科學(xué)思維與臨床護(hù)理決策

科學(xué)思維與臨床護(hù)理決策第1頁/共72頁下面5個圖形，請選出與眾不同的一個第2頁/共72頁（A）（B）（C）（D）（E）下面5個圖形，請選出與眾不同的一個

第3頁/共72頁最危險的莫過于我們的想法是我們唯一的想法。

--埃米爾·沙爾捷(法國哲學(xué)家)第4頁/共72頁我們應(yīng)該學(xué)會思考第5頁/共72頁第一節(jié)科學(xué)思維第二節(jié)評判性思維第三節(jié)循證護(hù)理第四節(jié)臨床護(hù)理決策第6頁/共72頁【學(xué)習(xí)目標(biāo)】——知識目標(biāo)掌握評判性思維的內(nèi)涵及在護(hù)理中的應(yīng)用；循證護(hù)理的概念；臨床護(hù)理決策的概念；發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略熟悉評判性思維的組成因素；循證護(hù)理的基本要素和實施程序；臨床護(hù)理決策的步驟和影響因素。了解科學(xué)思維的概念與方法；循證護(hù)理的證據(jù)來源與分級；臨床護(hù)理決策的類型和模式。

第7頁/共72頁【學(xué)習(xí)目標(biāo)】——素質(zhì)目標(biāo)明確評判性思維在護(hù)理實踐中的意義，努力培養(yǎng)評判性思維能力。明確臨床護(hù)理決策的重要性，培養(yǎng)臨床護(hù)理決策的能力。

第8頁/共72頁什么是思維呢？？？第9頁/共72頁第一節(jié)科學(xué)思維第10頁/共72頁一

二三科學(xué)思維的概念

科學(xué)思維的方法

科學(xué)思維的形式

第一節(jié)科學(xué)思維第11頁/共72頁科學(xué)思維（scientificthinking）科學(xué)思維：是人類智力系統(tǒng)的核心，是人類在學(xué)習(xí)、認(rèn)識、操作和其他活動中所表現(xiàn)出來的理解、分析、比較、綜合、概括、抽象、推理、討論等所組成的綜合思維。第12頁/共72頁方法觀察歸納和演繹分析和綜合觀察外部尋求內(nèi)在變化規(guī)律，為科學(xué)思維提供依據(jù)。從個別或特殊中概括出一般知識。把客觀對象分解為各個部分、單元、環(huán)節(jié)及要素，并認(rèn)識各部分的地位與作用。第13頁/共72頁評判性思維數(shù)理思維創(chuàng)造性思維非邏輯思維邏輯思維形式第14頁/共72頁第二節(jié)評判性思維第15頁/共72頁一

二三評判性思維的概述

四評判性思維的構(gòu)成

評判性思維的特點

評判性思維的應(yīng)用

第二節(jié)評判性思維第16頁/共72頁一、評判性思維的概述

（一）評判性思維的概念

評判性思維(criticalthinking)，也稱為批判性思維，是指個體在復(fù)雜情景中，在反思的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用已有的知識和經(jīng)驗進(jìn)行分析、推理，做出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時候，對問題的解決方法能夠正確地進(jìn)行取舍，作出抉擇。評判性思維中的“critical”評判一詞來源于古希臘詞“Kritikos”,意思是對事物敢于提出疑問，并進(jìn)行分析和判斷。第17頁/共72頁

許多教育研究表明：學(xué)生在學(xué)習(xí)期間所獲得的大量知識在畢業(yè)后將會遺忘，即使材料內(nèi)容沒有忘記，很快就會在眾多的職業(yè)領(lǐng)域成為過時的東西。

高等教育的改革應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生在學(xué)校期間學(xué)習(xí)到作用持久的學(xué)習(xí)技巧和能力。

評判性思維能力正是這樣一種能發(fā)揮長久作用的能力，它對人一生的學(xué)習(xí)都能起到關(guān)鍵的作用。在大學(xué)中對學(xué)生評判性思維的培養(yǎng)和促進(jìn)是未來教育發(fā)展的趨勢。（二）評判性思維的產(chǎn)生和發(fā)展第18頁/共72頁

評判性思維是二十世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立的一種批判理論。二十世紀(jì)80年代，評判性思維被引入護(hù)理界并受到高度重視，被認(rèn)為其是高等護(hù)理教育畢業(yè)生應(yīng)具備的能力。1989年美國護(hù)理聯(lián)盟在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評判性思維作為衡量護(hù)理教育水平的一項重要指標(biāo)。（二）評判性思維的產(chǎn)生和發(fā)展第19頁/共72頁（三）為什么要注重評判性思維我們期望的護(hù)士更有責(zé)任心，具有團(tuán)對合作精神及能獨立處理各種問題的能力護(hù)士經(jīng)常參與許多需要深入思考的復(fù)雜場合我們必須像做學(xué)問那樣，考慮問題全面而不單一評判性思維是解決問題第20頁/共72頁從護(hù)理的角度來看,評判性思維是對臨床復(fù)雜護(hù)理問題所進(jìn)行的有目的、有意義、自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程。第21頁/共72頁

