huán)。（１）補充血容量：宜早期、快速和適量,爭取4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定.（２）糾正酸中毒：首選5％碳酸氫鈉.（３）者可應(yīng)用血管活性藥物。3、少尿期治療：治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透（１）穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境１）維持水和電解質(zhì)平衡。２）３）維持酸堿平衡。（２）促進利尿：一般宜早期應(yīng)用，但對器質(zhì)性少尿效果差。應(yīng)用利尿劑如速尿和血管解痙劑如利尿合劑。（３）導(dǎo)瀉和放血療法：為預(yù)防高血容量和高血鉀，可以進行導(dǎo)瀉。但必須對無消化道出血者.可口服甘露醇、50％硫酸鎂或大黃導(dǎo)瀉。放血療法已罕見。（４）透析療法:腹膜透析和血液透析。4、多尿期治療：移行期和多尿早期的治療同少尿期，多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。1.維持水和電解質(zhì)平衡 給予半流食和含鉀食,水分補充以口服鹽為主不能進食者可以靜脈注射.2。防治繼發(fā)感染 由于免疫功能下降，易發(fā)生呼吸道和泌尿系感染，若發(fā)生感染應(yīng)及時診斷和治療,忌用對腎臟有毒性作用的抗生素。【預(yù) 防】采用以滅鼠、防鼠為中心的綜合性措施。特異性疫苗已在臨床試用。第十三節(jié) 登革熱與登革出血熱2-5休克，血液濃縮,血小板減少，白細胞增多，肝腫大?！驹\斷要點】1、流行病學(xué)（１）登革熱在東南亞呈地方性流行,而且隨交通傳播，各有關(guān)港口和旅游地區(qū),都要警惕發(fā)生本病的可能性.（２）在登革熱流行地區(qū)發(fā)生大量高熱病例時,應(yīng)想到本病。（３）在伊蚊孳生的季節(jié)，發(fā)生前15日內(nèi)在流行區(qū)居住或逗留史，對診斷有一定價值.2、臨床表現(xiàn)(１）登革熱:主要為急性起病，發(fā)熱、全身疼痛、皮疹、出血、全身淺表淋巴結(jié)腫大。（２）登革出血熱：初起表現(xiàn)與登革熱相似。但中毒癥狀更為嚴重，出血表現(xiàn)明顯，并有明顯血液濃縮。如伴有循環(huán)衰竭則為登革休克綜合征.3、實驗室檢查（１）常規(guī)檢查：WBC20％CSF糖及氯化物正常。（２）病原學(xué)檢查１）1：6401：324IgM２）RNART—PCR３）1~3(C3/36離出病毒?！捐b別診斷】應(yīng)與流感、鉤體病、流行性出血熱、斑疹傷寒、敗血癥、感染性休克等相鑒別?！局委熢瓌t】以支持及對癥治療為主。1、一般治療：急性期臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備的病室中隔離至完全退熱為止。加強護理，注意口腔和皮膚清潔，保持大便通暢.2、對癥治療：高熱時先用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛劑。對于毒血癥嚴重者，可短期使用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。（１）VitC、VitK（２）（３）休克病例要快速補液以擴張血容量，并加用血漿或代血漿,但不宜輸入全血，以免增加血液濃縮?？蛇m量加用腎上腺素皮質(zhì)激素,以減輕中毒癥狀和改善休克。3、抗病毒治療：可試用利巴韋林Ribaviri。【預(yù) 防】1、對患者實施就近隔離治療，患者隔離室應(yīng)有防蚊設(shè)施并進行滅蚊，隔離期從發(fā)病日起至少5日。2、防蚊滅蚊，消滅伊蚊孳生場所，噴灑殺蟲劑消滅幼蟲和成蚊.3、疫苗正在研究試用中。第十四節(jié)艾滋病艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（ARDS)的簡稱，由人類免疫缺陷病毒引起的慢性傳染病。本病主要經(jīng)HIV主要侵犯、破壞CDT淋巴細胞,導(dǎo)致機體免疫細胞和功能受損乃至缺陷【診斷要點】1、流行病學(xué)：傳染源 ·HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一傳染傳播途徑·性接觸·血液接觸傳播·母嬰傳播·其他接受HIVHIV傷或破損皮膚受污染也可感染。