神經(jīng)內(nèi)科學(xué)術(shù)沙龍

神經(jīng)內(nèi)科學(xué)術(shù)沙龍第1頁/共54頁

神經(jīng)功能

體格檢查

病例討論3

解剖基礎(chǔ)124第2頁/共54頁

解剖基礎(chǔ)面神經(jīng)一般軀體感覺纖維特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維一般內(nèi)臟運(yùn)動纖維特殊內(nèi)臟感覺纖維第3頁/共54頁特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維-核上中央前回下部—放射冠-內(nèi)囊膝部-大腦腳內(nèi)側(cè)-腦橋間腦基底節(jié)第4頁/共54頁特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維-核上泌涎核-背內(nèi)側(cè)展神經(jīng)核-腹內(nèi)側(cè)三叉神經(jīng)脊束核-背外側(cè)第5頁/共54頁特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維-核下第6頁/共54頁

特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維-核下支配面部表情?。?/p>

口輪匝肌眼輪匝肌頰肌枕肌額肌鐙骨肌頸闊肌莖突舌骨肌二腹肌后腹第7頁/共54頁一般內(nèi)臟運(yùn)動纖維核上?第8頁/共54頁特殊內(nèi)臟感覺纖維舌前2/3及腭部粘膜味蕾舌神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)中間神經(jīng)孤束核對側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核腦島上方的中央后回下部鼓索第9頁/共54頁一般軀體感覺纖維耳部小片皮膚區(qū)的淺感覺、情肌的本體感覺膝神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)脊束核三叉丘腦束中央后回下部耳道、鼓膜外表面和表第10頁/共54頁

神經(jīng)功能運(yùn)動功能副交感功能

面癱腺體分泌感覺功能感覺功能味覺、一般感覺第11頁/共54頁

運(yùn)動功能第12頁/共54頁中樞性面癱上運(yùn)動神經(jīng)元－中央前回下部或皮質(zhì)腦干束對側(cè)下部面肌癱瘓，即鼻唇溝變淺、口角輕度下垂、而上部面?。~肌、眼輪匝?。┎皇芾鄢０樵搨?cè)中樞性舌癱（皮質(zhì)延髓束）和偏癱（皮質(zhì)脊髓束）見于腦血管病、腫瘤等第13頁/共54頁周圍性面癱

患側(cè)額紋變淺或消失，不能皺眉，眼裂變大，眼瞼閉合無力，鼻唇溝變淺，口角下垂，鼓腮漏氣，不能吹口哨，吃飯時食物存于頰部與牙齦之間，Ｂｅｌｌ征第14頁/共54頁Bell征

周圍性面神經(jīng)麻痹時，當(dāng)用力閉眼時眼球向上外方轉(zhuǎn)動，暴露出白色的鞏膜。第15頁/共54頁周圍性面癱-核性除表現(xiàn)周圍性面神經(jīng)麻痹外，常伴有外展神經(jīng)麻痹，對側(cè)錐體束征。常見于腦干腫瘤及血管病。第16頁/共54頁周圍性面癱-核下性1、莖乳孔以下：周圍性面癱2、鼓索支以上：周圍性面癱、舌前2/3味覺障礙、唾液分泌障礙3、鐙骨肌支以上：周圍性面癱、舌前2/3味覺障礙、唾液分泌障礙、聽覺過敏4、膝狀神經(jīng)節(jié)：Hunt綜合征第17頁/共54頁

Hunt綜合征為膝狀神經(jīng)節(jié)病變所致表現(xiàn)為周圍性面癱，伴同側(cè)舌前2/3味覺障礙、聽覺過敏、唾液和淚液分泌障礙，以及患側(cè)乳突部疼痛、耳廓和外耳道感覺減退、外耳道或鼓膜皰疹等。第18頁/共54頁