如果我們不能進(jìn)行評判性思考，我們只能片面的解決問題。第22頁/共72頁初學(xué)者與有經(jīng)驗者思考問題的對比初學(xué)者

有經(jīng)驗者知識分散知識有組織、有結(jié)構(gòu)注重執(zhí)行執(zhí)行前充分思考制度約束人知道如何完善制度根本問題不明確根本問題明確缺乏自信自信、有重點注重過程、忽視患者反應(yīng)考慮問題全面資料膚淺資料恰當(dāng)、具有說服力死板遵守制度分析問題時不斷使其得到提高第23頁/共72頁評判性思維構(gòu)成智力因素（基礎(chǔ)）認(rèn)知技能因素（核心）情感態(tài)度因素（動力）二、評判性思維的構(gòu)成第24頁/共72頁專業(yè)知識人文社會知識（一）智力因素（基礎(chǔ)）智力因素是指在評判性思維過程中所涉及的專業(yè)知識和經(jīng)驗。護(hù)理學(xué)知識基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識第25頁/共72頁對推理的結(jié)論進(jìn)行陳述鑒別陳述、提出各問題等的推論性關(guān)系（二）認(rèn)知技能因素（核心）評定相關(guān)信息的可信程度，評判推論性關(guān)系之間的邏輯強度1.解釋interpretation

2.分析analysis

3.評估evaluation

認(rèn)知技能因素是一種思維過程，能夠幫助個體在評判性思維過程中綜合運用已有的知識和經(jīng)驗，做出符合情境的判斷。

第26頁/共72頁解釋和表達(dá)數(shù)據(jù)、事件等的意義及重要性（二）認(rèn)知技能因素（核心）4.推論inference5.說明explanation

6.自我調(diào)控self-regulation

根據(jù)相關(guān)信息推測可能發(fā)生的情況，以得出合理的結(jié)論

有意識地監(jiān)控自我的認(rèn)知行為，及時的自我調(diào)整第27頁/共72頁1.自信負(fù)責(zé)2.誠實公正3.好奇執(zhí)著4.謙虛謹(jǐn)慎6.有創(chuàng)造性.5.獨立思考（三）情感態(tài)度因素（動力）情感態(tài)度因素是指在評判性思維過程中個體應(yīng)具備的人格特征。第28頁/共72頁評判性思維是審慎開放的過程評判性思維是質(zhì)疑、反思的過程

(三）評判性思維的特點評判性思維是主動思考的過程

第29頁/共72頁四、評判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用護(hù)理教學(xué)護(hù)理管理護(hù)理實踐護(hù)理研究第30頁/共72頁教師：主導(dǎo)，構(gòu)建民主的師生關(guān)系學(xué)生：主體，促進(jìn)學(xué)生參與、思考、提問教學(xué)方法：多種教學(xué)方法教學(xué)內(nèi)容：融合思維訓(xùn)練（一）評判性思維在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

評判性思維訓(xùn)練融合到課程的教學(xué)過程中

第31頁/共72頁評估：資料收集、整理、分析

診斷：明確健康問題及相關(guān)因素

計劃：排序、制定目標(biāo)和措施實施：落實措施、護(hù)理記錄評價：與目標(biāo)比較、反饋（二）評判性思維在臨床護(hù)理實踐中的應(yīng)用

評判性思維應(yīng)用于護(hù)理程序的各個步驟，為護(hù)士提供了科學(xué)的思維方法第32頁/共72頁根據(jù)護(hù)理工作的特點對復(fù)雜的人員、財物、物資、時間、信息等進(jìn)行有效的分析、判斷，作出恰當(dāng)?shù)臎Q策，提高護(hù)理管理的效率，從而保障護(hù)理質(zhì)量

。

（三）評判性思維在護(hù)理管理中的應(yīng)用

第33頁/共72頁從如何選擇課題、制定方案、實施實驗、獲取數(shù)據(jù)、分析結(jié)果等一系列工作都需要以評判性思維為指導(dǎo)進(jìn)行決策，這樣研究成果才能解決實踐問題。