易感人群 人群普遍易,15-49歲發(fā)病者占80％.2、臨床表現(xiàn)：潛伏期平均9年，短者至數(shù)月，長達15年。我國將艾滋病分為急性期、無癥狀期和艾滋病期。HIV2-4HIV產(chǎn)生的臨床癥狀。無癥狀期可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。HIVHIV110%以上。部分患者表除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結(jié)腫大1cm3各種機會性感染及腫瘤，·呼吸系統(tǒng)：肺孢子菌肺炎;CMV、MTB、鳥復(fù)合分枝桿菌、念珠菌及隱球菌等常引起肺結(jié)核、復(fù)發(fā)性細菌及真菌性肺炎?？úㄎ魅饬鲆渤Ｇ址阜尾坎??！ぶ袠袨樯窠?jīng)系統(tǒng):新隱球菌腦炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜炎.·消化系統(tǒng)：白色念珠菌食管炎、巨細胞病毒食管炎、腸炎、沙門菌、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、隱孢子蟲腸炎?！た谇唬葫Z口瘡、舌毛狀白斑、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎等?！てつw：帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎和甲癬?！ぱ鄄?CMV視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和弓形蟲性視網(wǎng)膜一,表現(xiàn)為眼底絮狀白斑?！つ[瘤：惡性淋巴瘤、卡波西肉瘤等。3、實驗室檢查（１）（２）免疫學(xué)檢查：·CD4+T淋巴細胞檢測HIV特異性侵犯CD4+T淋巴細胞，CD4+T進行性減少，CD4+/CD8+比例倒置。·其他鏈激酶、植物血凝素等皮試常陰性。（３）血生·化檢查血生化檢查可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高及腎功異常.（４）病毒及特異性抗原和抗體檢測·分離病毒患者血漿、單核細胞和腦脊液可分離出HIV.·抗體檢測HIV-1/HIV-2抗體檢測是HIV感染診斷的金標準?！IVp24ELISAHIVp24體產(chǎn)生窗口期和新生兒早期感染診斷?！げ《据d量測定病毒載量的測定可了解疾病進展、提供抗病毒治療依據(jù)、評估治療效、指導(dǎo)治療方案調(diào)整以及早期診斷提供參考。·耐藥檢測通過測定HIV基因型和表型的變異了解變異情況?！さ鞍踪|(zhì)芯片近年蛋白質(zhì)芯片技術(shù)發(fā)展較快，能同時檢測HIV、HCV、HBV核酸和相應(yīng)抗體，有較好的應(yīng)用前景。4、其他檢查X線檢查有助于了解肺并發(fā)肺孢子菌病、真菌、結(jié)核桿菌感染及卡波西肉瘤等情況.痰、支氣管分泌物或肺活檢可找到肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或真菌孢子。糞涂片可查見隱孢子蟲。隱球菌腦膜炎者腦CMVELISA確診繼發(fā)細菌感染。組織活檢可確診卡波西肉瘤或淋巴瘤等。5、診斷診斷原則HIV/AIDS的診斷應(yīng)注意如下原則，需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重作出診斷.診斷標準HIVHIV2。無癥狀期有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷.3。艾滋病期有流行病學(xué)史，實驗室檢查HIV抗體陽性，加之以下各項中的任何一項，即可診斷為艾滋病?！ぴ虿幻鞯某掷m(xù)不規(guī)則發(fā)熱1個月以上，體溫高于38°C.·慢性腹瀉1個月以上，次數(shù)＞3次/天?！?個月體重下降10％以上?！し磸?fù)發(fā)作的口腔白色念珠菌感染?！し磸?fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹感染.