穩(wěn)定性冠心病患者降脂治療

穩(wěn)定性冠心病患者降脂治療第1頁/共67頁什么是血脂？血脂

膽固醇

甘油三酯

類脂游離脂肪酸（TC)（TG）（磷脂、糖脂固醇、類固醇）什么是血脂？第2頁/共67頁血液中的血脂------脂蛋白形式膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL血脂不溶于水,以脂蛋白的形式運輸：血脂+載脂蛋白=脂蛋白外殼:載脂蛋白、游離膽固醇、磷脂核：膽固醇酯、甘油三脂第3頁/共67頁脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510IDLVLDL極低密度脂蛋白HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)中間密度脂蛋白低密度脂蛋白（sLDL）脂蛋白(a)高密度脂蛋白第4頁/共67頁LDL-C升高危害最大LDL-C將膽固醇從肝臟轉(zhuǎn)運到動脈壁促使膽固醇在動脈壁內(nèi)沉積促進動脈粥樣硬化的發(fā)生增加心腦血管病的危險（壞膽固醇）HDL-C將膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟進行降解防止動脈粥樣硬化的發(fā)生降低心腦血管病危險

（好膽固醇）第5頁/共67頁甘油三酯近年來的研究表明，高甘油三酯血癥可導致sLDL-C增多和HDL的降低，這一脂質(zhì)三聯(lián)征稱致動脈粥增硬化脂蛋白譜，是冠心病新的脂質(zhì)危險因素，初步肯定了富含TG的脂蛋白間接致冠心病的危險性。極度升高引起急性胰腺炎

乳糜微粒富含甘油三酯脂蛋白極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白第6頁/共67頁什么是血脂異常？什么是血脂代謝異常？

血脂代謝異常指血漿中膽固醇和/或甘油三酯升高和/或HDL-C降低,俗稱高脂血癥。第7頁/共67頁甲狀腺功能低下（膽固醇高）糖尿?。ǜ视腿ジ撸┞阅I病和腎病綜合征（膽固醇高）阻塞性肝膽疾患（膽固醇高）胰腺炎（甘油三酯高）乙醇中毒（甘油三酯高）特發(fā)性高血鈣退行球蛋白血癥(多發(fā)性骨髓瘤,紅斑狼蒼等)口服避孕藥血脂異常病因原發(fā)性血脂異常：遺傳基因缺陷、環(huán)境因素繼發(fā)性血脂異常：第8頁/共67頁血脂從哪里來？膽固醇內(nèi)源性：肝臟合成（主要）外源性：食物中飽和脂肪酸和膽固醇（動物內(nèi)臟、蛋黃、奶油、肉類）甘油三酯：合成部位：肝臟、脂肪組織、小腸

原料：食物中淀粉、脂肪第9頁/共67頁二、血脂異常的危害

------致動脈粥樣硬化第10頁/共67頁動脈粥樣硬化的危險因素可改變的因素血脂異常吸煙高血壓糖尿病不可改變的因素年齡男性≥45歲女性≥55歲性別（男性）遺傳早發(fā)心血管病家族史第11頁/共67頁內(nèi)皮功能失調(diào)從第一階段從第三階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細胞和膠原血栓形成泡沫細胞脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復雜病變/破裂卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動脈病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S動脈粥樣硬化：全身性、進展性疾病第12頁/共67頁第13頁/共67頁

GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究

(n=5209)多重危險因素干預試驗

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險性增加2%膽固醇與冠心病的相關性1501251007550250第14頁/共67頁ESC2010報告歐洲經(jīng)驗：心血管病可防可控研究發(fā)現(xiàn)，CVD死亡率下降>40%歸功于膽固醇管理第15頁/共67頁北京冠心病死亡顯著增加，77％源于膽固醇水平的增高增加了1822例死亡