聽覺過敏保持鼓膜緊張的鼓膜張肌受三叉神經(jīng)分支的翼內(nèi)神經(jīng)所支配，鐙骨肌受面神經(jīng)支配，此兩肌呈拮抗關(guān)系保持平衡。面神經(jīng)麻痹時鐙骨肌發(fā)生麻痹，因而鼓膜張肌相對緊張，鼓膜張力高，微小聲音產(chǎn)生強(qiáng)的震動，產(chǎn)生過聽現(xiàn)象，見于面神經(jīng)鐙骨肌分支以上的病變。第19頁/共54頁感覺功能味覺:舌前2/3味覺一般感覺：接受來自鼓膜、內(nèi)耳、外耳及外耳道皮膚的感覺

第20頁/共54頁副交感功能翼腭神經(jīng)節(jié)：淚腺頜下神經(jīng)節(jié)：舌下腺和下頜下腺

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鱷魚淚綜合征用餐時不隨意地流淚可能為支配唾液腺分泌的神經(jīng)纖維長入了支配淚腺的再生神經(jīng)纖維的Schawann鞘內(nèi)

第22頁/共54頁體格檢查運(yùn)動味覺反射第23頁/共54頁運(yùn)動功能

觀察兩側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝是否對稱做動作睜眼、閉眼、皺眉、示齒、鼓腮、吹哨等第24頁/共54頁味覺

事先和患者約好辨味時舌部不能活動，僅用手指指出預(yù)先寫在紙上的甜、咸、酸、苦四字之一。每測試一種溶液后要用清水漱口。舌兩側(cè)要分別檢查并比較。第25頁/共54頁與面神經(jīng)有關(guān)的反射角膜反射眉間反射眼輪匝肌反射口輪匝肌反射掌頦反射眼面反射佛斯特（Chvostek）氏征角膜下頜反射吸吮反射

第26頁/共54頁角膜反射反射?。簜魅肷窠?jīng)為三叉神經(jīng)眼支；中樞為腦橋中部三叉神經(jīng)感覺主核—網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)—橋腦中下部面神經(jīng)核；傳出神經(jīng)為面神經(jīng)。

檢查方法:以柔軟的棉花毛,輕觸角膜的外下方部位，引起雙眼輪匝肌收縮，反射性瞬目。

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角膜反射-臨床意義角膜反射喪失可見于下列三種情況:

①反射弧傳入神經(jīng)病變

三叉神經(jīng)眼支的病變前額部皮膚感覺障礙，伴有角膜反射減低以至喪失。由于小腦幕也是由三叉神經(jīng)第一支分布，故在后顱窩病變時，早期即可有角膜反射減低，如小腦出血的患者，有人報告,同側(cè)角膜反射減低和消失為診斷的重要指征。

②角膜反射的傳出神經(jīng)病變周圍性面神經(jīng)麻痹角膜反射的傳出神經(jīng)為面神經(jīng)，當(dāng)周圍性面神經(jīng)病變時，角膜受到刺激后不能瞬目，此種現(xiàn)象從廣義來看也屬于角膜反射喪失。

③一側(cè)大腦半球病變可表現(xiàn)對側(cè)角膜反射減低或喪失。有人認(rèn)為，在頂葉有角膜反射中樞，或許可以得到解釋。如果兩側(cè)角膜反射均減低或喪失時，說明大腦兩側(cè)廣泛性損害（如在深昏迷、腦水腫、腦缺氧），侵犯了角膜反射的腦內(nèi)反射弧。

第28頁/共54頁掌頦反射反射?。簜魅肷窠?jīng)為正中神經(jīng)；中樞為C5～8和T1的后角細(xì)胞柱—脊髓丘腦束—腦橋面神經(jīng)核；傳出神經(jīng)為面神經(jīng)。檢查方法:以鈍針輕劃,或用針刺手掌大魚際部皮膚，引起同側(cè)下頜部頦肌收縮。

