社會醫(yī)學基本理論華中科技大學同濟醫(yī)學院

社會醫(yī)學基本理論華中科技大學同濟醫(yī)學院第1頁/共61頁第一節(jié)健康與疾病的社會性一、健康與疾病的概念健康——WHO的定義：健康不僅是沒有疾病和虛弱，而且是身體、心理和社會上的完好狀態(tài)。(1947年）人的自然屬性人的社會屬性第2頁/共61頁疾病——目前沒有一個公認的完整的定義希波克拉底：疾病就是體內四種體液的比例失?！饵S帝內經》：疾病的本質在于人體的陰陽失調意大利學者莫干尼：是器官形態(tài)學的改變法國學者畢夏：人體各種組織的形態(tài)學改變德國的魏爾嘯：“疾病的本質在于特定細胞的損傷”“一切疾病都是局部的”“誰再提出全身性疾病問題，那是他把時代搞錯了”。第3頁/共61頁疾病——現(xiàn)代分子生物學的發(fā)展→疾病就是基因的病變；疾病就是在一定病因的損害作用下，因神經-內分泌-免疫網絡自穩(wěn)調節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動過程。以上觀點共同之處：以細胞病理和基因病理為基礎而提出的

第4頁/共61頁醫(yī)學目的研究計劃（goalsofmedicine,GOM）所謂健康是指沒有顯著的疾病，能讓人去尋找其基本目標，并執(zhí)行尋常的社會活動和工作職責。該定義認為醫(yī)學不可能帶來完全的安康。第5頁/共61頁幾個與疾病相關的概念

疾?。╠isease）：指身體上或精神上的不正常，偏離統(tǒng)計學意義上的標準，并引起疾病或殘疾，或者增加早死的機會。病災（malady）：指除疾病外許多有害健康情況的狀態(tài)，包括損傷、創(chuàng)傷和缺陷。疾患（illness）：是人主觀感覺部分身體或精神不安康或受損害以至生命中尋常功能受到損害等。第6頁/共61頁二、健康的社會性人的社會屬性決定著健康的社會性。

人的社會屬性包括人類共生中的相互依存性、人際關系中的社會交往性、人在倫理關系中表現(xiàn)出來的道德性以及生產關系中的勞動和合作性等基本內涵。

第7頁/共61頁（一）健康是社會發(fā)展的資源人類社會的發(fā)展歸根到底取決于社會生產力的發(fā)展。健康是勞動者發(fā)展個人技能的基礎，是社會發(fā)展的根本資源。生產力要素：勞動資料、勞動對象和勞動者物質因素→生產力中的基礎因素人的因素→生產力中的主體因素，是推動生產力發(fā)展的決定性因素。第8頁/共61頁（二）健康是社會發(fā)展的體現(xiàn)社會可持續(xù)發(fā)展的核心是人的全面發(fā)展，強調滿足人類的基本需要。物質生活和精神生活享受的需要對勞動環(huán)境、生活環(huán)境和生態(tài)環(huán)境需求不斷提高全體人民的物質生活水平，逐步提高生存與生活質量；消費適度、生活方式和行為健康，人、社會與自然保持協(xié)調關系并形成良性循環(huán)，從而使社會發(fā)展達到人與自然和諧統(tǒng)一，生態(tài)與經濟共同繁榮。第9頁/共61頁（三）健康是社會經濟發(fā)展的目的社會經濟發(fā)展的目標是實現(xiàn)人民的最大利益，健康是人的基本權利，是享受其他權力的基礎，因此社會經濟發(fā)展的目標應該包括人民的健康，全面建設小康社會的奮斗目標也應該包括提高全民族的健康素質?！笆蟆保核枷氲赖滤刭|、科學文化素質和健康素質作為國民素質的三個組成部分。第10頁/共61頁三、疾病的社會性疾病本身是生物學現(xiàn)象，但與人的社會地位、社會關系和社會活動有密切的關系。

社會因素→疾病↓生物因素→疾病第11頁/共61頁（一）病因的社會性2002年世界衛(wèi)生報告《降低危險因素，促進健康生活》：——全球40％的疾病負擔是由10種危險因素所導致，其中絕大多數與社會因素有關。如果能夠戰(zhàn)勝這些威脅，人們可以健康地多生活5至10年。

第12頁/共61頁營養(yǎng)不良與肥胖相關的病癥高血壓膽固醇過高引起35.7％肺病感染引起22％慢性肺病

引起1.5%氣管癌癥和肺癌WHO2002年報告：十大危險因素營養(yǎng)不良和肥胖吸煙飲用不衛(wèi)生水缺鐵癥不潔性生活／死于艾滋病酗酒室內煙塵高血壓和膽固醇過高第13頁/共61頁行為與生活方式環(huán)境因素生物學因素衛(wèi)生服務各種社會因素疾病死亡第14頁/共61頁（二）疾病結果的社會性

