濟陽線公路工程常用表式

濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表1分項工程開工申請批復單施工單位：濟寧公路工程公司合同號：監(jiān)理單位：山東齊魯城市建設編號：上一部工作檢驗結果（如果有）：工程項目：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程樁號：建議開工日期：2023年10月2日計劃完工日期：此項工程負責人姓名：施工單位意見：年月日駐地工程師意見：年月日附件：1．現場及準備情況報告；2．施工放樣報告；3．材料試驗報告；濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表2監(jiān)理指令單編號：施工單位合同號監(jiān)理單位監(jiān)理機構簽發(fā)人日期致（闡述指令依據、施工單位不符合規(guī)定的事實及整改要求等）

請于年月日前回復

抄報（送）：簽收人日期備注：1、監(jiān)理機構指駐地辦、總監(jiān)辦；2、本表要求一式三份，施工單位、駐地辦、總監(jiān)辦各一份，可以打印。3、內容較多時，可另附頁。濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表3公路工程設計問題處理意見備忘錄承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁號原圖號時間地點問題變更依據變更說明承包人：監(jiān)理處意見：審核人：駐地監(jiān)理工程師：總監(jiān)處意見：審核人：總監(jiān)或總監(jiān)代表：設計單位意見：設計代表：建設單位意見：業(yè)主或業(yè)主代表：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表4索賠申請單承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：索賠項目：申請依據：證明文件：索賠金額和工期：承包人遞交日期：簽字：監(jiān)理收到日期：簽字：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表5索賠時間/金額審批表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：索賠項目：上報日期：收到日期：申報延期天數：申請索賠金額：批準延期天數：批準索賠金額：截止目前索賠累計截止目前索賠累計金額天數所有索賠累計金額天數此項索賠金額天數索賠金額和延期累計（人民幣）+=駐地監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：業(yè)主（簽字）：附件：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表6工程暫時停工指令承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：停工依據：停工范圍：停工原因：停工日期：停工后應作如下處理：駐地監(jiān)理工程師：年月日承包人：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表7復工指令承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：復工依據：復工范圍：復工原因：復工日期：復工后應做如下工作：監(jiān)理工程師：年月日承包人（項目經理）：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表8工地會議紀要承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：時間：地點：主持人：參加人員監(jiān)理工程師承包人業(yè)主（業(yè)主代表）其他人員記錄整理人：本次會議紀要共頁抄送：監(jiān)理工程師：年月日承包人（項目經理）：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表9分包申請報告單承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：分包理由：承包人：分包單位名稱：分包負責人：項目號分包工程名稱單位數量單價分包金額合同總金額%合計分包工程開工日期分包工程竣工日期附件：分包人資質、經驗、能力、質量、信譽、設備、主要人員經歷等資料駐地工程師意見總監(jiān)理工程師意見業(yè)主審批意見濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表10工程質量事故報告單承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：事故項目名稱時間地點事故情況：事故原因：應急措施：承包單位處理意見：審批意見：承包人：年月日現場監(jiān)理：年月日審批單位：年月日駐地工程師：年月日附：事故調查詳細資料濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表11工程交接證書承包單位：合同號：監(jiān)理單位：樁號：編號：本證書包括的工程：本證書未包括的工程：檢查人（單位）：合同交接日期年月日實際交接日期年月日我們保證在缺陷期內按經批準的計劃完成本證書附件所列全部工作。承包人（簽字）年月日駐地監(jiān)理工程師（簽字）年月日總監(jiān)理工程師（簽字）年月日設計單位代表（簽字）年月日業(yè)主（簽字）年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表12工程缺陷責任期終止證書承包單位：合同號：監(jiān)理單位：樁號：編號：本證書包括的工程：檢查人（單位）：合同缺陷責任證書簽發(fā)日期年月日實際缺陷責任證書簽發(fā)日期年月日承包人（簽字）年月日駐地監(jiān)理工程師（簽字）年月日總監(jiān)理工程師（簽字）年月日業(yè)主（簽字）年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表13中間交工證書編號：施工單位合同號監(jiān)理單位監(jiān)理機構中間交工內容（樁號、項目劃分、工程項目、工程數量）施工單位簽字申請日期監(jiān)理接收人接收日期監(jiān)理機構對施工單位中間交工申請的評述意見及其結論監(jiān)理機構簽字日期施工單位簽字日期濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表14巡視記錄編號：施工單位合同號巡視監(jiān)理日期起始時間終止時間巡視范圍、主要部位、工序施工單位主要施工項目、人員到位、工藝合規(guī)性簡述巡視人主要巡檢數據記錄巡視人發(fā)現的問題及處理情況簡述備注：1、監(jiān)理人員每天對每道工序的巡視應不少于1次，同時要詳細做好巡視記錄；2、巡視記錄要認真對待，要如實手寫；內容較多時，可另附頁。