新發(fā)房顫的急診處理課件

新發(fā)房顫的急診處理房顫分類初發(fā)房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫持久性房顫慢性房顫除此之外，因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無明顯癥狀的房顫定義為沉默性房顫。

名稱臨床特點(diǎn)心律失常類型初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作）

無癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)）

發(fā)生時間不明（首次發(fā)現(xiàn)）可復(fù)發(fā)，也可不

復(fù)發(fā)陣發(fā)性房顫持續(xù)時間<7d（常<48h），

能自行終止反復(fù)發(fā)作持續(xù)性房顫持續(xù)時間>7d

非自限性反復(fù)發(fā)作持久性房顫持續(xù)時間>1年永久性房顫不能終止的

終止后又復(fù)發(fā)的

沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的持續(xù)永久性房顫，腦部的潛在威脅Comparedwithsubjectsfreeoftheseconditions,theage-adjustedincidenceofstrokewasmorethandoubledinthepresenceofcoronaryheartdisease(plessthan0.001)andmorethantrebledinthepresenceofhypertension(plessthan0.001).Therewasamorethanfourfoldexcessofstrokeinsubjectswithcardiacfailure(plessthan0.001)andanearfivefoldexcesswhenatrialfibrillationwaspresent(plessthan0.001).Inpersonswithcoronaryheartdiseaseorcardiacfailure,atrialfibrillationdoubledthestrokeriskinmenandtrebledtheriskinwomen.Withincreasingagetheeffectsofhypertension,coronaryheartdisease,andcardiacfailureontheriskofstrokebecameprogressivelyweaker(plessthan0.05).Advancingage,however,didnotreducethesignificantimpactofatrialfibrillation.Forpersonsaged80-89years,atrialfibrillationwasthesolecardiovascularconditiontoexertanindependenteffectonstrokeincidence(plessthan0.001).Theattributableriskofstrokeforallcardiovascularcontributorsdecreasedwithageexceptforatrialfibrillation,forwhichtheattributableriskincreasedsignificantly(plessthan0.01),risingfrom1.5%forthoseaged50-59yearsto23.5%forthoseaged80-89years.Whilethesefindingshighlighttheimpactofeachcardiovascularconditionontheriskofstroke,thedatasuggestthattheelderlyareparticularlyvulnerabletostrokewhenatrialfibrillationispresent.(ABSTRACTTRUNCATEDAT250WORDS)1/3未曾接受治療的AF病人會出現(xiàn)腦卒中AF患者出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險是無AF患者的4倍伴隨心衰或者冠心病患者中，AF使男性發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增加1倍，使女性發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增加2倍。AF是唯一隨年齡遞增的腦卒中特特異心血管危險性因素。急性腦栓塞心源性占60-70%①起病急驟，以秒計；②既往有各種類型的心臟病、心房纖顫、心肌病、心肌梗死等病史，需注意特發(fā)性房顫造成腦栓塞占2.7％；③昏迷約占33％，抽搐高達(dá)25％，偏癱常較完全；④有時可發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟或肢體的栓塞；⑤腦脊液檢查壓力正常或略高，常規(guī)檢查可能有紅細(xì)胞，說明有栓塞性出血的可能性；⑥頭顱CT掃描檢查和腦血栓形成相仿，但有時腦水腫較明顯；有時在低密度區(qū)中有高密度灶存在，說明有栓塞性出血；有時可見多個低密度區(qū)，說明有多發(fā)性腦栓塞。AF合并腦卒中患者預(yù)后SaposnikG,et,al,AtrialFibrillationinIschemicStroke:PredictingResponsetoThrombolysisandClinicalOutcomes.Stroke.2012Nov20.Among12686patientswithanacuteischemicstroke,2185(17.2%)hadAF.Overall,AFpatientshadhigherriskofdeathat30days(22.3%versus10.2%;P<0.0001),1year(37.1%versus19.5%;P<0.0001)anddeathordisabilityatdischarge(69.7%versus54.7%;P<0.0001)comparedwithnon-AFpatients.Afteradjustment,thrombolysiswasassociatedwithafavorableoutcomeforpatientswithoutAF(relativerisk,1.18;95%CI,1.10-1.27),butnobenefitwasobservedforpatientswithAF(relativerisk,0.91;95%CI,0.71-1.17).Therewasamodestlyincreasedriskofintracranialhemorrhage(anytype)(16.5%versus11.6%;relativerisk,1.42;95%CI,1.05-1.91)afterthrombolysisamongAFcomparedwithnon-AFpatients.Inthelogisticregressionanalysis,therewasaninteractionbetweentPAandiScoreforafavorableoutcome(P-valueinteraction<0.001).Theinteractionalsowassignificant(P<0.0012)amongpatientswithoutAF,butdidnotreachsignificance(P=0.17)inpatientswithAF.在缺血性腦卒中患者，17.2%有AF病史在腦卒中患者中，對比于無AF的病人，AF患者發(fā)病一月，一年內(nèi)死亡率更高。在腦卒中患者中，對比于無AF的病人，伴有AF的患者致殘率更高。在腦卒中患者中，由于改善了溶栓治療，可以使無合并AF患者相關(guān)風(fēng)險減低，但是這對合并AF的患者并沒有明顯改善。在溶栓治療后，合并AF的患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血的風(fēng)險較其他患者升高。血管病作為一個獨(dú)立腦卒中影響因子，在舊的ChADS2