·肺孢子菌肺炎·反復(fù)發(fā)生的細菌性肺炎·活動性結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌·深部真菌感染·中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變·活動性巨細胞病毒感染·弓形蟲腦病·青霉菌感染·反復(fù)發(fā)的敗血癥·皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤HIV抗體陽性,雖無上述表現(xiàn)或癥狀，但CD4+T淋巴細胞數(shù)＜200mm3,也診斷為艾滋病?！局委熢瓌t】1、一般治療：臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。不能進食者，應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)。加強支持療法,維持水、電解質(zhì)平衡.2、抗病毒治療（１）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療：·疊氮脫氧胸苷（AZT）又稱齊多夫定300mg2次/日;、·去氧羥肌苷（DDI）體重＞60kg，每次200mg2次/日；體重＜60kg，每次125mg2次/日；

·拉米夫定（LAM）150mg2次/日和司他夫定(D4T）30mg2次/日;·阿巴卡韋（ABC）300mg2次/日；·替諾福韋酯(TDF）300mg1與食物同時；·恩曲他濱0.21次/日與食物同時·齊多拉米雙夫定（AZT+3TC）1片2次/日；·阿巴卡韋雙夫定（AZT+3TC+ABC)1片2次/日(２)蛋白酶抑制劑：利托那為（RTV）、茚地那韋(IDV)。（３）NNRTIs·奈韋拉平(NVP)200mg2次/日；·依非韋侖（EFV)600mg1/日；(4）整合酶抑制劑拉替拉韋(RAV)400mg2/（5）治療時機·成人及青少年開始抗高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的時機及指證臨床分期 CD4+細胞計數(shù)（個/mm3） 推薦意見急性期感染艾滋病期

無論CD4+細胞計數(shù)為多少 建議治療＜350ul，無論血漿病毒載量的數(shù)值為多少建議治療＞350ul,＜500ul 考慮治療無論CD4+細胞計數(shù)為多少 進行治療(6）治療方案一線推薦治療方案

成人及青少年初始抗病毒治療方案TDF+3TC NNRTIs：EFV或PI：LPV/r或其它：RAVETV替代方案AZT+3TC +NVPD4T+3TC，6個月后改為AZT+3TC。ABC+3TC（7)特殊人群的抗病毒治療(8）抗病毒治療檢測3、免疫重建4、各種機會性感染及腫瘤治療。·肺孢子菌肺炎SMZco，100mg分3—4次服用，療程2—3周·1.501g，2/4/·病毒感染全身性CMV、HSV、EMV7。5mg10mg/Kg5mg22—4·弓形體：SD+乙胺嘧啶·鳥分枝桿菌感染阿奇霉素600mg1次/天，克拉霉素600mg1次/天，乙胺丁醇15mg/kg.或利福布汀200-600mg、利福平600mg/天、環(huán)丙沙星0.5g/天；氯法齊明0.11次/天。療程與抗結(jié)核相同?？úㄎ魅饬鯝ZTa-INF5.對癥支持預(yù)防性治療【預(yù)防】1、控制傳染源:2、切斷傳播途徑:加強安全健康的性行為教育,提倡使用避孕套。根治吸毒賣淫，禁止性亂交。嚴格血源及血制品的管理。嚴格消毒隔離，防止醫(yī)源性感染。注意個人衛(wèi)生，不共用剃刀、牙刷等。HIV感染者或AIDS患者應(yīng)避免懷孕，避免母乳喂養(yǎng)。3、保護易感人群：疫苗正在研究中.第二章 立克次體病第一節(jié) 流行性斑疹傷寒流行性斑疹傷寒又稱虱傳斑疹傷寒。是由普氏立克次體引起，以人虱傳播媒介所致的急性感染。病人是唯一的傳染源.臨床上以急性起病、稽留熱、劇烈頭痛、皮疹及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要特征?！驹\斷要點】1、流行病學(xué)注意當?shù)亓餍星闆r與發(fā)病季節(jié),疫區(qū)居住或1個月內(nèi)去過流行區(qū)、有虱叮咬史或與斑疹傷寒病人接觸史等有重要參考價值。2、臨床表現(xiàn):潛伏期一般10~14天（5～23天)。（１）發(fā)熱.（２）皮疹。（３）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、耳鳴、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、譫妄、躁狂、腦膜炎表現(xiàn)。