慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

慢性肺源性心臟病

Chronicpulmonaryheartdisease鄭州大學(xué)第二從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科夏熙鄭1慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)本節(jié)內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制和病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥試驗(yàn)室其它檢驗(yàn)診療和判別診療治療(急性加重期治療)2慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)【概述】一、基本概念

慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓慢性病變引發(fā)肺組織結(jié)構(gòu)和功效異常，造成肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，進(jìn)而引發(fā)右心擴(kuò)張、肥大伴或不伴右心衰竭心臟病。

3慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)【概述】二、流行病學(xué)患病率4.42%患病年紀(jì)：40歲以上，近10年來(lái)向60～70歲推移。從肺部基礎(chǔ)病發(fā)展成肺心病，普通需要10～20年時(shí)間。

4慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)【病因】一、支氣管、肺疾?。篊OPD:80%～90%重癥結(jié)核:5.9%哮喘:4.4%支氣管擴(kuò)張:2.8%塵肺、肺纖維化等:1.2%二、運(yùn)動(dòng)胸廓障礙性疾病:1.7%胸廓：脊柱后、側(cè)凸、結(jié)核、手術(shù)等肌肉：重癥肌無(wú)力神經(jīng)：脊髓灰質(zhì)炎三、肺血管疾病過(guò)敏性肉芽腫多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞、肺小動(dòng)脈炎原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、其它5慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)【發(fā)病機(jī)制和病理】一、肺動(dòng)脈高壓形成二、心臟病變和心力衰竭三、其它主要器官損害

功效原因解剖原因血容量和血液粘稠度增加6慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)病因缺氧高碳酸血癥呼酸血容量增加血粘度增加血流阻力增加肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈高壓右心室擴(kuò)張,肥大/右心衰慢性肺心病慢支累及臨近小A;肺氣腫，肺泡壓增加，壓迫毛細(xì)血管;肺泡破裂，毛細(xì)血管床減損;肺血管收縮及重構(gòu);促紅素醛固酮增加腎動(dòng)脈收縮PGE.PGFTX,LTs5-HTAT2.PAFEDRF/EDCF肺心病發(fā)病機(jī)制示意圖7慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)【臨床表現(xiàn)】

一、肺、心功效代償期（包含緩解期）癥狀：慢阻肺表現(xiàn)(咳嗽、咳痰、氣促、活動(dòng)后悶氣、呼吸困難、乏力、勞動(dòng)耐力下降)體征：肺氣腫征+肺動(dòng)脈高壓+右室肥大

