病歷書寫的規(guī)范方案總結

3)咨詢醫(yī)生的意見4)做手術的訂單。5)輸血單1)病歷理應用阿拉伯數字書寫年、月、日和時間，時間理應以24小時4)筆為藍黑色墨水和碳素墨水，要復印的病歷(麻醉記錄、出院記錄、12)麻醉后：對患者進行隨訪，隨訪記錄和麻醉總結應在術后72小時內完17)醫(yī)院感染調查記錄：門楣欄內容應在入院后24小時內填寫并簽字，任何手術或操作或菌室病原學檢查或藥敏報告應在24小時內填寫。19)臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時內有效，過期未執(zhí)行無效。23)主治醫(yī)師首次查房記錄：應在患者入院48小時內完成(現要求主治醫(yī)師24小時內進行首次查房，主任48小時內進行首次查房)24)24小時內入院和出院記錄應在患者出院后24小時內完成。25)24小時內入院死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成。2)對特殊檢查、特殊治療、外科實驗室臨床治療、需要患者書面同意的醫(yī)療活動，患者應簽署知情同意書(以其簽名或指印為證，注明哪側哪指)。無完全民事行為能力的，由其法定代理人簽字?；颊咭虿〔荒芎炞謺r，應由其授權人員簽字。(近親屬簽名，沒有近親屬的，由關系人簽名。為搶救患者，法定代表人或者近親屬、關系人不能及時簽字的，醫(yī)療機構負責人或者授權負責人能夠簽字，代表人理應注明與患者的關系。)法定代表人或授權人因搶救患者不能及時簽字的，可由醫(yī)療機構負責人或3)因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應將情況告知患者近親屬，并由患者近親屬簽署同意書，及時記錄。如患者無近親屬或患者近親屬不能在知情同意書上簽字的，應由患者法定代表人或關系人在知4)初步診斷寫在入院病歷最后一頁中心線右側，由書寫入院病歷或入院5)患者入院后48小時內，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次確定的診斷，必須在月、日)。15)術前總結，由主治醫(yī)師對患者病情作出的總結記錄。術前總結必須由16)運行記錄，由運行人員書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一17)術后病程記錄，第一份術后病程記錄由操作者或第一助手及時書寫，術后三天每日書寫病程記錄，可由主治醫(yī)師書寫，并由主治醫(yī)師以上醫(yī)18)死亡記錄由主治醫(yī)師書寫，經主治醫(yī)師以上醫(yī)師補充、修改、審核。20)各種知情同意書由主治醫(yī)師談話，主治醫(yī)師和手術者簽字，麻醉同意21)檢驗員和審核員在報告表上簽字或蓋章。重要的異常報告或特殊標本(如病理)報告必須由專業(yè)主管審核、簽名或蓋章。進修醫(yī)生必須在專業(yè)主管指導下操作，其檢查報告由指導老師簽字或蓋章(以上主要指檢驗科23)手術安全檢查記錄，適用于各級各類手術，由麻醉醫(yī)師主持并填寫手術安全檢查表。無麻醉醫(yī)師在場的，由手術醫(yī)生主持并填表，手術室護士負責術中核對用藥。按照每一步填寫這張表格。麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士會對患者的身份、手術部位、麻醉方法、手術風險、手術項目等進行核對和記錄。輸血患者還應檢查、確認并簽署血型和用血量。這份表格應保存在病歷24)手術清點記錄是指在手術結束前，對巡回護士在手術中使用的血液、25)麻醉術前訪視記錄可寫在單獨一頁或病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽字并26)麻醉后訪視記錄可單獨設頁，或記錄在麻醉記錄單下方的麻醉總結一④言簡意賅，重點突出，不超過20個字。②發(fā)病的時間、輕重緩急、可能的原因和誘因(必要時包括③主要癥狀(或體征)發(fā)生的時間、部位、性質、程度及其發(fā)④伴隨癥狀的特點和變化，對陽性和陰性癥狀(或軀體)的鑒)也要說明一下。應描述伴隨癥狀和主要癥狀之間的關系。⑥發(fā)病以來在何處做過何種治療(包括治療日期、診斷、手術名稱、檢查結果、藥物名稱及其劑量、用法、手術方式、療效等。).患者提供的藥品名稱要用引號("")標明，以示⑦其他與本科疾病無關但仍需診治的重要損傷，應另文描4)個人史、婚育史：男女患者均要填寫。月經指的是女性患者，表格里5)家族史是指對父母、兄弟、姐妹、子女、健康狀況(三代)的描述，是6)體檢：表格格式不易遺漏，但要由各系統(tǒng)共同完成，尤其是肺、心、腹的視、觸、叩、聽。