（４）（５）3、實驗室檢查：（１）常規(guī)檢查：血白細胞多在正常范圍，中性可增高，血小板可減少。蛋白尿常見。（２）血清學(xué)檢查１）外斐氏反應(yīng)：變形桿菌OX191：160２）補體結(jié)合試驗:效價1：32３）4高，意義更大。（３）分子生物學(xué)檢查：用分子雜交或PCR方法檢測血清標本中普氏立克次體DNA，早期診斷。（４）病原體分離：急性期采病人血接種于豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中，可分離到立克次體；（５）XB【鑒別診斷】本病應(yīng)與地方性斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒、鉤體病、流行性出血熱、回歸熱等相鑒別?！局委熢瓌t】1高熱量半流質(zhì)飲食，供應(yīng)足量水份。212-243-43【預(yù) 防】1、管理傳染源：早期隔離病人，對患者應(yīng)予滅虱處理。2、切斷傳染途徑：防虱滅虱，注意個人衛(wèi)生,勤洗澡，勤換衣服及徹底滅虱。3、保護易感者:對疫區(qū)居民及新入疫區(qū)人員注射疫苗，可減輕病情.第二節(jié) 地方性斑疹傷寒地方性斑疹傷寒又稱鼠型斑疹傷寒或蚤傳斑疹傷寒，是由莫氏立克次體引起經(jīng)鼠蚤傳染的急性傳染病。其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療等,與流行性斑疹傷寒相似，但病情較輕，病程較短，病死率低?！驹\斷要點】1、流行病學(xué)：注意流行地區(qū)、多發(fā)季節(jié)，疫區(qū)居住或兩周內(nèi)去過流行區(qū)。居住處、工作處有鼠類或鼠蚤叮咬史.2、臨床表現(xiàn)：潛伏期1-2周，多數(shù)為11~12天。3、實驗室檢查（１）常規(guī)檢查：血白細胞多正常，中性可稍高。少數(shù)于病程早期出現(xiàn)血小板減少。（２）血清學(xué)檢查：外斐氏反應(yīng)（變形桿菌OX19）陽性，但滴度較流行性斑疹傷寒低。（３）（４）動物接種：取早期患者血注入雄性豚鼠腹腔，可見陰囊腫脹反應(yīng)，鞘膜滲出液中可檢出大量立克次體.【鑒別診斷】同流行性斑疹傷寒?！局委熢瓌t】治療同流行性斑疹傷寒?！绢A(yù) 防】滅鼠、滅蚤是最重要的措施。對有關(guān)實驗室或滅鼠防疫人員，應(yīng)予疫苗接種.第三節(jié) 恙蟲病【診斷要點】1、流行病學(xué)：注意流行季節(jié)，發(fā)病前3上坐、臥地休息等。2、臨床表現(xiàn):潛伏期4～21日，一般10~14日。（１）39～40℃以上,呈弛張熱型，伴寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛（２）淋巴結(jié)腫大:焦痂附近的局部淋巴結(jié)明顯腫大,有壓痛，全身淺表淋巴結(jié)輕度腫大。（３）皮疹：為暗紅色斑血疹,多為充血性，少數(shù)為出血性。（４）肝脾腫大：均屬輕度,且質(zhì)軟。（５）3、實驗室檢查（１）（２）血清學(xué)檢查:外斐反應(yīng)OXk1:1604合試驗陽性均有診斷意義。恙蟲病特異性IgM（３）病原學(xué)檢查:取急性期患者全血接種小鼠腹腔，分離恙蟲病立克次體。（４）X【鑒別診斷】本病應(yīng)與斑疹傷寒、傷寒、鉤體病、瘧疾等疾病相鑒別。上述疾病無焦痂及潰瘍是其主要鑒別點.鉤體病的“三癥狀"和“三體征",斑疹傷寒OX凝集試驗,瘧疾19血涂片查找癥原蟲均可與恙蟲病相區(qū)別?！局委熢瓌t】1、一般治療：臥床休息，注意口腔護理及皮膚護理。高熱量半流質(zhì)飲食，適當補液，維持水電解質(zhì)平衡?；颊卟槐馗綦x，接觸者不檢疫。2、對癥治療：高熱可予物理降溫，慎用退熱劑，以防大汗虛脫。劇烈頭痛和嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，有心功能不全者予以強心劑。有嚴重毒血癥伴低血容量者，可補充血漿,右旋糖酐等，并短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，必要時使用血管活性藥物。32g,兒童25mg/kg,41～35～10【預(yù) 防】1、消滅傳染源：主要是滅鼠。