神經(jīng)母細(xì)胞瘤的預(yù)防

神經(jīng)母細(xì)胞瘤的預(yù)防第1頁/共18頁神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma,簡稱NB)

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma,簡稱NB)是來源于節(jié)后交感神經(jīng)系統(tǒng)的胚胎性惡性腫瘤,絕大多數(shù)來源于腎上腺,在小兒惡性腫瘤中居第三位,占所有小兒惡性腫瘤病死率的15%.96%的患兒發(fā)病年齡在10歲以前，神經(jīng)母細(xì)胞瘤在臨床上具有多樣性,惡性度高,預(yù)后差的特點。目前研究認(rèn)為,該病的發(fā)生,發(fā)展乃至預(yù)后是一個多因素參與的復(fù)雜過程。神經(jīng)母細(xì)胞瘤的預(yù)后與患兒的發(fā)病年齡,臨床分期,腫瘤的原發(fā)部位,1號染色體缺失等因素的關(guān)系現(xiàn)已明確。近年來研究發(fā)現(xiàn),該病預(yù)后還與MYCN基因擴增，神經(jīng)營養(yǎng)素受體(TRK)，CD44表達(dá)，端粒酶活性水平等密切相關(guān)。第2頁/共18頁NB預(yù)后不良因素(1)染色體

1)MYCN原癌基因>10/拷貝數(shù)

2)1號染色體短臂缺失

3)染色體倍數(shù)：近二倍體或近四倍體(2)基因：TRK（神經(jīng)營養(yǎng)素受體）家族

1)TRKA低表達(dá)或不表達(dá)

2)TRKB高表達(dá)

3)TRKC低表達(dá)或不表達(dá)(3)酶活性端粒酶活性增加或高表達(dá)(4)免疫分型

CD44低表達(dá)第3頁/共18頁(5)生化指標(biāo)

1)血清LDH>1500IU/L(正常:150~450IU/L)2)神經(jīng)元特異烯醇化酶NSE>10ng/ml3)血清鐵蛋白>142ng/ml(正常:>16ng/ml)4)尿VMA/HVA<1(6)病理分類預(yù)后不良類型：Ⅲ，Ⅳ期年齡：年齡>2歲的患兒第4頁/共18頁

以下我們對上述不良因素中MYCN基因，TRK（神經(jīng)營養(yǎng)素受體）家族，免疫分型CD44表達(dá)，血清學(xué)標(biāo)志物，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定進(jìn)行具體的介紹：第5頁/共18頁1.MYCN基因擴增

MYCN基因位于2號染色體短臂遠(yuǎn)端2(2p24),是一種原癌基因,正常表達(dá)于不成熟的神經(jīng)系統(tǒng)和少數(shù)其他組織,如:胎兒的腦,腎,心臟等,MYCN基因的表達(dá)調(diào)控十分嚴(yán)密,在人類胎兒期MYCN基因功能活躍,表達(dá)水平較高,成人期MYCN基因以功能抑制狀態(tài)存在,無蛋白質(zhì)水平的表達(dá),MYCN基因可在轉(zhuǎn)錄水平調(diào)控與細(xì)胞增殖,分化,凋亡相關(guān)的基因,從而參與神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞的生長與分化,并導(dǎo)致本病呈現(xiàn)出惡性表現(xiàn)型.第6頁/共18頁2．神經(jīng)營養(yǎng)素受體和酪氨酸激酶受體亞群的表達(dá)

神經(jīng)營養(yǎng)素受體(TRK)是從結(jié)腸癌活檢組織中分離出來的一種人類原癌基因,TRK家族編碼的酪氨酸激酶受體蛋白與多種神經(jīng)營養(yǎng)素蛋白相互作用,參與神經(jīng)元細(xì)胞的生長與分化.