陽性體征不應遺漏，所有與診斷有關的體征必1)記錄首次發(fā)病的病程，包括病例的特點，對擬診斷的討論(初步診斷和診斷依據，對診斷不明確的鑒別診斷，以及對病情的分析評估),次，記錄要具體到分鐘；對于重癥患者(一-二級護理),至少每兩天3)病程記錄內容：指對患者住院期間的診療情況進行有規(guī)律、連續(xù)的記錄，應有重點、全面、判斷性，重要的病情變化和體征變化記錄應及時描述清楚。診療措施(包括醫(yī)囑)和各種檢查(包括輔助檢查內容、會診等)的重要變化。)應及時記錄和分析。該談話需要知情同意書、患者簽名或委托書。患者出院前24小時內，主治醫(yī)師已寫好出院內4)上級醫(yī)師查房記錄：指上級醫(yī)師對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施分析、下一步診療意見等的記錄。,尤其是第一輪查房要更細致，科主任、副主任醫(yī)師以上查房的內容要比主治醫(yī)師查房的內容更深更廣?？煞譃槿壊榉浚ㄖ髦吾t(yī)師查房、科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱醫(yī)師記錄查房，有層次、有深度。主治醫(yī)師首診查房要有對疾病的診斷、鑒別診斷、分析和評價，副主任醫(yī)師首診查房要有對疾病診斷、鑒別診斷和分析，對現行治療措施的療效分析，5)手術科室和患者應及時進行手術和麻醉風險評估。6)在查房記錄模板中主治醫(yī)師查房記錄04省版P123內容首次包括查房醫(yī)生的姓名、職稱、病史及體征補充、診斷依據、鑒內容包括查房醫(yī)生的姓名、職稱、分析和意見等。對疑難、危重的搶救課堂筆記23)記錄查房時間，在患者入院后48小時內完成(現在要求主治醫(yī)師24小時內查房，主任要在48小時內查房)——自我調節(jié)。24)手術安全檢查記錄由麻醉醫(yī)師主持并填寫，無麻醉的由手術醫(yī)師主醫(yī)患溝通記錄術后病人交接記錄3、醫(yī)囑后書寫病程記錄的相關要求。醫(yī)囑是指主治醫(yī)師在醫(yī)療活動中對患者進行治療的指示，由主治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。1)危重病人的醫(yī)囑：份給輔助檢查貼。(需要制定新版病危通知書)(2)有搶救記錄，每次搶救應單獨記錄，并在日期后面適中位置用藍黑墨水筆寫“搶救記錄”字樣。包括病情變化、搶救時間和措施、搶救效果、參加搶救的醫(yī)務人員姓名和專業(yè)技術職務等。(3)有危重病討論記錄。④參加搶救需要主治醫(yī)師以上參加。(三級醫(yī)院要求)⑤記錄在登記簿上。⑥用紅筆記錄最后一名搶救病人的死亡情況。⑦在首頁如實填寫搶救是否成功。2)特殊診療(即有創(chuàng)手術)下的醫(yī)囑：②有創(chuàng)診療(包括內、外手術)必須有同意書，有患者簽字或委托書，寫③在病程記錄中記錄該患者的一般情況、診療目的、診療過程及治療情況(包括手術步驟),并特別注意觀察患者術后的不良反應，并對患者進①所有會診必須有會診單，第一部分由會診醫(yī)師書寫，包括患者的簡要病史、體征、主要實驗室和設備檢查、擬診斷的疾病、申請會診的原因和目的、申請人簽名、總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師批準。底線由邀請的科室醫(yī)生撰寫，包括了解病情、體征、相關檢查、提出對病情的分析、進一(4)緊急會診要求以最快速度到達以便及時會診，不超過10分鐘。急診和病房的急診會診應由總住院醫(yī)師以上擔任，而普通會診應在24小時內完成(三級要求),總住院醫(yī)師可參加會診。1.用紅墨水筆在日期后適中位置書寫術前總結(病程，術前記錄患者相關信息),并有術前總結專用表格。經主治醫(yī)師或以上醫(yī)師檢查并簽字。3.以上要求請參照2004年省級病歷書寫規(guī)范和2010年3月1日衛(wèi)生部5.手術前有患者知情同意書和簽名或委托書。必須注明術中或術后可能6.手術前有患者麻醉鎮(zhèn)痛知情同意書和簽字或委托書。包括有計劃的侵7.麻醉前訪視記錄。它能夠記錄在一個單獨的頁面或課程記錄中。手術11.腦室內手術應有手術項目登記表，即手術護理記錄單(衛(wèi)生部編寫的13.二級(班)及以上必須有術前病例討論記錄和術前登記。第二、三類(班)手術由治療組討論，第四類(班)手術如病情嚴重或手術困難由全科討論。在討論記錄本上做詳細記錄，包括時間、地點、人員、主持14.體內植入物注明植入物名稱、型號、生產廠家，并在手術記錄上粘貼①輸血當日有單獨的記錄，記錄內容包括輸血適合證(適合癥)、輸血成分、數量、輸血前相關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、②輸血前應有血型檢查申請單(放在血庫或檢驗科)(應制定血型檢查申請單),輔助檢查粘貼單上應粘貼臨床輸血申請單和配血輸血記錄單。