小兒術后鎮(zhèn)痛專家共識演示文稿

小兒術后鎮(zhèn)痛專家共識演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期五小兒術后鎮(zhèn)痛專家共識現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期五主要講授內容小兒術后鎮(zhèn)痛的必要性小兒術后疼痛評估小兒術后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法小兒不同類型手術術后鎮(zhèn)痛原則小兒術后鎮(zhèn)痛工作的組織實施現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期五小兒術后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛是一種主觀感受，但對傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射在孕25周時，疼痛感受器就已經發(fā)育胎兒發(fā)育后期和新生兒期，阿片和其它受體在神經系統(tǒng)已有廣泛分布對宮內胎兒進行經子宮肝臟穿刺的過程中，觀察到胎兒因疼痛引起的明確的行為學變化和激素升高的應激反應新生兒和嬰兒都會對手術疼痛產生激素水平的變化現(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期五疼痛不治療的后果對出生時的包皮環(huán)切術造成的疼痛不加處理，除了會造成操作當時的疼痛外，還會形成疼痛的記憶，進而在6月內，對疫苗接種產生的疼痛反應增強影響術后恢復甚至影響某些外科手術的開展增加小兒和家長的焦慮影響醫(yī)生的形象現(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期五小兒術后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀家長強烈要求疼痛治療（近期德國的一項對300個患兒家長進行的調查顯示，在對“住院期間的期望排序調查”中，“治療疼痛”僅次于“得到正確的診斷”位列第二，這是期望值與滿意度差異最大的一項）發(fā)達國家的醫(yī)護人員已普遍重視國內麻醉科醫(yī)生在一定程度上重視，但存在知識和技術缺陷外科醫(yī)生不夠重視，護士沒有很好參與現(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期五

疼痛評估自我評估視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表面部表情評估：Wong-Baker面部表情量表行為學評估CRIESFLACC量表PPPM（術后疼痛家長評估量表）適用于1-12歲出院病人現(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期五

疼痛自我評估無痛劇痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛現(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期五Wong-Baker面部表情量表

和改良面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810現(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期五012Crying(哭泣)無哭泣聲音響亮，音調高不易被安慰RequiresO2saturation

（維持SPO2>95%是否需要吸氧）否氧濃度<30%氧濃度>30%Increasedvitalsigns（循環(huán)體征）HR和

BP<或

=術前水平HRandBP較術前水平升高<20%HRandBP較術前水平升高>20%Expression（表情）無特殊表情痛苦表情非常痛苦

/呻吟

Sleeplessness（睡眠困難）無經常清醒始終清醒行為學評分法：CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）現(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期五FLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）

012Face(臉)微笑或無特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情，皺眉，不愿交流

經常或持續(xù)出現(xiàn)下顎顫抖或緊咬下唇

Leg（腿）

放松或保持平常的姿勢

不安，緊張，維持于不舒服的姿勢

踢腿或腿部拖動

Activity（活動度）

安靜躺著，正常體位，或輕松活動扭動，翻來覆去，緊張

身體痙攣，成弓形，僵硬

Cry（哭鬧）

不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶爾訴痛

一直哭泣，尖叫，經常訴痛Consolability（可安慰性）

滿足，放松

偶爾撫摸擁抱和言語安慰后可以被安慰

難于被安慰

現(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期五

家長疼痛評估PPPM量表孩子的行為是

(1分)否

(0分)比通常更喜歡抱怨？

比通常更愛哭泣？

玩耍少于平時？

不喜歡做他/她平時做的事？

比平時表現(xiàn)更焦慮？

比平時安靜？

比平時顯得沒有精神？

是否拒絕進食？

吃的比平時少？

是否捂著疼痛的部位？

是否害怕觸碰疼痛部位？？

比通常更喜歡呻吟？

更喜歡接近你？

是否服用平時拒絕的藥物？

臉部比平時看上去更紅？

總分

現(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期五小兒疼痛評估注意選擇恰當?shù)脑u估工具多種評估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評估的準確性

必需與患兒、家長或監(jiān)護人及疼痛管理的相關人員進行交流

按時規(guī)律地進行疼痛評估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何干預治療后要評估其效果和不良反應

8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評估量表3-7歲的兒童可以使用面部表情量表進行疼痛評分新生兒和嬰兒可以使用CRIES不能良好溝通的小兒均可使用行為學評估方法如FLACC現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期五常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法

局部麻醉藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多

非甾體抗炎藥(NSAIDs）

對乙酰氨基酚現(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期五小兒術后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物布比卡因：起效慢，作用時間較長的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以產生感覺阻滯和運動阻滯。羅哌卡因：起效時間和維持時間和布比卡因類似，但運動神經阻滯的發(fā)生和持續(xù)時間較短，強度也較弱，其應用濃度為0.0625%-0.25%?，F(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期五布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量單次注射最大劑量持續(xù)術后輸注（區(qū)域阻滯）最大劑量嬰兒2mg/kg0.2mg/kg/h兒童2.5mg/kg-1