神經(jīng)營養(yǎng)素受體的不同表達(dá)形式在神經(jīng)母細(xì)胞瘤的生物學(xué)和臨床行為上起著重要作用,神經(jīng)營養(yǎng)素受體主要有兩種表達(dá)形式:TRK-A和TRK-B,若表達(dá)為TRK-A,則與配體-神經(jīng)生長因子(NGF)相互作用引起瀑布式信號傳導(dǎo),從而促進(jìn)神經(jīng)元分化,導(dǎo)致良好的生物學(xué)行為,預(yù)后好,生存率高.因此,TRK-A高表達(dá)與腫瘤分期及MYCN基因擴增呈負(fù)相關(guān):第7頁/共18頁

早期(Ⅰ,Ⅱ期)或Ⅳ-S期NB患兒TRK-A高度表達(dá),而晚期Ⅲ,Ⅳ期)NB患兒TRK-A表達(dá)降低;近96%的伴有MYCN基因擴增的NB患兒TRK-A表達(dá)明顯減低,由此可見TRK-A高表達(dá)表明預(yù)后良好,低表達(dá)表明預(yù)后差,因此,TRK-A可認(rèn)為是NB的一個獨立的預(yù)后指標(biāo),而TRK-B常表達(dá)于有MYCN基因擴增的NB,它與配體-腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)相互作用促進(jìn)NB細(xì)胞存活與增殖,使腫瘤呈惡性生物學(xué)行為,因此,TRK-B可認(rèn)為是NB預(yù)后不良的一個指標(biāo),TRK-A和TRK-B對神經(jīng)母細(xì)胞瘤生物學(xué)和臨床行為的不同影響是由其作用方式和信號傳導(dǎo)途徑?jīng)Q定的,故通過對TRK-A和TRK-B信號傳導(dǎo)途徑的研究還有助于指導(dǎo)神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療方案的選擇.第8頁/共18頁

３.CD44表達(dá)

CD44表達(dá)是一種多形性跨膜糖蛋白,廣泛存在于白細(xì)胞,紅細(xì)胞,上皮細(xì)胞,纖維細(xì)胞等不同細(xì)胞的表面以透明質(zhì)酸,膠原纖維,纖連蛋白等基質(zhì)成分為配體,主要負(fù)責(zé)細(xì)胞-細(xì)胞,細(xì)胞-基質(zhì)之間的粘連,現(xiàn)已證實人類肺癌!結(jié)腸癌,乳腺癌等惡性腫瘤若有CD44異常表達(dá)則提示其惡性度高,易形成轉(zhuǎn)移,而神經(jīng)細(xì)胞瘤CD44表達(dá)卻與該病的惡性行為呈相反關(guān)系.國外研究結(jié)果揭示,CD44在NBⅣ-S期患者中有較高表達(dá),而在Ⅳ期患者中完全不表達(dá),這表明CD44異常表達(dá)是NB預(yù)后較好的更為可靠的一個指標(biāo).CD44的異常表達(dá)與NB預(yù)后好的機制尚不完全清楚,但很可能是由于MYCN基因擴增抑制了晚期NB的CD44的表達(dá)所致．第9頁/共18頁有研究證實:NB有MYCN基因擴增時,CD44表達(dá)為一種無功能的受體或者不表達(dá);而NB無MYCN基因擴增時,則CD44表達(dá)為有活性的受體.MYCN基因是否擴增與CD44是否形成糖基化結(jié)構(gòu)相關(guān),其中后者決定CD44與透明質(zhì)酸的粘連功能,另一方面,唾液酸增加,糖基化缺乏,角質(zhì)硫酸化粘多糖替代CD44糖蛋白,是產(chǎn)生無功能受體表達(dá)的原,CD44和透明質(zhì)酸鹽之間缺乏連接,與神經(jīng)母細(xì)胞瘤惡性度的增加密切相關(guān).所以,檢測CD44不僅有助于早期預(yù)測腫瘤轉(zhuǎn)移潛能,而且在腫瘤復(fù)查,早期診斷,評估殘余瘤及腫瘤復(fù)發(fā)方面都有重要意義.第10頁/共18頁4．血清學(xué)標(biāo)志物血NSE和LDH是評價神經(jīng)母細(xì)胞瘤負(fù)荷大小的重要指標(biāo).NSE(神經(jīng)元特異烯醇化酶)是具有烯醇化酶活性的神經(jīng)絲蛋白,血NSE相對專一,升高提示預(yù)后較差,有研究表明的NSE值與分期高低呈正相關(guān).LDH水平反映細(xì)胞周期的長短與腫瘤負(fù)荷,與年齡分期結(jié)合對預(yù)后影響較大,升高提示預(yù)后較差。鐵蛋白升高見于某些增生活躍的神經(jīng)母細(xì)胞瘤,升高提示預(yù)后較差。第11頁/共18頁５．兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定