危險因素的增加

膽固醇77%

糖尿病19%BMI

4%

吸煙1%20001984

CirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-1244IMPACTModel分析：1984-1999年北京冠心病死亡變化治療藥物與血運重建的干預預防推遲了642例死亡中國血脂異常人群已達到1.6億！第16頁/共67頁三、調(diào)脂治療

——首要目標降低LDL-C第17頁/共67頁治療性生活方式改變(TLC)的基本要素*反式脂肪酸升高LDL-C，不宜多攝入。氫化植物油，可延長食品的銷售期。酥餅，油炸食物，快餐、人造黃油。要素

建議使LDL-C增加的營養(yǎng)素：飽和脂肪酸*膳食膽固醇＜總熱量的7％＜200mg/日能夠降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素2克/日

10－25克/日總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預防體重增加體力活動包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200k熱量第18頁/共67頁

系統(tǒng)分析30年間有關降膽固醇治療影響冠心病死亡率的所有隨機對照研究結果:

1.他汀類藥物組（13個試驗）2.煙酸類藥物組（2個試驗）3.貝特類藥物組（12個試驗）4.膽酸鰲合劑類藥物組（8個試驗）5.n-3脂肪酸類藥物組（3個試驗）6.激素類藥物組（8個試驗）7.飲食控制治療組（16個試驗）

共計6３個臨床試驗，涉及１７萬余名受試者。（ArteriosclerThrombVascBiol1999；19：187）早期降脂藥物臨床研究匯總分析第19頁/共67頁薈萃分析的結果（１）他汀類干預組中具有最大降膽固醇的效應;（２）只有他汀類干預組冠心病死亡率明顯降低;（３）只有他汀類組能顯著降低總死亡率.他汀問世逾20年來，一系列大型臨床試驗及無數(shù)患者的臨床應用數(shù)據(jù)見證了其為降低人類心血管疾?。–VD）風險所立下的卓越功勛，也奠定了他汀在CVD防治中的基石地位。第20頁/共67頁縱觀NCEPATP演變：

CHD患者的LDL-C達標值lowerandlowerNCEPATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEPATPIII,Circulation.2004;110:227-239ATPIIATPIII更新ATPIATPIII1993200119882004著眼于LDL-C水平，未區(qū)分CHD患者CHD患者，LDL-C≤100mg/dLCHD患者，如基線LDL-C<100mg/dL,可選擇使LDL-C<70mg/dL第21頁/共67頁為什么對CHD患者，

指南推薦的LDL-C目標值越來越低？臨床終點的循證證據(jù)動脈粥樣硬化的病理生理機制第22頁/共67頁5070901101301501701904SLIPIDCAREHPS研究開始和結束時的LDL-C水平

(mg/dL)辛伐20-40mg普伐40mg普伐40mg辛伐40mg8.7%10.2%12.3%19.0%他汀組事件發(fā)生率*

27%

24%

24%

34%相對風險降低*

*引用的終點（非主要終點）:4SandTNT=冠心病死亡、非致命性心梗、心臟復蘇;LIPID,CARE,andHPS=冠心病死亡和非致命性心梗.ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;Long-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDiseaseStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;

SacksFMetal.N

EnglJMed.1996;335:1001-1009;HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22.他汀vs.安慰劑早期安慰劑對照研究均顯示：

他汀對穩(wěn)定性冠心病患者獲益確切第23頁/共67頁降LDL-C：他汀與冠心病一級預防0LDL-C(mg/dL)CHDevents(%)y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-P阿托伐他汀普伐他汀安慰劑洛伐他汀AdaptedfromO’KeefeJHetal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146;ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.AT=atorvastatin;LO=lovastatin;P=placebo;PR=pravastatin.第24頁/共67頁LDL-C(mg/dL)507090110130150170190210CHDevents(%)51015202530y=0.1629x4.6776R2=0.9029P<.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UC辛伐他汀常規(guī)治療0阿托伐他汀普伐他汀安慰劑ModifiedfromO’KeefeJHetal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.AT=atorvastatin;P=placebo;PR=pravastatin;S=simvastatin;UC=usualcare.降LDL-C：他汀與冠心病二級預防TNT80mg第25頁/共67頁其后的他汀研究，需要回答的問題：