疾病

→勞動力健康受損→降低人群的勞動生產能力→減少物質、精神財富的生產

早死→減少勞動力的工作時間

治療疾病→消耗大量的社會資源→造成患者本人及家庭的經濟負擔→造成社會的經濟負擔第15頁/共61頁衛(wèi)生經濟學研究表明，1993年我國居民因疾病引起的衛(wèi)生資源消耗，包括診斷、治療和康復所消耗的直接費用和間接費用，相當于當年國民生產總值的5％，1998年該比值為6.4％。嚴重疾病的流行破壞社會安定健康問題影響超出生物醫(yī)學的范疇第16頁/共61頁（三）疾病防治策略的社會性“大衛(wèi)生觀”：疾病防治工作全社會每個人的職責人類生存和發(fā)展的基本要素衛(wèi)生服務：建設一個由自我保健、家庭保健、社會保健、國家保健和國際保健的從個人到全球的保健體系?！胺忾]式”→“開放式”微觀→宏觀個體服務→群體服務第17頁/共61頁“高危險性觀”疾病防治工作要有所側重，有限的衛(wèi)生資源投入：——

用于高危人群（易受疾病侵擾的人群，如孕產婦、老年人等）——

對高危環(huán)境（易產生疾病的自然、社會和心理環(huán)境，如離婚、失業(yè)等）——

減少高危反應（指機體對各種刺激缺乏適應所產生的反應）第18頁/共61頁第19頁/共61頁古代醫(yī)學的目的：減輕痛苦和挽救生命近代生物醫(yī)學模式：治病救人、延長生命、解除疼痛和疾苦“醫(yī)學的目的”（1993－1997）的探討：在生物心理社會模式理論和社會可持續(xù)發(fā)展理論的指導下，在世界范圍內重新考慮和討論醫(yī)學的根本目的，以尋求解決各種醫(yī)療保健矛盾問題?，F(xiàn)代醫(yī)學的主要目的的四個層次：

(1)預防疾病和損傷，促進和維持健康

(2)解除由病災引起的疼痛和疾苦

(3)照料和治愈有病的人，照料那些不能治愈的人

(4)避免早死，追求安詳死亡第20頁/共61頁二、現(xiàn)代醫(yī)學目的的原則與內涵現(xiàn)代醫(yī)學的目的代表著醫(yī)學的核心價值，正確理解其原則和內涵，有助于做出正確的選擇。治病救人、延長生命、解除疼痛和疾苦提高生命質量醫(yī)學的目的第21頁/共61頁原則：1．高尚原則2．節(jié)制和謹慎原則3．供得起和經濟上可持續(xù)原則4．公正和公平原則醫(yī)學不應該只研究那些僅對富人用得起的藥物和技術，也不應該在延長不可避免的疾病或死亡的邊緣徘徊，醫(yī)學的服務對象應該是所有的人。5．尊重人的選擇和尊嚴的原則第22頁/共61頁現(xiàn)代醫(yī)學目的內涵：

1．預防疾病和損傷，促進和維持健康

醫(yī)生應該幫助病人獲得健康，減少由生活方式引起的危險，并且努力使臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生領域結合起來。2．解除由疾病引起的疼痛和疾苦

當代醫(yī)學對解除疼痛有一個不適當的理解，很少去處理病人心理上和精神上的疾苦，對于無明顯生物學基礎的疾病則更少注意到，但這些對醫(yī)生來說是很常見的。醫(yī)學有責任教育醫(yī)生如何去解除疼痛和疾苦，以及醫(yī)學所能提供的服務的能力和限度。第23頁/共61頁現(xiàn)代醫(yī)學目的內涵：

3．照料和治愈有病的人，照料那些不能治愈的人

由于20世紀醫(yī)學的巨大科學進展，最大的注意力集中于治療器質性疾病，而不是照料作為“人”的病人。在老齡化社會，慢性病的流行要求醫(yī)學強調護理和康復服務，幫助病人適應有節(jié)制的生活。4．避免早死，追求安詳死亡

醫(yī)學必須在與死亡作斗爭以及接受死亡作為人類最終命運之間保持某種平衡，生命不應不顧一切地延長。避免早死應是醫(yī)學的重要目的，實現(xiàn)這一目標，必須建立科學的死亡觀。第24頁/共61頁三、現(xiàn)代醫(yī)學目的的實踐體現(xiàn)醫(yī)學研究的對象：