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掌頦反射-臨床意義這是一種原始的淺反射，２歲以后消失。也可見于正常成人，但是正常人出現(xiàn)者與病理性的表現(xiàn)不同：第一，病理性掌頦反射范圍比較廣泛，不單純限于大魚際部，在手背、上肢、軀干，甚至于刺激下肢也有時可以引出。第二，病理性掌頦反射肌肉收縮幅度大，而且,持續(xù)時間較長。在周圍性面神經(jīng)麻痹、球麻痹、多神經(jīng)炎等等疾患影響傳入或傳出神經(jīng)時此反射減低或喪失。皮質(zhì)橋延束（尤其是雙側(cè)）損害時亢進(jìn)，或見于額葉病變。額葉病變對側(cè)掌頦反射亢進(jìn)。第30頁/共54頁口輪匝肌反射反射?。簜魅肷窠?jīng)為三叉神經(jīng)第二支；中樞為腦橋和中腦三叉神經(jīng)中腦核——網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)——面神經(jīng)核；傳出神經(jīng)為面神經(jīng)。檢查方法:以叩診錘輕叩下唇或鼻旁部，可見同側(cè)上唇方肌及口角提肌收縮；如果叩擊上唇正中（人中穴處），則見整個口輪匝肌收縮，表現(xiàn)為雙唇緊閉并向前撅起，是為陽性第31頁/共54頁口輪匝肌反射-臨床意義兩側(cè)皮質(zhì)腦干束病變，此反射出現(xiàn)，除一歲以下嬰兒外，正常人均無此反射。

第32頁/共54頁眼輪匝肌反射反射弧:傳入神經(jīng)為三叉神經(jīng)第二支；中樞為腦橋和中腦的三叉神經(jīng)中腦核—網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)—腦橋面神經(jīng)核；傳出神經(jīng)為面神經(jīng)。檢查方法:檢查者以手指向后下方牽扯眼外眥部皮膚，并用叩診錘叩擊檢查者手指，正常人出現(xiàn)該側(cè)眼輪匝肌明顯收縮（閉目）；同時,對側(cè)眼輪匝肌輕度收縮?？诮窍蛲瑐?cè)后上方牽引。應(yīng)注意,叩擊不宜太重，以免引起驚恐反應(yīng)。第33頁/共54頁眼輪匝肌反射臨床意義周圍性面癱時減弱，中樞性面癱后面肌痙攣時,此反射亢進(jìn)，昏迷時,此反射消失。

第34頁/共54頁眉間反射反射?。簜魅肷窠?jīng)為三叉神經(jīng)第二支；中樞為腦橋和中腦的三叉神經(jīng)中腦核—網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)—腦橋面神經(jīng)核；傳出神經(jīng)為面神經(jīng)。檢查方法:以叩診錘輕輕叩擊兩眉之間的部位，正?？梢妰裳圯喸鸭∈湛s兩眼瞼閉合。第35頁/共54頁眉間反射-臨床意義一側(cè)三叉神經(jīng)及面神經(jīng)損害均可使該側(cè)眉間反射減低或消失。在面神經(jīng)炎時，此反射消失,則提示損害比較完全，預(yù)后較差。面肌張力增高時（如Parkinson氏征候群）,此反射亢進(jìn)。如果叩擊鼻根部時也出現(xiàn)同樣的反射，叫Myarson氏征，在Parkinson氏征候群,此反射很容易引出。第36頁/共54頁吸吮反射反射?。簜魅肷窠?jīng)為三叉神經(jīng)第三支；中樞為腦橋三叉神經(jīng)感覺主核—網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)—面神經(jīng)核；傳出神經(jīng)為面神經(jīng)檢查方法:輕劃唇部或輕觸口唇，立即出現(xiàn)口輪匝肌收縮，上、下唇噘起作“吸吮”動作。

臨床意義:與口輪匝肌反射相同，見于額葉病變和假性球麻痹患者。

第37頁/共54頁眼面反射

反射?。簜魅肷窠?jīng)為三叉神經(jīng)；中樞為橋腦；傳出神經(jīng)為面神經(jīng)。

方法:用手拇指按壓眼眶外緣（稍挨眼球，不要用力過大）或眶上切跡，癱瘓側(cè)沒有反應(yīng)，引起病灶側(cè)眼及口輪匝肌收縮（閉眼和口角向上牽拉）。臨床意義：面神經(jīng)核上癱瘓較輕者，無半身癱瘓的任何根據(jù)，為查明究竟有無面神經(jīng)癱瘓，眼面反射可為一種好的檢查方法，借此可查出易被遺漏的病變。