中并沒有體現(xiàn)。AF患者發(fā)生中風(fēng)的概率會在65歲之后會增高，在75歲之后，出現(xiàn)中風(fēng)的風(fēng)險甚至?xí)撸贑HADS2中，沒有體現(xiàn)年齡分級。OlesenJBetal,Validationofriskstratificationschemesforpredictingstrokeandthromboembolisminpatientswithatrialfibrillation:nationwidecohortstudy.BMJ.2011Jan31;342:d124.doi:10.1136/bmj.d124.關(guān)于女性作為新的腦卒中危險因素的幾點(diǎn)說明有研究表明女性作為一個獨(dú)立高危因素但有其他的證據(jù)表明若“年齡少于65，并且沒有其他并發(fā)癥”，則女性不作為一個獨(dú)立的危險因素。同時，在滿足“年齡少于65，并且沒有其他并發(fā)癥”這個標(biāo)準(zhǔn)的人群中，無論其性別的如何，腦卒中的發(fā)生率都很低，因此，不推薦在這類人群中使用抗血栓治療（即使她們的CHA2DS2-VAS評分為“1”）由于CHA2DS2-VASc評分較CHADS2評分納入血管疾病，年齡（大于65）以及女性等風(fēng)險因素，更加精細(xì)地評估房顫患者中風(fēng)的風(fēng)險。CHA2DS2-VASc評分更加精細(xì)，能夠辨別那些“真正低風(fēng)險（truly

low-risk）”的患者，避免過度治療。由于納入更多的風(fēng)險評估因素，在辨別“真正低風(fēng)險”同時，對于那些“假低風(fēng)險”的人群，

CHA2DS2-VASc能夠識別并且提供使用抗血栓治療的依據(jù)。房顫的治療對于阿司匹林，指南提出其在防止腦卒中的地位下降。OlesenJB在跟蹤對比研究132,372例房顫分別使用VKA,阿司匹林以及沒有使用抗栓治療患者的CHADS?,CHA?DS?-VASc,andHAS-BLED評分后，得出數(shù)據(jù)：OlesenJB,LipGY,Lindhardsenetal.Risksofthromboembolismandbleedingwiththromboprophylaxisinpatientswithatrialfibrillation:Anetclinicalbenefitanalysisusinga'realworld'nationwidecohortstudy.ThrombHaemost.2011Oct;106(4):739-49.阿司匹林預(yù)防房顫所致卒中的作用有限，并且有潛在危害，尤其在老年患者，其對降低出血的發(fā)生率于OAC沒有差別。指南僅將抗血小板藥物（ASA、氯吡格雷單用或聯(lián)合）僅限于拒絕使用用口服抗凝藥物的患者新型口服抗凝藥物利伐沙班、阿哌沙斑班達(dá)比他群酯新型口服抗凝藥物RE-LY，ROCKET-AF，ARISTOTLE等多項雙盲臨床研究（IA類證據(jù)）已表明利伐沙班、阿哌沙斑、達(dá)比他群酯等NOACs預(yù)防卒中的作用不劣于華法林，且更安全、耐受性較好，顱內(nèi)出血風(fēng)險更低?；诖?，指南提高了NOACs預(yù)防卒中的推薦級別，與華法林相同。維拉卡蘭（Vernakalant）維卡納蘭是一種III型抗心律失常藥物，主要作用于心房鉀離子快速外流通道（Ito）。Ito作用于1相心肌復(fù)極化過程。延長心房不應(yīng)期，阻滯速率依賴性的離子通道，延長心房傳導(dǎo)維拉卡蘭（Vernakalant）CammAJ的一項RCT試驗提出，通過研究254例成人在房顫發(fā)作3-48小時內(nèi)使用比維拉卡蘭與胺碘酮進(jìn)行復(fù)律。維拉卡蘭的90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇率成功率為51.7%，而胺碘酮只有5.2%,提示維拉卡蘭要優(yōu)于胺碘酮。

另外一項Meta分析指出使用維拉卡蘭90min內(nèi)轉(zhuǎn)竇成功率是胺碘酮的8倍，同時未見明顯的不良反應(yīng)。在有器質(zhì)性心臟病患者中，維拉卡蘭的作用有保留在持續(xù)時間大于7天的房顫治療中，維拉卡蘭不能使其有效轉(zhuǎn)竇維拉卡蘭適應(yīng)征：對于房顫持續(xù)≤7天并存在中等程度結(jié)構(gòu)性心臟病的患者（不伴有收縮壓＜100mmHg，30天內(nèi)的ACS，NYHA心功能III-IV級或主動脈重度狹窄等）可以考慮靜脈使用維拉卡蘭，慎用于NYHA心功能I-II級的房顫患者急性房顫的處理房顫患者若能復(fù)律并長期維持竇性心律，是最理想的治療結(jié)果。急性心房顫動（房顫）患者的早期治療的益處有消除癥狀、改善血流動力學(xué)、減少血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重構(gòu)。故癥狀嚴(yán)重的房顫患者應(yīng)盡早決定給予轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率的治療。藥物轉(zhuǎn)復(fù)的建議對于新發(fā)房顫，如果沒有器質(zhì)性心臟病，并且選擇藥物轉(zhuǎn)復(fù)，推薦靜脈推注氟卡尼或普羅帕酮。有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈推注胺碘酮。沒有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量的氟卡尼或普羅帕酮(‘pill-in-the-pocket’方案)，這種策略應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)的條件下并能確保安全的情況下進(jìn)行。新發(fā)房顫患者，有器質(zhì)性心臟病，但不伴有低血壓或充血性心力衰竭癥狀，血電解質(zhì)和QTc間期正常，可以考慮使用依布利特轉(zhuǎn)復(fù)，但患者必須在給藥開始到給藥后4小時持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止心律失常發(fā)生。地高辛，維拉帕米，索他洛爾，美拖洛爾不推薦用于新發(fā)房顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)