——人（生物屬性、社會屬性）

生物醫(yī)學模式生物心理社會模式

現(xiàn)代醫(yī)學目的

“以人為本”的思想

“以病人為中心”

“以完整的人為中心”

“以人的全面健康為中心”第25頁/共61頁第26頁/共61頁一、衛(wèi)生事業(yè)的生產性衛(wèi)生事業(yè)的生產性：（1）物質資料的生產（2）人類自身的生產作用：（1）通過保護、增強勞動力促進物質資料的生產（2）通過控制人口數量、提高人口素質促進勞動力自身的生產第27頁/共61頁衛(wèi)生服務是由具有一定衛(wèi)生知識、技能和經驗的衛(wèi)生服務勞動者，以保護健康的人群和有待于修復勞動能力的患者為特殊勞動對象，通過衛(wèi)生器材和藥物等勞動資料進行的以提高人民的健康水平為目的的活動。衛(wèi)生服務勞動是社會總勞動的一部分，是一種商品，具有價值和使用價值，在商品生產、分配、交換、消費過程中要充分體現(xiàn)等價交換的原則第28頁/共61頁二、衛(wèi)生事業(yè)的公益性衛(wèi)生事業(yè)的社會屬性是“公益事業(yè)”，“公益”是人人需要、共同受益、各方盡責。衛(wèi)生事業(yè)社會屬性要求社會各個方面要支持衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。衛(wèi)生事業(yè)保障人的健康，而人是生產力當中最活躍的因素，在人類社會經濟發(fā)展過程中，衛(wèi)生事業(yè)做出了積極的貢獻。衛(wèi)生事業(yè)公益性的基本特征包括舉辦衛(wèi)生事業(yè)不收取投資回報；衛(wèi)生事業(yè)享有政府給予的某些特權；衛(wèi)生事業(yè)機構應承擔公共義務；政府對衛(wèi)生工作實行政策干預和法規(guī)管理；衛(wèi)生事業(yè)整體“公益性”與局部福利性的兼容性等。第29頁/共61頁衛(wèi)生事業(yè)實行的是“一定的福利政策”“福利”是政府或社會團體通過再分配形式給勞動者或社會成員的一種物質幫助或照顧，是用國家財政去扶持，實行一定的免費或少量收費的政策?！耙欢ā本鸵馕吨邢薅?，是由目前我國經濟發(fā)展水平所決定的。社會主義市場經濟體制下的衛(wèi)生服務機構接受國家財政的補貼，同時以免費或低于成本的收費形式向社會提供衛(wèi)生服務產品，實際上是給衛(wèi)生服務的對象間接分配一部分社會消費基金，是福利性的體現(xiàn)。衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益性事業(yè)，因此，我國現(xiàn)階段的衛(wèi)生所有制結構必須以公有制醫(yī)療機構為主體。第30頁/共61頁三、衛(wèi)生事業(yè)的社會功能

衛(wèi)生事業(yè)是社會的重要組成部分，社會衛(wèi)生狀況的改善與衛(wèi)生事業(yè)的提高離不開社會的支持，社會的進步與發(fā)展同樣也離不開衛(wèi)生事業(yè)的支持。第31頁/共61頁（一）發(fā)展社會經濟衛(wèi)生事業(yè)是保持和增強勞動者的勞動能力、維護和提高社會主義社會的勞動生產力的重要手段，是保證國民經濟順利進行的必要條件。健康投資對國民經濟的影響：（1）節(jié)省勞動力再生產費用，節(jié)約社會資源，有利于經濟發(fā)展；（2）提高勞動者健康質量，增加勞動力的使用時間。由此增加的社會財富，就是健康投資的經濟效益。第32頁/共61頁（二）建設精神文明衛(wèi)生事業(yè)是實現(xiàn)社會主義生產目的、保障公民全面發(fā)展的重要部門，在建設社會主義物質文明和精神文明方面發(fā)揮著重要作用。社會主義生產的目的是不斷滿足人民日益增長的物質、文化生活需要。滿足人民衛(wèi)生保健需要，提高人民健康水平，是人民幸福生活的重要保障。衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)模和水平，也是衡量一個國家精神文明發(fā)展程度的標志之一。第33頁/共61頁（三）保障基本人權衛(wèi)生事業(yè)是控制人口數量、提高人口質量水平的技術保證，是人類自身的生產（勞動力的再生產）和物質資料生產相互聯(lián)系、相互適應的一個重要渠道和中間環(huán)節(jié)，對人口生產的調節(jié)與勞動力的再生產有著積極的影響。衛(wèi)生服務通過保護勞動力和促進健康恢復的生產性活動，在提高人口的素質和促進經濟社會的發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。第34頁/共61頁（四）維護社會安定衛(wèi)生事業(yè)對公眾健康的投資是對“社會公眾健康安全”的投資，是與經濟安全、公共安全相聯(lián)系的。對個體而言，疾病不僅影響著個人的生理心理健康，且會帶來經濟負擔，并可通過工作和生活關系影響著家庭和社會。對群體而言，疾病流行將對一定地域內的生產、貿易、經濟、文化交流、投資等造成的后果遠遠超出了傳統(tǒng)的醫(yī)學范疇。第35頁/共61頁第36頁/共61頁一、社會經濟的發(fā)展是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎衛(wèi)生事業(yè)是國民經濟的重要組成部分，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，是以經濟的發(fā)展作為基礎和支撐。新中國成立五十年來，我國取得了國民經濟和社會發(fā)展的巨大成就：綜合國力明顯增強，社會商品極大豐富，基礎設施明顯改善，人民生活水平顯著提高，對外經濟日趨活躍，教育、科技、文化、體育、衛(wèi)生等各項事業(yè)全面發(fā)展。