3、對當天發(fā)現的問題未及時處理的，應在處理完成之日及時補記。濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表15旁站記錄編號：施工單位合同號旁站監(jiān)理日期到場時間離場時間質檢人員部位或樁號天氣旁站工序或主要工作內容施工過程簡述監(jiān)理工作簡述主要數據記錄發(fā)現問題及處理結果備注：1、監(jiān)理人員應對規(guī)范要求旁站的項目進行旁站，同時要如實、準確、詳細地做好旁站記錄；2、旁站記錄要認真對待，要如實手寫；內容較多時，可另附頁。濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程監(jiān)表16監(jiān)理日志編號：監(jiān)理機構合同號記錄人日期審核人日期天氣各合同段主要施工項目簡述監(jiān)理機構主要工作簡述（審批、驗收、旁站、指令、會議等）就有關問題與建設單位、施工單位等進行澄清或處理的情況簡述備注：1、監(jiān)理機構指駐地辦、總監(jiān)辦；2、監(jiān)理日志監(jiān)理機構要認真對待，要專人負責對每天所監(jiān)理的工作情況如實手寫。3、內容較多時，可另附頁。濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表1支付證書承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：第合同段年月日至年月日01100章—總則人民幣元02200章—路基土石方人民幣元03300章—路面人民幣元04400章—橋梁人民幣元05500章—隧道人民幣元06600章—涵洞及排水人民幣元07700章—防護人民幣元08800章—安全設施及預埋管線人民幣元09900章—綠化及環(huán)境保護人民幣元10小計人民幣元11工程變更人民幣元12工程索賠人民幣元13截止本期已完成的工程總值人民幣元14開工預付款人民幣元15回扣開工預付款人民幣元人民幣元16材料預付款人民幣元17回扣材料預付款人民幣元人民幣元18本期證書總值人民幣元19保留金人民幣元20違約罰金人民幣元21截止本期總支付人民幣元22回扣支付證書第號總金額人民幣元23本期凈支付總額人民幣元24本期未支付額人民幣元25累計未支付總額人民幣元26本期未付款利息人民幣元27累計未支付款利息人民幣元28本期實際應支付總額人民幣元駐地監(jiān)理工程師：總監(jiān)處計量工程師總監(jiān)理工程師：年月日年月日年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表1—1支付申請承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：第合同段年月日至年月日01100章—總則人民幣元02200章—路基土石方人民幣元03300章—路面人民幣元04400章—橋梁結構人民幣元05500章—隧道人民幣元06600章—涵洞及排水人民幣元07700章—防護人民幣元08800章—安全設施及預埋管線人民幣元09900章—綠化及環(huán)境保護人民幣元10小計人民幣元11工程變更人民幣元12工程索賠人民幣元13截止本期已完成的工程總值人民幣元14開工預付款人民幣元15回扣開工預付款人民幣元人民幣元16材料預付款人民幣元17回扣材料預付款人民幣元人民幣元18本期證書總值人民幣元19保留金人民幣元20違約罰金人民幣元21截止本期總支付人民幣元22回扣支付證書第號總金額人民幣元23本期凈支付總額人民幣元24本期未支付額人民幣元25累計未支付總額人民幣元26本期未付款利息人民幣元27累計未支付款利息人民幣元28本期實際應支付總額人民幣元承包人（項目經理）：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表2工程進度表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：截止日期：年月日編號：業(yè)主：山東省公路管理局開工令日期：合同期限：合同總價：暫定金額：合同完成日期：時間延長：工程量清單金額：工程變更：由至全長公里修改合同完成日期：估計最終金額：清單號項目名稱單位合同數量金額(元)單項占合同價%單項完成%完成占合同價%按月計劃與實際完成%99年2000年2001年1112123456789101112123456789合計監(jiān)理工程師收到日期年月日實際進度累計%月計%計劃進度累計%月計%監(jiān)理工程師：計量工程師：承包人（項目經理）：制表人：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表3投資及工程支付月報承包單位：合同號：監(jiān)理單位：截止日期：年月日編號：業(yè)主：山東省公路管理局清單號項目名稱合同價及變更金額（元）到本期末完成到上期末完成本期完成原有總金額變更總金額變更后總金額金額（元）占合同價%金額（元）金額（元）占合同價%100章總則200章路基土石方工程300章路面工程400章橋梁結構工程500章隧道工程600章涵洞及排水工程700章防護工程800章交通工程暫定金額小計索賠金額違約罰金遲付款利息合計開工預付款扣回開工預付款材料預付款扣回材料預付款拖期損失償金保留金支付監(jiān)理工程師：計量工程師：承包人（項目經理）制表人：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表4清單支付報表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：截止日期：年月日編號：清單號項目名稱單位合同數量到本期末完成到本期末完成本期完成本年計劃本年完成本年完成占計劃%原