醫(yī)院臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范-生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)

醫(yī)院臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范-生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)（一）工作目標(biāo)。安全、準(zhǔn)確、及時(shí)測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.告知患者，做好準(zhǔn)備。測(cè)量生命體征前30分鐘避免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。2.對(duì)嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識(shí)不清、煩躁和不合作者，護(hù)士應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w溫測(cè)量方法或在床旁協(xié)助患者測(cè)量體溫。3.測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下，將體溫計(jì)放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測(cè)量5—10分鐘后取出。4.測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將體溫計(jì)斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出。5.測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)輕輕插入肛門(mén)3—4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。6.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。7.體溫計(jì)消毒方法符合要求。8.評(píng)估測(cè)量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體、下肢等部位測(cè)量脈搏。9.測(cè)脈搏時(shí)協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，以食指、中指、無(wú)名指的指腹按壓橈動(dòng)脈或其他淺表大動(dòng)脈處，力度適中，以能觸及脈搏搏動(dòng)為宜。10.一般患者可以測(cè)量30秒，脈搏異常的患者，測(cè)量1分鐘。11.發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)測(cè)量，分別測(cè)心率和脈搏。12.測(cè)量呼吸時(shí)患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢(shì)，觀察患者胸部或腹部起伏，測(cè)量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測(cè)量1分鐘。13.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類(lèi)型等情況。14.危重患者呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動(dòng)情況，并計(jì)數(shù)。15.測(cè)量血壓時(shí)，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。16.選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2—3厘米。17.正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽(tīng)不清或有異常時(shí)，應(yīng)間隔1～2分鐘后重新測(cè)量。18.測(cè)量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。19.長(zhǎng)期觀察血壓的患者，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。20.結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上。21.將測(cè)量結(jié)果告訴患者/家屬。如果測(cè)量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時(shí)與醫(yī)師溝通并處理。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.護(hù)士測(cè)量方法正確，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。2.記錄準(zhǔn)確，對(duì)異常情況溝通及時(shí)。醫(yī)院臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范-導(dǎo)尿技術(shù)（一）工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑為患者導(dǎo)尿，患者能夠知曉導(dǎo)尿的目的并配合。（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。1.遵循查對(duì)制度，符合無(wú)菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。3.評(píng)估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇合適的導(dǎo)尿管。4.導(dǎo)尿過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，避免污染，保護(hù)患者隱私。5.為男性患者插尿管時(shí)，遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時(shí)，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。6.插入氣囊導(dǎo)尿管后向氣囊內(nèi)注入10-15毫升無(wú)菌生理鹽水，輕拉尿管以證實(shí)尿管固定穩(wěn)妥。7.尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過(guò)1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。8.指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預(yù)防發(fā)生結(jié)晶和感染。9.指導(dǎo)患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。10.指導(dǎo)患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。11.指導(dǎo)長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力?；颊吡糁媚蚬芷陂g，尿管要定時(shí)夾閉