社會經濟快速發(fā)展的同時衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，衛(wèi)生機構和隊伍已具規(guī)模。第37頁/共61頁二、健康是社會可持續(xù)發(fā)展的基礎健康是勞動力的基礎，是學習能力的基礎，也是智力、體力和情感發(fā)育的基礎。健康可以為個人未來的發(fā)展提供保障。健康投資能減少疾病、減少殘疾、提高生命質量，有效延長勞動力的工作時間，為社會創(chuàng)造更多的財富。良好的健康是對整個社會扶貧、經濟增長和長遠經濟發(fā)展的關鍵投入?！敖洕飞系囊恍┚薮篁v飛都是以公共衛(wèi)生、疾病控制和改善營養(yǎng)攝入等方面的重大突破為后盾?！钡?8頁/共61頁根據WHO宏觀經濟與衛(wèi)生委員會研究指出，660億的健康投資可得到3600億的回報，即帶來6倍的效益；1950～1982年內，我國人口的平均預期壽命從35歲增加到69歲，由此而創(chuàng)造的經濟價值共24730億元，平均每年約773億元，相當于國民生產總值（grossnationalproduct，GNP）的22％。1993年世界銀行發(fā)展報告的題目是“投資于健康”。經濟、教育和衛(wèi)生是整個社會發(fā)展的三個制約因素。第39頁/共61頁三、社會發(fā)展目標是制定衛(wèi)生發(fā)展目標的依據

衛(wèi)生發(fā)展目標為衛(wèi)生工作指明方向，一個國家和地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展目標應當以當地社會發(fā)展目標為依據，要保證制定的目標符合當地衛(wèi)生經濟發(fā)展水平，且經過各方努力最終能實現(xiàn)，從而促進衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。1994年我國政府公布的《中國21世紀議程——中國21世紀人口、環(huán)境與發(fā)展白皮書》指出，中國將建立可持續(xù)發(fā)展的經濟體系、社會體系和保持與之相適應的可持續(xù)利用的資源和環(huán)境基礎，作為可持續(xù)發(fā)展的總體目標，以最終實現(xiàn)經濟繁榮、社會進步、生態(tài)安全。第40頁/共61頁四、健康、衛(wèi)生事業(yè)與社會可持續(xù)發(fā)展的相互制約作用衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到阻礙，必然會影響整個社會的發(fā)展；衛(wèi)生事業(yè)離開了國民經濟大環(huán)境也難以發(fā)展。健康與人類可持續(xù)發(fā)展的雙向性提示一定要把衛(wèi)生發(fā)展納入社會發(fā)展目標計劃中。制定衛(wèi)生政策要以促進人類健康為最高目標。第41頁/共61頁健康風險指數（healthriskindex，HRI）

——聯(lián)合國開發(fā)計劃署2002年《中國人類發(fā)展報告》報告首次引入HRI衡量經濟、社會、環(huán)境、醫(yī)療保障因素等對人類健康的危險程度。HRI健康風險指數由室內及戶外空氣污染、水污染、營養(yǎng)狀況以及衛(wèi)生保健服務可及性等四個指標組成，取值0～1之間，越接近于0越好。第42頁/共61頁人類發(fā)展指數（humandevelopmentindex，HDI）