0.4mg/kg/h現(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期五術后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----手術切口局部浸潤麻醉現(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期五術后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----單次或者持續(xù)外周神經阻滯麻醉現(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期五術后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----持續(xù)硬膜外腔阻滯局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％～0.2%布比卡因0.1%～0.125%左旋布比卡因0.1％～0.2%氯普魯卡因0.8～1.4%舒芬太尼0.5g/ml芬太尼2g/ml嗎啡10g/mlPCEA方案首次劑量0.1-0.3ml/kg

維持劑量0.1-0.3ml/kg/h沖擊劑量0.1-0.3ml/kg鎖定時間20～30min現(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期五阿片類藥物在小兒術后鎮(zhèn)痛的應用—嗎啡與血漿蛋白結合差;肝臟的攝取率高在肝臟代謝成為3-葡萄糖酸嗎啡(M3G)和6-葡萄糖酸嗎啡(M6G)

M6G有強鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制作用起效慢：20-30min

才能達作用高峰血清半衰期

2.9±0.5h現(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期五嗎啡的使用劑量推薦

口服：新生兒:80g/kg/4-6h;兒童:200-500g/kg/4h靜脈和皮下起始劑量（按照反應滴定）新生兒：25g/kg開始兒童：50g/kg開始靜脈和皮下連續(xù)輸注：10-25g/kg/h病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）沖擊劑量：10-20g/kg

鎖定時間：5-10min

背景劑量：0-4g/kg/h護士控制鎮(zhèn)痛（NCA）沖擊劑量：10-20g/kg

鎖定時間：20-30min

背景劑量：0-20g/kg/hr(小于5kg不使用)現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期五嗎啡皮下注射在皮下置入留置針管每3小時往針管中加嗎啡0.1mg/kg(千萬別沖洗留置針管)–

術后隨疼痛的減輕逐漸減少使用劑量小手術或者小于6月的小嬰兒減量使用（0.05mg/kg）給藥后20min檢查鎮(zhèn)痛效果和副作用，每次給藥前也要仔細評估現(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期五

芬太尼作用效能為嗎啡的80-100倍脂溶性高起效快，靜脈注射后很快起效

(6.8min)外周室的容積大：清除期間，藥物可能從外周室再進入中央室作用時間受使用劑量，肝血流和肝功能的影響調整藥物的使用劑量可以達到不同的使用目的現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期五芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射：

0.5-1.0g/kg按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量連續(xù)靜脈輸注：

0.3-0.8g/kg/hPCA:負荷劑量：0.5-1.0g/kg；背景劑量:

0.15g/kg/h；

單次沖擊劑量：0.25ug/kg,

鎖定時間20min;

最大量:1-2g/kg/h現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期五

舒芬太尼作用效能是芬太尼的8–10倍比芬太尼的脂溶性更高很容易穿過

BBB:起效迅速(PACU鎮(zhèn)痛特佳)新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影響很大N-去堿基化和O-去甲基化

(代謝產物有

10%活性)術后鎮(zhèn)痛的成功應用現(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期五舒芬太尼的使用劑量推薦

單次靜脈注射：

0.05-0.1g/kg，

按鎮(zhèn)痛效果滴定。連續(xù)靜脈輸注：

0.02-0.05g/kg/hPCA:負荷劑量:0.05-0.1g/kg,

背景劑量:0.03-0.04g/kg/h;

單次沖擊劑量0.01/kg,

鎖定時間15min；最大量：0.1-0.2

g/kg/h。

配置時，以按1.5-2g/kg配置在100ml液體中，使用48小時,背景輸注為2ml/h,單次沖擊為0.5ml。現(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期五

曲馬多口服給藥血漿濃度高峰時間（Tmax）為1.6-2h靜脈給藥1min起效，5min達到最大作用血漿蛋白結合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用曲馬多可通過胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進入乳汁，這一劑量不會對嬰幼兒產生明顯作用曲馬多通過腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝嚴重腎功能衰竭（肌酐清除率<10ml/min）或肝腎均有損害的病人，不應服用曲馬多現(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期五曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產物M1有較母體藥物強近300倍的止痛效應。止痛機制為弱阿片受體結合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當量劑量的1／10）和激動中樞α2腎上腺素能受體，此外對5-HT受體有激動作用。幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg?，F(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期五阿片類藥物的相對功效和靜脈連續(xù)輸注劑量

藥物與嗎啡的效價比單次劑量靜脈連續(xù)輸注曲馬多0.11-2mg/kg（口服）100-400g/kg/h可待因0.1-0.120.5-1mg/kg嗎啡1200-400g/kg（口服）；15-50g/kg（靜脈）10-40g/kg/h氫嗎啡酮540-80g/kg（口服）2-8g/kg/h芬太尼50-1000.5-1g/kg（靜脈）0.3-0.8g/kg/h舒芬太尼700-10000.05-0.1g/kg（靜脈）0.02-0.05/kg/h現(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期五