合同數量單價變更后數量數量金額(元)數量金額(元)數量金額(元)數量金額(元)數量金額(元)監(jiān)理工程師：計量工程師：承包人（項目經理）制表人：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表5工程變更一覽表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：截止日期：年月日編號：清單號變更項目單位合同數量單價（元）工程量增減（+/-）單價變更增減金額批準文號到本期末完成到上期末完成本期完成到本期末完成本期完成數量金額（元）數量金額（元）數量金額（元）合計監(jiān)理工程師：計量工程師：承包人（項目經理）制表人：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表6單價變更一覽表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：截止日期：年月日編號：清單號項目名稱單位調整前單價（元）調整后單價（元）單價變更增減金額批準文號單價增減（元）到本期末完成本期完成金額（元）金額（元）合計說明監(jiān)理工程師：計量工程師：承包人（項目經理）制表人：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表7永久性工程材料到達現場計量表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：截止日期：年月日編號：序號材料名稱單位數量單價合計價（元）合計價%（元）材料來源單據號到場日期存放地點備注合計監(jiān)理工程師：計量工程師：試驗工程師：承包人（項目經理）制表人：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表8材料、設備預付款支付與扣回一覽表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：月份本期支付金額(元)累計支付金額(元)本期回扣金額(元)本期末回扣金額(元)本期末回扣占累計支付%本期末余額(元)監(jiān)理工程師:計量工程師:承包人(項目經理):制表人:濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表9中間計量支付明細表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：清單號項目名稱部位或里程計量單編號單位數量單價(元)金額(元)本章合計監(jiān)理工程師:計量工程師:承包人(項目經理):制表人:濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表10托付證書承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：工程類別地點(樁號)下列工程已經完成請監(jiān)理人員驗收：承包商檢查結果：發(fā)送日期：年月日簽字：項目工程師收到日期：年月日簽字：監(jiān)理意見：（監(jiān)理情況說明，需要采取的措施意見）需要采取措施已檢查批準發(fā)給承包商日期：年月日駐地監(jiān)理工程師簽字:變更說明：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表11承包人到達現場人員統(tǒng)計表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：主要人員及類別標書中數量實際進場數量說明監(jiān)理工程師:計量工程師:承包人(項目經理):制表人:濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表12承包人到達現場機械設備統(tǒng)計表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：設備名稱規(guī)格單位計劃（標書）數量進場數量可工作數量監(jiān)理工程師:計量工程師:承包人(項目經理):制表人:濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程支表13工程量確認單承包單位：合同號：監(jiān)理單位：清單號：編號：承包商：工程項目：地點（樁號）：下列工程已經完成請監(jiān)理人員驗收：（附計算公式和計算簡圖）承包商檢查結果：發(fā)送日期：年月日簽字：監(jiān)理意見：（監(jiān)理情況說明，需要采取的措施意見）需要采取措施已檢查批準項目工程師簽字：發(fā)給承包商日期：年月日計量工程師簽字：變更說明：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表CL-1測量報告承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：工程名稱工程部位結構形式里程樁號檢查范圍檢查時間檢查內容檢查結果：檢查意見：承包人：日期：檢查意見：測量項目工程師：日期：檢查意見：駐地監(jiān)理工程師：日期：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表CL-2現場交接樁志清單承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁志編號樁志類型說明樁志記XY高程建設單位代表駐地監(jiān)理處代表設計單位代表總監(jiān)代表處代表施工單位代表交接日期濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表CL-3附合、閉合導線測量檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：天氣：溫度：大氣壓：編號：測站測回數豎盤位置目標水平度盤讀數（oˊ"）半測回（oˊ"）一測回（oˊ"）平均值（oˊ"）2C（"）水平距離（m）備注后視方向前視方向觀測人：測量負責人：監(jiān)理：日期：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表CL-4附合、閉合導線計算表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：點號觀測角（角）（oˊ"）