2、切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生,除雜草，噴撒殺蟲劑，殺滅恙螨及恙蟲成蟲。3、個人防護：疫區(qū)戶外活動，勿在草地坐臥或放置衣帽。勞動作業(yè)時應(yīng)扎緊袖口、褲腳口，涂防蟲劑于外露皮膚或衣服上，以防恙螨叮咬.第三章 細菌性疾病第一節(jié) 傷寒與副傷傷 寒傷寒是由傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病。臨床特征為持續(xù)發(fā)熱，表情淡漠、玫瑰疹、肝脾腫大和白細胞減少等。有時可出現(xiàn)場出血、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。副傷寒的臨床過程大致與傷寒相同。【診斷要點】1、流行病學(xué):接觸傷寒患者或傷寒慢性帶菌者,糞便污染的飲食或物品，或進入傷寒流行疫區(qū)后，在幾日至三周可發(fā)病。2、臨床表現(xiàn)：潛伏期多為１～２周（3～60。典型傷寒的自然病程約為四周左右，可分為四期。（１）初期：相當于病程第１周.發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀,體溫呈階梯形上升,可在５～７日內(nèi)達到40℃，常伴全身不適。本期末已能觸及腫大的脾臟與肝臟。（２）極期：病程的第２～３１）高熱：稽留熱為典型的熱型，常持續(xù)２周左右，39~40℃。２）３）相對緩脈.４）脾臟腫大，也可發(fā)現(xiàn)肝大。５）鳴、重聽或聽力下降，嚴重者出現(xiàn)譫妄、頸項強直（虛性腦膜炎表現(xiàn)）甚至昏迷。兒童出現(xiàn)抽搐。６）玫瑰疹：約于第３病日出現(xiàn)，軀干上部為多，為色淡紅、稍高出皮膚的小形斑丘疹，約１周消退。７）3~4生.８）53、臨床類型：本病可有下列各型（１）輕型.（２）暴發(fā)型（重型）.（３）遷延型。（４）逍遙型。（５）頓挫型。（６）小兒傷寒.（７）老年傷寒。（８）妊娠傷寒。4、復(fù)發(fā)與再燃:本病復(fù)發(fā)率一般為10%左右.在病程的2~3周左右,潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，再次引起菌血癥而引起復(fù)發(fā)或再燃。5、實驗室檢查（１）一般檢查血象：白細胞總數(shù)常減低.嗜酸性粒細胞減少或消失。嚴重病人病程較長，或并發(fā)腸出血時,可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。尿:高熱病人可有輕度蛋白尿。糞:在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。（２）細菌培養(yǎng)：進行傷寒桿菌的病原學(xué)檢查是本病的確診依據(jù)。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰疹刮出液等.１）血培養(yǎng)：第１～２70～90%，第二周后逐步下降，第350%左右，以后迅速降低。２）骨髓培養(yǎng)：病程中出現(xiàn)陽性的時間和血培養(yǎng)相仿.適用于血培養(yǎng)陰性的疑似傷寒的患者.陽性率可達90％。３）75%。４）3-425%。（３）血清凝集試驗（肥達反應(yīng)70~9010～30有條件可選用酶聯(lián)免疫吸附試驗或被動血凝試驗?！捐b別診斷】傷寒病程1（第２周）結(jié)核性腦膜炎及惡性組織細胞增生癥相鑒別?！局委熢瓌t】1血壓、腹部、大便等變化.應(yīng)給予熱量高、易消化的飲食，發(fā)熱期間宜流質(zhì)或無渣飲食，少量多餐。退熱后5～10mg2、病原治療：（１）喹諾酮類：可選用氧氟沙星（氟嗪酸、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸、諾氟沙星（氟哌酸；（２）頭孢菌素類：其是第三代頭孢菌素中的頭孢曲松（頭孢三嗪3、并發(fā)癥的治療（１）（２）其它并發(fā)癥如中毒性心肌炎、溶血性尿毒綜合征、中毒性肝炎、膽囊炎、肺炎、甚至DIC等，應(yīng)按相應(yīng)疾病的方法處理。4、慢性帶菌者的治療：根據(jù)藥敏試驗選擇治療藥物。一般可選擇：氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星。【預(yù) 防】：1551015切斷傳播途經(jīng)應(yīng)做好水源管理、飲食管理、糞便管理和消滅蒼蠅等衛(wèi)生工作。