③患者簽署輸血和血液制品的知情同意書或委托書。完成各項，尤其是輸血前的相關檢查結果(醫(yī)院意義上的8項)。③手術及術前總結記錄病情、體征、輔助檢查、適合癥、術中可能出現1)醫(yī)囑的內容和起止時間應由醫(yī)生書寫，醫(yī)囑內容應準確、明確。每張2)醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應在醫(yī)囑第二個字(即第三個字)后用紅墨水書寫“取消”字樣，并在停用日期欄用紅墨水注明日期、時間和簽3)如果有一行沒寫完，寫第二行的時候往后移一格。如果只有剩余的劑4)如果有幾個時間相同的醫(yī)囑，只需在第一行和最后一行注明日期、時5)轉專業(yè)、手術、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一條醫(yī)囑下方劃一條紅色橫線，表示上述醫(yī)囑將停止執(zhí)行。轉專業(yè)、手術、生育后，醫(yī)囑應立即寫在紅色橫線下，不另起一頁；整理醫(yī)囑時，應保留最后一個空行，用藍黑墨水筆書寫“整理醫(yī)囑”,并在日期時間欄注明當天的日期時間，6)兩個以上長期醫(yī)囑應及時整理，護理常規(guī)、護理級別、危重或重疾仍應按順序抄錄，隔離種類、飲食、體位、陪護客人。然后，各種檢查和治療，藥物名稱，劑量和用法要按時間先后轉錄。重組醫(yī)囑應該抄。有1)患者出院前24小時內，主治醫(yī)師應寫出出院內容的病程記錄。3)出院記錄一式兩份，第一份留存病歷，第二份給患者。4)出院記錄的內容主要包括住院過程、所做的主要檢查、操作方法、主要用藥情況、治療效果、包括出院用藥在內的出院醫(yī)囑、每次用藥的名稱、劑量、用法、天數、患者本人或家屬注意事項等。隨訪或復診5)由經治醫(yī)師填寫出院記錄，經治醫(yī)師或以上人員簽字。要求在入院后24小時內填寫門楣欄并簽字。如有“易感因素”和“侵入性操作”,及時在表格中打“□”。侵入性手術，其他：介入、引流、會陰切開、各種穿刺、靜脈切開術等。非手術創(chuàng)傷類型不填，所有手術都7.其他內容1)要求書寫的病歷不得有劃痕、粘貼、涂改等現象，所有醫(yī)療文書要按②護士整理體溫單，各種護理記錄的頁碼順序；③全部病歷的頁碼和總衛(wèi)生部關于修訂和印發(fā)《住院病歷首頁書寫規(guī)范》的通知衛(wèi)(2001)286號1.如果欄中有“□”,應填寫相對應的數字。如欄內無內容可填，則填寫“-”。如果聯(lián)系人沒有電話號碼，請在電話號碼處填寫“-”?！啊睋尵仁∷劳龅?，前幾次搶救都算作搶救成功，最后一次搶救失敗。主診：指對健康危害最大、耗費精力最多、住院時間最長的疾病的診共123格(住院費用第20欄)103格醫(yī)療信息1)體溫單(倒序)由護理部編制。2)醫(yī)囑(長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑)(逆序)由醫(yī)生編制。3)入院記錄或?？迫朐河涗?順序，下同)由醫(yī)生整理。4)醫(yī)院記錄。5)病程記錄(包括首次病程記錄、每日病程記錄、轉專業(yè)及接診記錄、階段總結、交接班記錄、術前討論記錄、術后病程記錄、搶救記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄等。)(由醫(yī)師編寫的編譯頁)6)特殊診療記錄(術前總結、各種知情同意書、麻醉記錄、手術記錄、7)咨詢單。8)危重病人護理記錄。(頁面編譯由護理部編寫)。9)檢查報告(由醫(yī)生編輯的頁面)與病歷紙大小相同的檢查報告(由醫(yī)生編寫的編譯頁),按時間順序排1)主頁2)出院記錄(或死亡記錄和死亡病例討論記錄)3)入院記錄或專科入院記錄4)醫(yī)院記錄(一般不歸檔)5)病程記錄(內容與醫(yī)院現行病歷要求一致)6)特殊診療記錄單(內容與醫(yī)院現行病歷要求一致)7)咨詢表8)重癥監(jiān)護記錄(順序)9)檢驗報告1.每份出院病歷的質控標準為100分，質控結果≥85分為甲類病歷，質控結果≥70分且小于85分為乙類病歷；≤70分為丙類病歷，甲類病(急)診病歷質控標準為10分，質控結果≥8分為合格病歷。1)病歷里沒有死亡討論。2)無出院記錄、入院記錄、病程記錄、危重患者搶救記錄。3)沒有醫(yī)囑4)一級(年級)以上無術前總結或手術記錄單。局部麻醉),無腔內手術的手術器械和物品。6)危重病人無特殊護理記錄。7)病歷有誤，導致嚴重錯誤。4.當醫(yī)囑需要取消時，用紅筆在第二個字后的第三個字上寫上“取消”5、轉專業(yè)、手術、分娩或完成醫(yī)囑，在最后一條醫(yī)囑下