改正數（"）改正后角值（oˊ"）坐標方位角（oˊ"）邊長（m）橫坐標增量Δx（m）縱坐標增量Δy（m）橫坐標x（m）縱坐標y（m）備注計算值改正值改正后的值計算值改正值改正后的值略圖：輔助計算fβ=fβ容=fx=fy=f=K=測量：計算：測量工程師：日期：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表CL-5控制點測量成果檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：控制點編號設計值（m）實測值（m）偏差（mm）備注XY高程HXY高程HΔXΔYΔH檢驗人：日期：監(jiān)理：日期：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表CL-6橋涵放樣檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：橋涵名稱及樁號結構形式墩臺號或點名放樣值(m)設計值(m)偏差(mm)XYXYΔXΔY放樣草圖：自檢說明：監(jiān)理評語：放樣人員：測量工程師：日期：日期：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表CL-7結構物平面位置檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：結構物名稱及樁號墩臺號或點位方位角S（oˊ"）橫坐標X(m)縱坐標Y(m)偏差備注（圖示）設計值實測值設計實測設計實測ΔSΔXΔY檢驗人：日期：監(jiān)理：日期：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-1清理場地與表土清除檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁號清理項目說明：備注回填井、洞穴、墳坑情況附表自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-2挖除記錄表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：迄止樁號挖除寬度(m)棄方地點棄方運距（km）挖除材料分類（舊路面、淤泥等）挖前標高(m)挖后標高(m)挖除厚度(cm)挖除方量計算：檢驗人：技術負責人：年月日監(jiān)理員：駐地監(jiān)理工程師：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-3橫斷面高程測量檢驗及路基土石方量核算表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁號路基左坡角處路基左1/2處路基中心線處路基右1/2處路基右坡角處原設計橫斷面面積(m2)實測橫斷面面積(m2)路基橫斷面積增減(m2)設計高程(m)實測高程(m)設計高程(m)實測高程(m)設計高程(m)實測高程(m)設計高程(m)實測高程(m)設計高程(m)實測高程(m)路基土石方量核算(m3)測量人：復核人：測量項目工程師：駐地監(jiān)理工程師：日期：日期：日期：日期：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-4施工放樣報驗單承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：致（測量專業(yè)監(jiān)理工程師）：根據合同要求，業(yè)已完成施工放樣工作，清單如下，請予查驗。承包人：日期：樁號工程部位名稱放樣內容備注附件：測量及放樣資料放樣草圖：測量工程師意見：簽字：日期：駐地工程師結論：簽字：日期：濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-5路基中樁放樣檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁號放樣值(m)設計值(m)偏差(mm)XYXYΔXΔY自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-6壓實度檢驗記錄（核子儀法）承包單位:合同號:監(jiān)理單位:編號:樁號位置層次距路床頂深度(m)最大干密度(g/cm3)壓實度標準(%)檢測值修正后的干密度和壓實度干密度ρd(g/cm3)含水量ω(%)壓實度k(%)ρd(g/cm3)K(%)核子儀與灌砂法校正關系式:校正時間相關系數壓實度評定：自檢說明:監(jiān)理評語:檢驗人:年月日監(jiān)理:年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-7壓實度檢驗記錄（環(huán)刀法）承包單位:合同號:監(jiān)理單位:編號:樁號位置層次距路床頂深度(cm)最大干密度ρm(g/cm3)壓實度標準(%)土樣編號環(huán)刀號環(huán)刀容積V(cm3)環(huán)刀質量m1(g)土十環(huán)刀質量m2(g)土樣濕質量mumu=m2-m1(g)濕密度ρuρu=mu/v(g/cm3)含水量ω(%)干密度ρdρd=ρu/(1+0.01W)(g/cm3)平均干密度p(g/cm3)壓實度KK=ρ/ρm(%)壓實度評定：自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人:年月日監(jiān)理:年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-8壓實度檢驗記錄(灌砂法）承包單位：合同號：監(jiān)理單位：層次：編號：樁號距路床頂深度(cm)最大干密度ρm(g/cm3)壓實度標準(%)量砂的密度ρs(g/cm3)灌入前筒+砂質量m1(g)灌砂筒下部圓錐體內砂質量m2(g)灌砂后筒+剩余砂質量m4(g)灌砂筒下部圓錐體及基板和粗糙地面間的合計砂質量m5(g)填滿試洞所需砂質量m6試洞上放基板時：m6=m1-m4-m5不放基板時：m6=m1-m4-m2(g)試洞體積VV=m6/ρs(cm3)試樣濕質量mu(g)試樣濕密度pupu=mu/V(g/cm3)試樣含水量ω(%)試樣干密度pd=pu/[1+0.01ω](g/cm3)壓實度K=pd/pm(%)壓實度評定：自檢說明:監(jiān)理評語:檢驗人:年月日監(jiān)理:年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-9填石路堤壓實度檢驗記錄表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：項目樁號層次距路床頂深度（cm）松鋪厚度（cm）壓路機噸位（t）實測外觀檢查前標高（m）檢查碾壓后標高（m）沉降量(mm)輪跡深度（mm）最大石塊尺寸（cm）細料填充情況表面平整情況邊部填料情況自檢說明：監(jiān)理評語:注:每一樁號斷面至少測三點。