（四）評判性思維在護(hù)理研究中的應(yīng)用第34頁/共72頁臨床舉例例一、

一老年女性頭暈患者急診入搶救室，醫(yī)生經(jīng)常規(guī)檢查診斷為眩暈病。給予10%葡萄糖250ml加刺五加60ml靜脈滴入，輸液過程中，患者主訴頭痛并煩躁，護(hù)士根據(jù)觀察提議醫(yī)生給患者進(jìn)行CT檢查，但醫(yī)生未采納。1h后患者煩躁并程淺昏迷狀態(tài)，急診CT示腦出血。第35頁/共72頁臨床舉例病例分析：

1、患者就診時，護(hù)士的第一手資料就該盡可能充足，當(dāng)時患者血壓130/80mmHg,既往無高血壓史。但未詳細(xì)詢問患者的平時血壓值，后詢問患者家屬得知其平時血壓為80-110/50-60mmHg,患者此次就診的血壓應(yīng)視為高血壓，這種情況在老年瘦弱女性中較常見，但未引起醫(yī)生重視。第36頁/共72頁臨床舉例病例分析：2、中老年人的頭痛未經(jīng)詳細(xì)診斷，尤其在未作CT及頭部彩超等情況下，確診眩暈并用刺五加擴(kuò)血管藥是錯誤的，護(hù)士雖然在疑問，但對專業(yè)理論知識欠缺和評判性思維能力不強，未能堅持自己的觀點。第37頁/共72頁臨床舉例例二：

患者，女，22歲，未婚，經(jīng)后35天因腹痛就診。白細(xì)胞計數(shù)增高，下腹反跳痛明顯，診斷為闌尾炎，等待收治入院。一護(hù)士看到患者的臉色較差，雖然血壓正常，但她還是建議醫(yī)生給患者行尿妊娠試驗，而醫(yī)生認(rèn)為問過病史，不考慮有宮外孕的可能。但此護(hù)士認(rèn)為部分女性生理周期短，而且婚否與性行為無關(guān)，而且年輕女性可能隱瞞病史，多做一項檢查就多排除一種危險的可能。第38頁/共72頁臨床舉例病例分析：

醫(yī)生最后接受了她的意見，為患者行尿妊娠試驗，結(jié)果陽性。隨即做B超診斷為宮外孕出血，患者20min后即出現(xiàn)血壓下降，此時已做好了術(shù)前的各項準(zhǔn)備及備血。此例為護(hù)士成功應(yīng)用評判性思維與病情觀察中，杜絕了一例誤診誤治。第39頁/共72頁第三節(jié)循證護(hù)理第40頁/共72頁一

二三循證護(hù)理的概念四循證護(hù)理的基本要素循證護(hù)理的實施程序第三節(jié)循證護(hù)理循證護(hù)理證據(jù)的分級第41頁/共72頁一、循證護(hù)理的概念循證護(hù)理循證護(hù)理又稱實證護(hù)理或以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理－－是以有價值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找并運用證據(jù)，對服務(wù)對象實施最佳的護(hù)理。第42頁/共72頁二、循證護(hù)理的基本要素基本要素最佳最新的護(hù)理研究證據(jù)護(hù)士的臨床經(jīng)驗和實踐技能病人的實際情況、價值觀和愿望第43頁/共72頁三、循證護(hù)理的實施程序程序1.提出問題（循證問題）2.檢索文獻(xiàn)（循證支持）3.收集與評鑒證據(jù)（循證觀察）4.傳播、應(yīng)用證據(jù)（循證應(yīng)用）5.評價證據(jù)（循證評價）第44頁/共72頁循證護(hù)理實踐——留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間

對留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周1次。但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來痛苦，同時增加尿道感染的可能性.

臨床留置導(dǎo)尿管具體應(yīng)該是多長時間？第45頁/共72頁通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)—

硅膠尿管常在使用3－4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，CDC推薦應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換.研究證實導(dǎo)尿管堵塞的時間有較大個體差異，病人尿液pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者發(fā)生堵塞機(jī)率比尿液pH值小于6.7者高10倍.

RCTs表明，留置尿管病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類(pH＞6.8)和非堵塞類(pH＜6.7)兩種，高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周.第46頁/共72頁根據(jù)文獻(xiàn)回顧和實證查尋，形成最佳實踐:護(hù)理過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿病人尿液的pH值，并根據(jù)尿液pH值把病人分類，對高危堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的時間為2周，對非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時間為4周甚至更長.第47頁/共72頁四、循證護(hù)理證據(jù)的分級1級

強有力的證據(jù)，來自于一份以上設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT的系統(tǒng)評價。2級