——聯(lián)合國開發(fā)計劃署（UNDP）1990年提出的綜合評價人類發(fā)展的指標HDI是國際上衡量各國人類發(fā)展狀況的權威指數是生活水平、健康水平和教育水平三個指標的加權平均數，取值0~1，越接近與1越好。第43頁/共61頁人類發(fā)展指數包括了３個方面的目標：（1）人人生活富裕，以人均平均購買力ＰＰＰ＄代替國內生產總值ＧＤＰ作為富裕程度的指標。社會發(fā)展的目標必須消滅貧困，減少兩極分化，使人人都能過上富裕的生活；（2）人人健康、長壽，以平均壽命作為健康水平的指標。這項指標的增加，反映了營養(yǎng)改善、醫(yī)療水平提高和社會生活安定；（3）人人都能充分發(fā)揮自身的創(chuàng)新潛能，以國民受教育程度作為發(fā)揮人的潛能的指標。具體是用成人識字率和初等、中等、高等教育的綜合入學率分別計算。第44頁/共61頁

人類發(fā)展指數(HDI)是綜合的價值觀，著名發(fā)展經濟學家、1998年諾貝爾經濟學獎獲得者阿馬蒂亞·森說：“人類發(fā)展報告所造就的具有標志意義的人類發(fā)展指數(HDI)，與GNP相得益彰，作為一種可供選擇的發(fā)展度量標準，已取得相當的成功。它基于三個不同的組成部分——壽命指標、教育指標和人均收入指標。它不像GNP那樣僅注重于經濟的富裕程度。HDI大大提高了公眾對社會發(fā)展評價的注意力?！璈DI不僅是對GNP的改進，或至少是對GNP的有益補充，而且會提高公眾對人類發(fā)展報告中其他變量的興趣?！钡?5頁/共61頁中國大陸各省市人類發(fā)展指數分布第46頁/共61頁中國大陸各省市健康風險指數分布第47頁/共61頁第48頁/共61頁“21世紀人人享有初級衛(wèi)生保健”的策略方針是2000年人人享有衛(wèi)生保健目標的繼續(xù)和發(fā)展，其總目標是：①使全體人民增加期望壽命和提高生活質量；②在國家之間和在國家內部改進衛(wèi)生公平；③使全體人民利用可持續(xù)衛(wèi)生系統(tǒng)和服務。我國的衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性決定了公平在我國衛(wèi)生經濟政策中的重要性。第49頁/共61頁一、健康狀況的公平性健康狀況的公平性是指不同收入、種族、性別的人群應當具有同樣或類似的健康水平。健康公平主要用期望壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產婦死亡率和人群的患病指標來評價。對這些指標的分析顯示，世界各國經濟水平的差異、國家衛(wèi)生保健制度、衛(wèi)生政策的不同，健康狀況呈現(xiàn)明顯的差異，而且有隨著貧富差距的擴大而進一步增加的趨勢。貧困人口的健康問題已成為社會經濟發(fā)展嚴重障礙，并對社會的安定構成嚴重威脅。我國東西部地區(qū)健康狀況存在差異，城鄉(xiāng)居民的健康狀況存在差異。只有盡量減小這種健康狀況的差異，社會才能協(xié)調發(fā)展。

第50頁/共61頁二、衛(wèi)生服務的公平性衛(wèi)生服務的公平性是指在不同個體或群體之間進行公平的資源分配或對待，合理的衛(wèi)生服務應具有廣泛的、同等的可及性，并且在不同收入階層之間對衛(wèi)生籌資的負擔進行公平分配。衛(wèi)生服務的公平包括衛(wèi)生服務提供公平和衛(wèi)生服務籌資公平。第51頁/共61頁（一）衛(wèi)生服務提供公平衛(wèi)生服務的提供中存在著橫向公平和縱向公平。橫向公平是指所有具有同樣衛(wèi)生服務需要的人可以獲得完全相同的衛(wèi)生服務，即相同的需要，有相同的保健服務可供利用，所有的社會成員所接受的衛(wèi)生服務質量應該相同?？v向公平則是衛(wèi)生服務需要較大的人群應比那些需求較小的人群更多得獲得所需的衛(wèi)生服務，即不同的需要，有不同的衛(wèi)生服務可供利用。這里的利用是衛(wèi)生服務可及性、利用量和費用的總稱。第52頁/共61頁（二）衛(wèi)生服務籌資公平衛(wèi)生籌資方面的橫向公平是指具有同等支付能力的人應對衛(wèi)生服務給予同等的支付?？v向公平是指支付應當與支付能力正相關，即支付能力高的人應當多支付。WHO認為籌資的公平性主要表現(xiàn)在兩個層面：一是健康人群與非健康人群之間的風險分擔，這