危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估

PAGEPAGE10危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估識(shí)，掌握危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估。內(nèi)容：1、危重癥的概念2、重癥監(jiān)護(hù)病房的概念3、重癥護(hù)理的概念4、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士具備的素質(zhì)5、重癥監(jiān)護(hù)的理念6、危重癥患者的評(píng)估7、危重癥患者的護(hù)理8、危重患者常見(jiàn)并發(fā)癥要求：1、認(rèn)真聽(tīng)講、做好筆記2、掌握危重癥患者的護(hù)理與評(píng)估教學(xué)進(jìn)程教學(xué)準(zhǔn)備 3分鐘1、清點(diǎn)人數(shù)2、檢查教學(xué)器材3、宣布教學(xué)提要教學(xué)實(shí)施 30分鐘一、危重癥的概念危重癥:為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通常表示患者所得疾病為某種緊急、者進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的護(hù)理和治療。二、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU)的概念三個(gè)“集中：”集中—危重癥患者進(jìn)行救治。集中—先進(jìn)搶救儀器。集中—有豐富搶救經(jīng)驗(yàn)及監(jiān)護(hù)救治技術(shù)醫(yī)護(hù)人員。三、重癥護(hù)理的概念重癥護(hù)理（intensivecare）者提供高水平的密切監(jiān)測(cè)和連續(xù)性治療及護(hù)理。1、有效獲取知識(shí)的能力。2、突出的應(yīng)變能力。3、情緒的調(diào)節(jié)與自控能力。4、敏銳精細(xì)的觀(guān)察力：結(jié)合日常工作隨時(shí)觀(guān)察。通過(guò)經(jīng)常巡視主動(dòng)觀(guān)察。5、非語(yǔ)言交流能力。6、扎實(shí)的操作動(dòng)手能力。五、重癥監(jiān)護(hù)的理念--整體理念盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換進(jìn)行全面動(dòng)態(tài)的評(píng)估。六、危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T、脈搏P、呼吸R、血壓BP、心率HR、血氧飽和度SpO2、神志、瞳孔、血糖HCG。系統(tǒng)評(píng)估：氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)損傷、全身檢查。(一)1、快速評(píng)估—生命體征（）體溫：體溫低于339℃以上。60/min＞140/min呼吸：出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸，成人＞40或＜8/min。95mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低。2、快速評(píng)估—SpO（血氧飽和度）2（1）原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀利用紅外線(xiàn)測(cè)定末梢組織中SpO。2（2）正常值：90-100%。（3）SpO2

監(jiān)測(cè)的影響因素:①體溫因素:低體溫致SpO2

降低。②低血壓導(dǎo)致肢端末梢循環(huán)不良。③測(cè)定部位:測(cè)定部位皮膚組織越?，精確度越低。④皮膚色素:色素沉著、指甲染料導(dǎo)致SpO2

偏低。⑤血管收縮劑:使SpO23、快速評(píng)估—血糖

測(cè)值下降。監(jiān)測(cè)意義：監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸ICU（3-5。3.9～6.1mmol/L2<7.8mmol/L。警惕三種危象：①低血糖危象：血糖低于2.8mmol/L神經(jīng)異常（腦缺糖。②高血糖危象：酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L高，代謝性酸中毒。③高滲性昏迷（33.3mmol/L,有明顯脫水癥狀。（二）1、系統(tǒng)評(píng)估—?dú)獾拦Ｗ璧捏w征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)譫妄（低氧）發(fā)紺2、系統(tǒng)評(píng)估—呼吸評(píng)估評(píng)估方法：床旁觀(guān)察評(píng)估、儀器分析評(píng)估。床旁觀(guān)察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸音。異常呼吸的評(píng)估：異常呼吸的觀(guān)察－節(jié)律異常的表現(xiàn)：嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。異常呼吸的觀(guān)察－聲音異常的表現(xiàn)：蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。聲。評(píng)估內(nèi)容：①觀(guān)察患者的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合。②檢查呼吸音。③評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀。④檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)。（三）循環(huán)評(píng)估：血壓、中心靜脈壓、周?chē)h(huán)評(píng)估、失血量的評(píng)估。1、血壓的測(cè)量常見(jiàn)血壓的測(cè)量部位：肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈。2、中心靜脈壓(CVP)測(cè)量目的：區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致。鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致。3、周?chē)h(huán)評(píng)估提示周?chē)h(huán)差的內(nèi)容：毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s。末梢溫度（指端發(fā)冷。末梢顏色（蒼白、青紫。尿量（﹤17ml/h4、出血部位及失血量估計(jì)100ml。3000ml。1000-3000ml。500ml。500ml5、隱蔽的出血部位2000ml。2000ml。1500-3000ml。6、出血的綜合判斷出血表現(xiàn)為：面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺。手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。尿量減少。不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估。（四）系統(tǒng)評(píng)估—神經(jīng)功能：瞳孔、意識(shí)清醒程度。1、神經(jīng)功能--瞳孔評(píng)估正常瞳孔（等大等圓。2、神經(jīng)系統(tǒng)體征行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱。常。橋腦損傷:雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失。動(dòng)眼神經(jīng)損傷：一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，神志清楚。腦干損傷：雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷。瞳孔縮?。?jiǎn)岱取⒍爬涠?、冬眠合劑?、神經(jīng)功能意識(shí)評(píng)估意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱(chēng)為意識(shí)障礙。力減退等。意識(shí)一般可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。（五）全身檢查：表情與面容、皮膚與粘膜、飲食與營(yíng)養(yǎng)、姿勢(shì)與體位、嘔吐物與排泄物、睡眠。1、面容的觀(guān)察乏力。2、皮膚與粘膜的觀(guān)察—應(yīng)觀(guān)察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。3、各種病人皮膚與粘膜觀(guān)察貧血病人：其口唇、結(jié)膜蒼白。發(fā)熱病人：皮膚潮紅濕熱。嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者：皮膚彈性差。心源性水腫病人：多表現(xiàn)為下肢腫脹。4、嘔吐物的觀(guān)察時(shí)間：夜晚或凌晨嘔吐—幽門(mén)梗阻。方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致且嘔吐后可緩解不適感。消化道出血者嘔吐物成咖啡樣或血性量：成人胃容量約為300ml有無(wú)幽門(mén)梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。顏色：鮮紅色見(jiàn)于急性大出血時(shí)，咖啡色見(jiàn)于陳舊性出血或留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。氣味：普通嘔吐物成酸味；胃內(nèi)出血者成堿味；含有大量膽毒成大蒜味。伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉見(jiàn)于急性胃腸炎、食物中毒；噴射庭功能障礙。七、危重癥患者的護(hù)理1、嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備。2、保持呼吸道通暢：定時(shí)吸痰、扣背。3、加強(qiáng)臨床護(hù)理：口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理。4、保