非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術前、手術結束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗證，因此沒有批準在兒童使用，但有大量臨床應用的文獻報道?，F(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期五非甾體抗炎藥使用劑量NSAID劑量mg/kg（口服）間隔時間h日最大劑量mg/kg/d應用年齡布洛芬（Ibuprofen）106-840>6月雙氯芬酸(Diclofenac)183>1歲酮洛芬(Ketorolac)164>6月塞來昔布(Celexoxib)1.5-3126>1歲現(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期五NSAIDs使用注意NSAIDS影響血小板凝集，延長出血時間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術范圍廣泛的大型外科手術后最好不用此類藥物。NSAIDS抑制前列腺素介導的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高風險的患兒，聯(lián)用質子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風險。因為NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對有哮喘病史的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDS藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。動物試驗證實大劑量NSAIDS類藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物。對于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺的血流調節(jié)，故不推薦使用現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期五

對乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-3，進而抑制COX-2調節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用血漿蛋白結合率20%-40%，不與高血漿蛋白結合率的藥物發(fā)生代謝相關副作用現(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期五

對乙酰氨基酚的應用由于其毒副作用小，可以定時規(guī)律用藥，幾乎可以用于各類術后疼痛的基礎用藥。輕度疼痛可以單獨使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。中度疼痛可以與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達到一定劑量后產生封頂效應。本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用?？诜笤?0-60分鐘后藥物濃度達到峰值，直腸給藥后需經過1-2.5小時才能達到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快但需在15min內緩慢輸入?，F(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期五對乙酰氨基酚靜脈給藥給藥劑量推薦表

體重（kg）單次劑量間隔最大日用劑量<57.5mg/kg4-6h30mg/kg5-107.5mg/kg4-6h30mg/kg>5015mg/kg4-6h60mg/kg現(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期五小兒不同類型手術術后鎮(zhèn)痛原則

現(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期五手術類別手術類型術后鎮(zhèn)痛方法耳鼻喉科手術鼓膜切開術術前使用NSAIS和對乙酰氨基酚扁桃體切除術術前口服對乙酰氨基酚，術中使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，術后監(jiān)護下使用嗎啡或者芬太尼，之后規(guī)律使用NSAIDS和對乙酰氨基酚乳突和中耳手術耳大神經阻滯，對乙酰氨基酚和NSAIDS類藥物眼科手術斜視手術術中局麻藥物阻滯（對邊阻滯，或球周阻滯）可以減少術后惡心嘔吐的發(fā)生并提供有效鎮(zhèn)痛玻璃體視網膜手術NSAIDS類藥物和球周阻滯與阿片藥物相比可以提供相同的鎮(zhèn)痛效果并減少惡心嘔吐的發(fā)生口腔手術拔牙術NSAIDS類藥物可以對拔牙術提供良好的術后鎮(zhèn)痛普外科小手術開腹疝修補術局麻藥物傷口浸潤，髂腹股溝神經阻滯，或者骶管阻滯包皮環(huán)切術骶管阻滯和陰莖背神經阻滯現(xiàn)在是37頁\一共有43頁\編輯于星期五泌尿外科小手術尿道下裂手術在骶管阻滯鎮(zhèn)痛基礎上結合對乙酰氨基酚規(guī)律給藥等多模式鎮(zhèn)痛睪丸固定術骶管阻滯鎮(zhèn)痛效果理想并可以減少術后阿片類止痛藥物的使用普外科大手術腹部外科手術多模式鎮(zhèn)痛:靜脈給予阿片類藥物和使用硬膜外鎮(zhèn)痛,NSAIDS類藥物也經常使用開腹闌尾切除術多模式鎮(zhèn)痛：術畢傷口周圍浸潤局麻藥物是術后早期鎮(zhèn)痛的良好方法，PCA技術聯(lián)合使用NSAIDS類藥物腹腔鏡手術多模式鎮(zhèn)痛：腔鏡穿刺通道的局麻藥物浸潤，阿片類，NSAIDS類藥物和對乙酰氨基酚均可減輕術后疼痛四肢手術下肢手術多模式鎮(zhèn)痛：術前口服對乙酰氨基酚；術中術后區(qū)域阻滯,可以通過留置導管進行持續(xù)外周神經及硬膜外阻滯上肢手術術前臂叢神經阻滯為術中和術后提供良好的鎮(zhèn)痛現(xiàn)在是38頁\一共有43頁\編輯于星期五脊柱手術脊柱外科矯形手術術后3-5天內有必要使用中樞鎮(zhèn)痛藥物靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛的技術需要確定神經系統(tǒng)功能正常后才能使用胸心外科手術心臟外科手術術中和術后靜脈使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，最常用是嗎啡和芬太尼，可以聯(lián)合規(guī)律使用對乙酰氨基酚胸廓切開術多模式疼痛：區(qū)域阻滯技術，使用對乙酰氨基酚和NSIADS藥物和中樞性鎮(zhèn)痛藥物神經外科手術神經外科手術多模式鎮(zhèn)痛：傷口局麻藥物浸潤，對乙酰氨基酚，