要避免飲用生水,避免進食未煮熟的肉類食品，進食水果前應(yīng)洗凈或削皮。3。保護易感人群易感人群皮下注射三聯(lián)疫苗.副傷寒副傷寒是甲、乙、丙型副傷寒沙門菌引起的一組細菌性傳染病。副傷寒臨床疾病過程和處理措施與傷寒大致相同，以下為副傷寒與傷寒不同臨床特點：㈠副傷寒甲、乙2-15天，一般為8-1032㈡副傷寒丙副傷寒丙可表現(xiàn)為膿毒血癥型、傷寒型或急性胃腸炎型，以膿毒血癥型多見。臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜。起病急,寒戰(zhàn),體溫迅速上升,熱型不規(guī)則，熱程1—3周。出現(xiàn)遷徙性化膿病灶時，病程延長，以肺部、骨骼及關(guān)節(jié)等部位的局限性化膿灶為常見。腸出血及腸穿孔少見。局部化膿病灶抽膿可檢出副傷寒丙沙門菌。第二節(jié)沙門氏菌感染【診斷要點】1、流行病學(xué)沙門氏菌的傳染方式因各種情況而異。飲食傳染、醫(yī)院內(nèi)傳染和生活接觸是主要的傳播途徑。流行特征為：潛伏期短、突然發(fā)病、發(fā)病者常限于進食污染食物者、食物常是被同一傳染源所污染、集體用膳單位常呈暴發(fā)流行、多發(fā)生于夏秋季。2、臨床表現(xiàn)潛伏期：食入染菌食物后8～48小時發(fā)生胃腸炎癥狀.敗血癥與傷寒型約為１～２周.（１)胃腸炎型：即常見食物中毒,多為夏秋季節(jié)飲食污染引起集體發(fā)病,以鼠傷寒、腸炎沙門氏菌較常見.臨床為一過性嘔吐、水瀉而致脫水。（２）腸炎型：以腹瀉、腹痛為主，病程遷延，粘液性便。從糞便培養(yǎng)可得到病原證實。（３）痢疾型：多見年長兒童及成人，夏秋季節(jié)較多，發(fā)熱，里急后重，膿血便,個別以中毒性痢疾表現(xiàn)，至病原培養(yǎng)才證實診斷.（４）敗血癥型：有不規(guī)則熱或者弛張熱，可伴有黃疸及肝功異常、或骨髓炎、體腔化膿性感染如腦膜炎、膿胸等。血培養(yǎng)或膿汁培養(yǎng)可證實,如豬霍亂沙門氏菌感染.(５）傷寒型：以典型傷寒表現(xiàn)者只占極少數(shù)，如鼠傷寒在兒童可持續(xù)發(fā)熱引起類似傷寒表現(xiàn)。3、實驗室檢查（１)免疫學(xué)檢查：肥達反應(yīng)對沙門氏菌感染診斷意義不大.（２)而敗血癥及傷寒型則同時作血液或骨髓穿刺培養(yǎng)及藥敏檢測?！捐b別診斷】應(yīng)與細菌性食物中毒、細菌性痢疾、霍亂、化學(xué)毒物或生物毒物性胃腸炎、病毒性胃腸炎、傷寒及副傷寒鑒別?！局委熢瓌t】1嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉嚴重者對癥處理。2、抗菌藥物治療：對無并發(fā)癥的胃腸炎型，不必應(yīng)用抗菌藥物。對老人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、原有慢性疾病、腫瘤或病情嚴重的患者，則須用抗菌藥物治療，按藥敏給藥4～7日。對痢疾型可給予短程抗菌治日，腸外10～14程.（１)喹諾酮類:依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等.（２）三代頭孢菌素：對嬰兒、孕婦則以頭孢哌酮及頭孢肟鈉、頭孢他啶較好。（３）其他:復(fù)方磺胺甲惡唑、氨芐西林及其衍生物、氨基糖甙類及氯霉素，可根據(jù)患者具體情況選用?！绢A(yù) 防】1、一般預(yù)防措施：加強食品衛(wèi)生特別是夏季防止熟食污染。有關(guān)重點病房要特別防止鼠類、蟑螂及蒼蠅的傳播作用。產(chǎn)科、嬰兒室、老年病房一旦發(fā)現(xiàn)患者要及時隔離并關(guān)閉病房，消毒污染環(huán)境。2、防止濫用抗生素。第三節(jié)細菌性食物中毒細菌性食物中毒是由于指進食被細菌或細菌毒素所污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病.根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，分為胃腸型食物中毒和神經(jīng)型食物中毒。;b.2-3胃腸型食物中毒胃腸型食物中毒夏、秋季較多見,以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎為主要特征.【診 斷】1斷參考價值。