3級

4級

5級

強有力的證據(jù)，來自于一份以上適當(dāng)樣本量、設(shè)計合理的RCT。證據(jù)來自于非隨機(jī)但設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼灐ＷC據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計的非實驗性研究。專家意見。第48頁/共72頁第四節(jié)臨床護(hù)理決策第49頁/共72頁一

二三臨床護(hù)理決策的定義四臨床護(hù)理決策的類型與模式臨床護(hù)理決策的步驟第四節(jié)臨床護(hù)理決策五臨床護(hù)理決策的影響因素發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略第50頁/共72頁一、臨床護(hù)理決策的定義決策是對不確定的問題，通過一些定量分析方法，從兩個或兩個以上的備擇方案中選定最優(yōu)方案的過程。

（decision-making

）

第51頁/共72頁一、臨床護(hù)理決策的定義臨床護(hù)理決策是指護(hù)士在臨床護(hù)理實踐過程中，對面臨的現(xiàn)象或問題，從所擬定的若干可供選擇的方案中作出決斷并付諸實施的過程。

第52頁/共72頁二、臨床護(hù)理決策的類型確定型

風(fēng)險型

不確定型

事件的結(jié)局已經(jīng)完全確定，護(hù)士只需分析各種方案的得失，作出最終選擇。事件發(fā)生的結(jié)局尚不能確定，但其概率可以估計。事件發(fā)生的結(jié)局、相關(guān)事件的概率均不能確定。第53頁/共72頁三、臨床護(hù)理決策的模式病人決策

護(hù)士決策

共同決策

護(hù)士提供方案的優(yōu)點和風(fēng)險等相關(guān)信息，病人根據(jù)經(jīng)驗及理解獨立作出選擇。護(hù)士為主導(dǎo)，單獨或與其他醫(yī)務(wù)人員一起考慮收益和風(fēng)險進(jìn)而替病人作出選擇。護(hù)患雙方對備擇方案進(jìn)行討論，并結(jié)合實際情況作出最優(yōu)的選擇。臨床護(hù)理決策首先提倡使用共同決策模式！第54頁/共72頁四、臨床護(hù)理決策的步驟步驟1.明確問題2.陳述目標(biāo)3.選擇方案4.實施方案5.評價、反饋第55頁/共72頁某患者，女性，86歲，體重80kg，以“突發(fā)意識障礙1h入院”，患者大小便失禁，不能經(jīng)口進(jìn)食，給予鼻飼、留置導(dǎo)尿。①明確問題：應(yīng)采取哪些措施預(yù)防患者出現(xiàn)壓瘡？②陳述目標(biāo)：患者住院期間受壓皮膚完整。③選擇方案：通過文獻(xiàn)、教材等查找到定時翻身、避免尿便刺激、營養(yǎng)支持、使用氣墊床等能夠有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，根據(jù)患者的情況，征得家屬同意，護(hù)士選擇綜合采用以上方法。四、臨床護(hù)理決策的步驟第56頁/共72頁④實施方案：定時翻身，及時觀察患者有無排便并隨時做好清潔，保持尿管引流通暢，使用氣墊床，通過鼻飼保證患者營養(yǎng)等。⑤評價和反饋：評價患者住院期間有無壓瘡的發(fā)生，如果出現(xiàn)局部皮膚紅腫等情況，應(yīng)及時調(diào)整方案。第57頁/共72頁五、臨床護(hù)理決策的影響因素影響因素個體因素環(huán)境情境因素第58頁/共72頁（一）個體因素臨床護(hù)理決策護(hù)士本身的知識與經(jīng)驗、認(rèn)知技能、情感態(tài)度等因素均會影響決策的過程和結(jié)果。護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識個人特征，避免不利因素的干擾。第59頁/共72頁（二）環(huán)境因素物理環(huán)境病房設(shè)置、溫度、濕度、護(hù)理用具等社會環(huán)境護(hù)理專業(yè)規(guī)范、護(hù)患關(guān)系、支持性資源等第60頁/共72頁（三）情景因素臨床護(hù)理決策與護(hù)士本人有關(guān)的因素與決策本身有關(guān)的因素決策時間的限制第61頁/共72頁發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略發(fā)展評判性思維能力加強護(hù)理程序的應(yīng)用提高循證護(hù)理能力注重人文素質(zhì)培養(yǎng)第62頁/共72頁發(fā)展評判性思維能力1．評判性思維能力發(fā)展的條件

創(chuàng)造評判性思維氛圍；培養(yǎng)評判性思維的情感態(tài)度；提高護(hù)理教師的評判性思維能力。

ClicktoaddTitleClicktoaddTitle第63頁/共72頁2．發(fā)展評判性思維能力的方法

實踐反思法;

歸納性思維的教育模式教學(xué)法;

蘇格拉底詢