90%的瘤細(xì)胞可分泌多巴胺和去甲腎上腺素,如選用高效液相色譜分析等敏感性較高的技術(shù)可有90%~95%的患兒測得兒茶酚胺代謝產(chǎn)物增高NE(去甲上腺素)代謝產(chǎn)物VMA(香草扁桃酸)增高較多見,少數(shù)為DA(多巴胺)代謝產(chǎn)物HVA(高香草酸)增高或二者同時增高.第12頁/共18頁各種預(yù)后因素之間的相互關(guān)系

神經(jīng)母細(xì)胞瘤作為一個實體腫瘤,其臨床復(fù)雜性是由其分子生物學(xué)的復(fù)雜性所決定的,而后者又是決定其預(yù)后的非常重要因素.NB的各個預(yù)后因素不是獨立存在的,而是通過某些機制緊密聯(lián)系在一起的,其中MYCN基因擴增是神經(jīng)母細(xì)胞瘤的最直接一個預(yù)后因素;但近年來細(xì)胞基因?qū)W和分子生物學(xué)研究證實一些染色體異常也具有重要的預(yù)后意義,而且與MYCN基因擴增密切相關(guān).第13頁/共18頁約30%NB出現(xiàn)1號染色體短臂缺失,且常與MYCN基因擴增同時出現(xiàn).約50%的NB出現(xiàn)17號染色體長臂增多,常提示腫瘤預(yù)后差,生存率低,而這個危險信號會隨MYCN基因擴增和1號染色體短臂缺失等因素的出現(xiàn)發(fā)生改變.NB也常出現(xiàn)3p,4p,11q,14q號染色體缺失,而且11q染色體缺失與3p,4p,14q染色體缺失常同時出現(xiàn);這幾個染色體缺失幾乎完全發(fā)生在無MYCN基因擴增的腫瘤中,并預(yù)示腫瘤預(yù)后不良.根據(jù)這些關(guān)系可將NB分成三種類型:低分期,無MYCN基因擴增或其他明顯結(jié)構(gòu)異常的神經(jīng)母細(xì)胞瘤,這一組患兒預(yù)后良好,11q染色體缺失(伴隨3p,4p,14q染色體缺失),常無MYCN基因擴增,臨床分期為3或4期,這組預(yù)后不良或差.有MYCN基因擴增,臨床呈高分期,預(yù)后極差.第14頁/共18頁

最近研究證實,神經(jīng)母細(xì)胞瘤的端粒酶活性水平增高與其惡性度亦相關(guān),端粒酶活性水平與MYCN基因擴增倍數(shù),1號染色體短臂缺失,TRKA表達(dá),發(fā)病年齡,臨床分期和預(yù)后有著顯著關(guān)系.NB患兒化療前后的端粒酶活性均呈陰性者,預(yù)后則好;化療前呈陽性,化療后陰性或弱陽性者,預(yù)后較好;化療前呈陽性,化療后仍呈陽性者,預(yù)后極差或易復(fù)發(fā)或死亡.對端粒酶的表達(dá)和活性的調(diào)控機制的研究可以為臨床NB預(yù)后提供重要依據(jù),也可能會給預(yù)后不良的NB患兒提供新的有效治療方法.第15頁/共18頁結(jié)語

MYCN基因與NB細(xì)胞惡性增殖,不分化,早期浸潤,轉(zhuǎn)移的惡性生物學(xué)行為直接相關(guān);但它并非唯一的預(yù)后指標(biāo),和年齡,臨床分期,DNA含量,TRK及CD44表,端粒酶等預(yù)后因素密切相關(guān),雖然目前對這些預(yù)后因素的基礎(chǔ)研究取得了重大進(jìn)展,但尚未廣泛應(yīng)用到臨床診斷和治療方面,因此目前