檢驗人:年月日監(jiān)理:年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-10路基壓實厚度檢驗表承包單位:合同號:監(jiān)理單位:編號:項目樁號層次下層縱斷高程(m)本層縱斷高程(m)壓實厚度(cm)左中右左中右左中右左中右左中右左中右自檢說明:監(jiān)理評語:檢驗人:年月日監(jiān)理:年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-11路基縱斷面高程、寬度、橫坡度檢驗表承包單位:合同號:監(jiān)理單位:層次：編號:樁號實測縱斷面高程(m)設計縱斷面高程(m)偏差(mm)寬度(cm)橫坡度（％）左半幅右半幅左中右左中右左中右設計實測設計實測左右自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人:年月日監(jiān)理:年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-12路基（路堤）邊坡檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁號邊坡坡度(%)目測坡面平順情況設計實測左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅左幅右幅自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-13路基（路槽）回彈彎沉值測定記錄表承包單位： 檢測使用汽車型號：牌照號碼輪胎氣壓：（MPa）合同號：監(jiān)理單位：荷載時后軸總重：（噸）天氣：氣溫:編號：樁號左輪彎沉檢測值（0.01mm）右輪彎沉檢測值（0.01mm）百分表讀數卸荷后百分表讀數二倍讀數差百分表讀數卸荷后百分表讀數二倍讀數差備注彎沉代表值計算：自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-14平整度檢驗表（3米直尺）承包單位:合同號:監(jiān)理單位:編號:樁號測值（mm）12345678910Max自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人:年月日監(jiān)理:年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-18開挖邊坡檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁號左邊坡或右邊坡邊坡級數和臺階級數臺階坡臺階平臺開挖坡腳設計坡度(％)實測坡度(％)坡面平順情況有無浮石、松土、危石設計高程(m)實測高程(m)實測平臺寬度(cm)設計半寬(m)實測半寬(m)自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-27砂（碎石）墊層檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁號墊層厚度（cm）墊層壓實度（％）墊層寬度（米）反濾層設置側端護砌情況設計值實測值設計值實測值設計值實測值自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-37管節(jié)預制檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：管節(jié)編號混凝土強度（MPa）內徑（mm）壁厚（mm）順直度長度（mm）備注設計實測設計實測設計實測設計實測設計實測自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-38管道基礎及管節(jié)安裝檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁號砼或砂漿強度（Mpa）管軸線偏位（mm）基礎頂面高程(m)基礎厚度（cm）管座寬度(cm)抹帶寬度(mm)抹帶厚度(mm)設計實際允許偏差實測設計實測設計實測設計實測設計實測設計實測自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-39檢查井砌筑檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁號位置名稱斷面尺寸（cm）井底高程（m）軸線偏位（mm）井蓋與相鄰路面高差（mm）砂漿強度（Mpa）長（直徑）寬設計實測設計實測設計實測允許值實測允許值實測設計實測自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-40排水土邊溝檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁號左或右邊棱直順度（mm）邊坡坡度（％）溝底高程（m）邊溝斷面尺寸（cm）上口下口高內邊坡外邊坡設計實測設計實測設計實測設計實測設計實測自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-41漿砌排水溝檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁號軸線偏位（mm）溝底高程（m）墻面直順度或坡度斷面尺寸(mm)鋪砌厚度(mm)墊層厚度(cm)墊層寬度(cm)砂漿強度（MPa）規(guī)定值實測設計實測允許偏差實測設計實測設計實測設計實測設計實測設計實測自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日濟陽線北段等農村公路改造項目第一標段工程檢表LJ-42盲溝檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁號位置溝底高程（mm）斷面尺寸（mm)外觀描述備注設計實測設計實