第38頁/共54頁佛斯特（Chvostek）氏征反射?。簜魅肷窠?jīng)為三叉神經(jīng)第三支；中樞為腦橋和中腦三叉神經(jīng)中腦核——網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)——面神經(jīng)核；傳出神經(jīng)為面神經(jīng)。方法:以叩診錘叩擊耳前面神經(jīng)出腮腺處，可引起同側(cè)面肌痙攣樣收縮。臨床意義：此反射是手足搐搦癥的重要體征之一，也可出現(xiàn)于其他反射性應(yīng)激性增高的情況。

第39頁/共54頁角膜下頜反射

反射?。簜魅肷窠?jīng)為三叉神經(jīng)眼支；中樞為腦橋三叉神經(jīng)感覺主核—網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)—面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動核；傳出神經(jīng)為面神經(jīng)和三叉神經(jīng)第三支。方法:以柔軟的棉花毛輕觸一眼角膜，不但引起雙眼輪匝肌收縮閉目（角膜反射），而且,反射性地引起翼外肌的收縮使下頜偏向?qū)?cè)。臨床意義:此反射正常人并不存在，僅見于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害的假性球麻痹患者。雙額葉廣泛損害也能引出此反射第40頁/共54頁病例討論第41頁/共54頁某男性青年，因夜間乘火車，右側(cè)頭面部靠近車窗，睡著后受涼。一天后感到右側(cè)頰部無力，右眼閉不緊，口內(nèi)干燥，進(jìn)食無味而就診。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)額紋消失，右側(cè)眼閉合不全，右側(cè)鼻唇溝變淺，露齒時口角歪向左側(cè)，右側(cè)舌前2/3味覺障礙診斷？定位？病例討論（一）第42頁/共54頁面神經(jīng)損傷時，各段表現(xiàn)的癥狀不同。根據(jù)該患者的癥狀，右側(cè)表情肌麻痹，舌前2/3味覺喪失、涎腺分泌障礙，應(yīng)定位在面神經(jīng)管內(nèi)，鼓索和鐙骨肌神經(jīng)之間。第43頁/共54頁病例討論（二）患者,男,50歲。因頭暈,視物模糊,左側(cè)肢體活動不靈2h時入院。既往高血壓病史5年。查體:血壓為170/120mmhg，神清語利，雙側(cè)瞳孔等大同圓光反射存在，雙眼球向左側(cè)共同凝視，右眼外展不能。右側(cè)額紋變淺，眼裂變大，右側(cè)鼻唇溝變淺,伸舌偏左。左側(cè)上下肢肌力0級，右側(cè)肌力正常，四肢肌張力正常，腱反射存在，左側(cè)Babinskisign(+)，無感覺障礙，腦膜刺激征陰性。

定位？定性？第44頁/共54頁定位雙眼球向左側(cè)共同凝視：右側(cè)腦干病變或者左側(cè)大腦半球病變；右眼外展不能：右側(cè)展神經(jīng)核及核以下病變；右側(cè)額紋變淺，眼裂變大，右側(cè)鼻唇溝變淺：右側(cè)面神經(jīng)核及核以下病變（右側(cè)周圍性面癱）；左側(cè)上下肢肌力0級，左側(cè)Babinskisign(+)：右側(cè)錐體束病變。

綜上所述，定位在腦橋第45頁/共54頁頭部CT示右側(cè)橋腦出血臨床診斷為Millard-Gubler綜合癥即橋腦基底外側(cè)綜合癥第46頁/共54頁Millard-Gubler綜合癥橋腦下部綜合征、橋腦基底外側(cè)綜合癥病因：基底動脈周圍支梗塞、腦橋腫瘤、炎癥、出血等癥狀：同側(cè)外展神經(jīng)癱（周圍性）面神經(jīng)癱（核性）對側(cè)上下肢癱痛溫覺缺失觸覺、位置覺和振動覺減退第47頁/共54