P2亢進(jìn)分裂劍下心音>心尖部劍下心臟搏動(dòng)三尖瓣收縮期雜音8慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)【臨床表現(xiàn)】二、肺、心功效失代償期（包含急性加重期）急性呼吸道感染是急性加重期最常見(jiàn)誘因急性發(fā)作以冬、春季多見(jiàn)9慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)臨床表現(xiàn)二、肺、心功效失代償期（包含急性加重期）代償期癥狀體征+呼吸衰竭心力衰竭缺氧和二氧化碳潴留引發(fā)一系列表現(xiàn)（PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg）頸靜脈怒張肝頸靜脈回流征陽(yáng)性肝腫大壓痛下肢水腫靜脈壓↑胸腹水10慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)試驗(yàn)室其它檢驗(yàn)一、X線檢驗(yàn)含有肺胸疾病及急性肺部感染特征有肺心病X線證據(jù)肺動(dòng)脈高壓右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑≧15mm其橫徑/氣管橫徑≧1.07肺動(dòng)脈段突出或其高度≧3mm右心室肥大征：心尖圓鈍、上翹11慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)12慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)【試驗(yàn)室其它檢驗(yàn)】二、心電圖檢驗(yàn)（1）電軸右偏，額面平均電軸≧+90o。（2）重度順鐘向轉(zhuǎn)位。（3）Rv1+Sv5≧1.05mV。（4）肺性P波。（5）其它：右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。13慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)試驗(yàn)室其它檢驗(yàn)三、超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)（1）右心室流出道內(nèi)徑≧30mm（2）右心室內(nèi)徑≧20mm（3）右心室前壁厚度≧5mm（4）左、右心室內(nèi)徑比值<2（5）右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≧18mm,或肺動(dòng)脈干≧20mm14慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)試驗(yàn)室其它檢驗(yàn)四、心向量檢驗(yàn)主要表現(xiàn)為右心房、右心室肥大圖形。五、動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y或合并高碳酸血癥PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg六、血液檢驗(yàn)RBC、Hb可升高。全血黏度及血漿黏度可增加。合并感染時(shí)，WBC、N增加。肝腎功效、電解質(zhì)異常。15慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)【并發(fā)癥】肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）16慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)【診療】病史：慢性肺胸或肺血管病變。體征：肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大、右心功效不全。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。17慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)【判別診療】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱：冠心病)風(fēng)濕性心臟病原發(fā)性心肌病18慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)【判別診療】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱：冠心病)高血壓、高血脂、高血糖病史心絞痛、心肌梗死、左心衰體檢、心電圖、胸部x線呈左心室肥大征像(二者能夠并存，無(wú)統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn))19慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)風(fēng)濕性心臟病(簡(jiǎn)稱：風(fēng)心病)風(fēng)濕病史瓣膜雜音胸部x線、心電圖、超聲心動(dòng)有特征改變【判別診療】20慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)充血性心肌病三無(wú)(無(wú)顯著呼吸道癥狀、無(wú)肺氣腫體征、無(wú)肺動(dòng)脈高壓臨床證據(jù))以重復(fù)心衰、心律失常為常見(jiàn)表現(xiàn)全心增大【判別診療】21慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)【治療】一、急性加重期治療標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)控制感染；通暢呼吸道，改進(jìn)呼吸功效；糾正缺氧和二氧化碳駐留；控制呼吸和心力衰竭；主動(dòng)處理并發(fā)癥22慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)急性加重期治療辦法（一）控制感染感染是急性發(fā)作和加重主要原因參閱痰培養(yǎng)及藥品敏感試驗(yàn)選擇抗生素在沒(méi)有痰培養(yǎng)結(jié)果前，依據(jù)感染環(huán)境及痰涂片革蘭染色選取抗菌藥品23慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)（二）氧療糾正缺氧和二氧化碳潴留,使用鼻導(dǎo)管或面罩給氧。去除口咽部分泌物，預(yù)防返流至氣管；勉勵(lì)患者咳痰；應(yīng)用祛痰藥品及痰液溶解劑；應(yīng)用解痙、平喘藥品；必要時(shí)氣管切開(kāi)和使用機(jī)械通氣。（三）保持呼吸道通暢24慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)（四）控制心力衰竭1.利尿劑作用：降低血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫。標(biāo)準(zhǔn)：小量、短期、聯(lián)合、間斷注意副作用：電解質(zhì)紊亂、痰液粘稠2.正性肌力藥品兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：小劑量(常規(guī)劑量1/2或2/3)，快制劑(作用快、排泄快)三個(gè)指征：A.感染控制，呼吸功效改進(jìn)，利尿劑效差而重復(fù)水腫者；B.以右心衰竭為主而無(wú)顯著感染者；C.出現(xiàn)急性左心衰竭者。25慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)3.血管擴(kuò)張劑應(yīng)用

血管擴(kuò)張劑可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果。但可造成體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快，PaO2下降，PaCO2升高等副作用。鈣拮抗劑、中藥、一氧化氮（NO)、前列環(huán)素等。（五）控制心律失常（六）抗凝治療：普通肝素、低分子肝素（七）加強(qiáng)護(hù)理26慢性肺源性心臟病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)二、緩解期去除誘發(fā)原因，盡可能防止急性加重期發(fā)生中西醫(yī)結(jié)合治療增強(qiáng)免