2、臨床表現(xiàn):潛伏期短，常于進食后數(shù)小時發(fā)病。由葡萄球菌引起者為1～5小時；大腸桿菌為2～204～243~326～12型食物中毒臨床癥狀相類似。同食者均發(fā)生相似癥狀。1~33、實驗室檢查（1）病原菌分離：對可疑食物、患者嘔吐物及糞便做細菌培養(yǎng)，如能分離到相同的病原菌則有意義。動物試驗：疑是金黃色葡萄球菌食物中毒，可進行動物試驗觀察，確定耐熱的葡萄球菌腸毒素的存在?！捐b別診斷】本病應(yīng)與非細菌性食物中毒、急性細菌性痢疾、霍亂、急性壞死性腸炎等鑒別?！局委熢瓌t】1、一般治療:臥床休息.沙門氏菌食物中毒應(yīng)做床邊隔離.嘔吐停止后給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。2、對癥治療:嘔吐或腹痛明顯者，可口服普魯苯辛15~30毫克，或皮下注射阿托品0.5毫克；劇吐或頻繁腹瀉者應(yīng)用葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。酸中毒時酌情補充5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液。3【預(yù) 防】搞好飲食衛(wèi)生，加強食品衛(wèi)生管理是預(yù)防本病的關(guān)鍵措施。1、加強飲食衛(wèi)生宣教，不食腐敗變質(zhì)食物，不吃生食物，肉類海產(chǎn)品要充分煮熟，隔餐食物要充分加熱.2、加強食品衛(wèi)生管理，搞好食堂衛(wèi)生，建立飲食衛(wèi)生制度。3、消滅蒼蠅和蟑螂等傳播媒介。4、發(fā)現(xiàn)可疑食物中毒病例后，應(yīng)立即上報衛(wèi)生防疫部門。神經(jīng)型食物中毒(肉毒中毒）經(jīng)系統(tǒng)癥狀如眼肌及咽肌癱瘓為主要表現(xiàn)。搶救不及時，病死率較高?！驹\ 斷】1、流行病學(xué)：曾進食可疑被污染的變質(zhì)罐頭、瓶裝食物、臘腸、發(fā)酵豆制品及面制品等。共進食者同時發(fā)病。2、臨床表現(xiàn)：潛伏期多為12~36小時,也可短至２小時或長達10日。(1）有特殊的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如復(fù)視、斜視、眼瞼下垂、吞咽困難、發(fā)音困難、呼吸困難等。(2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐較輕,腹痛、腹瀉則少見。（3)病程長短不一，通常于4~10日逐步恢復(fù)，病重或搶救不及時可在2～3日內(nèi)呼吸中樞麻痹而危及生命。3、實驗室檢查對可疑食物作厭氧菌培養(yǎng),可獲得肉毒桿菌；以食物滲出液動物試驗，觀察動物有無外毒素所致的癱瘓現(xiàn)象?！捐b別診斷】應(yīng)與河豚、毒蕈中毒、流行性乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等鑒別?！局委熢瓌t】1、一般治療：應(yīng)盡早在進食可疑食物后45％50%33602245~10613、對癥治療：患者咽部有分泌物積聚時，用吸引器吸出；有吞咽困難時，用鼻飼飲食或靜脈內(nèi)補充營生素。4、其他治療鹽酸胍叮有促進周圍神經(jīng)釋放乙酰膽堿作用，被認為對神經(jīng)癱瘓和呼吸功能有改進作用。【預(yù) 防】1、嚴格執(zhí)行食品管理制度，應(yīng)特別重視罐頭食品、腌制食品等的衛(wèi)生檢查;禁止出售變質(zhì)食品.2、如進食的食物已證明有肉毒桿菌或其外毒素存在，或同進食者已發(fā)生肉毒中毒時，未發(fā)病者應(yīng)立即注射多價抗毒血清1000~2000單位。第四節(jié)細菌性痢疾秋季可引起流行.其主要病理變化為直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥予潰瘍，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、排粘液血便以【診斷要點】1、流行病學(xué):全年均有發(fā)生，以夏秋兩季為多見.發(fā)病年齡以兒童發(fā)病率最高，其次為中青年.2、臨床表現(xiàn)：潛伏期1～4日（數(shù)小時～7日）.（１）急性細菌性痢疾普通型（典型10多次至數(shù)輕型（非典型3~73）中毒型:多見于2～7歲小兒。起病急、病情重。高熱伴全身嚴重