對穩(wěn)定性冠心病患者，thelower,thebetter？4S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P2520151050S=他汀治療

P=安慰劑治療發(fā)生CHD事件的患者比例％辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀篩查TNTLDL-C,mg/dL(mmol/L)90

(2.3)110

(2.8)130

(3.4)150

(3.9)170

(4.4)190

(4.9)210

(5.4)70

(1.8)？第26頁/共67頁開始入選

1998年1月停止入選1999年11月研究結束

2001年12月平均隨訪3年阿托伐他汀10-80mg/d（平均劑量24mg/d）常規(guī)治療(n=800)ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228,anddataonfile,VGAthyros.有冠心病的高膽固醇血癥患者(n=1600)(經(jīng)過6周低脂飲食LDL-C>100mg/dL

[>2.59mmol/L])GREACE研究：

針對CHD患者，在希臘進行的獨立研究主要終點：總死亡率、冠心病死亡率、冠心病病殘率（非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG、充血性心衰）、腦卒中第27頁/共67頁ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.%降低P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭腦卒中阿托伐他汀24mg：降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右-43-59-52-51-50-47-47-60-50-40-30-20-100第28頁/共67頁TNT研究：

阿托伐他汀積極治療，CHD患者是否獲益更多？中位隨訪時間4.9年N=10001阿托伐他汀80mg/天阿托伐他汀10mg/天有CHD病史LDL-C:130-250mg/dL(3.4-6.5mmol/L)TG600mg/dL(6.8mmol/L)隨機、雙盲到首次發(fā)生嚴重心血管事件的時間：冠心病死亡與操作無關的非致死性心梗心臟驟停復蘇致死或非致死性腦卒中主要終點患者群ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352第29頁/共67頁阿托伐他汀積極治療將LDL-C降得更低，

進一步降低事件風險主要心血管事件累積發(fā)生率％相對危險降低22％*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手術相關性心梗，心臟驟停復蘇，致死或非致死性腦卒中時間(年)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI0.69,0.89)P<0.001012345600.020.040.060.080.100.120.14第30頁/共67頁4S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P2520151050S=他汀治療

P=安慰劑治療發(fā)生CHD事件的患者比例％TNT：阿托伐他汀80mgTNT：阿托伐他汀10mg辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀篩查TNTLDL-C,mg/dL(mmol/L)90

(2.3)110

(2.8)130

(3.4)150

(3.9)170

(4.4)190

(4.9)210

(5.4)70

(1.8)將LDL-C降至遠低于100mg/dL(2.6mmol/L)，

仍可顯著獲益第31頁/共67頁斑塊進展過程：傳統(tǒng)的基于動脈造影的模型NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定斑塊的進展過程

穩(wěn)定斑塊的進展過程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄這一模型只能代表早期的、傳統(tǒng)的基于動脈造影的結果。事實上，動脈粥樣硬化斑塊通常首先會往管腔外生長，血管出現(xiàn)代償性的擴張，所以在病變早期管腔可能并不狹窄；隨著病變的進展，血管失代償，才會在動脈造影中觀察到管腔狹窄。第32頁/共67頁穩(wěn)定性冠心?。椒€(wěn)定的斑塊第33頁/共67頁Circulation2004;110:928-933

穩(wěn)定性心絞痛患者也會發(fā)生斑塊破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和穩(wěn)定性心絞痛(SAP,n=113)檢測手段：IVUS患者(%)69%31%20%6%在糖尿病患者中，斑塊更容易出現(xiàn)破裂。第34頁/共67頁多項研究顯示：

穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生率可高達約30%均用IVUS檢測，冠脈中至少一個斑塊破裂的發(fā)生率：30%

InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%

Circulation2003;108:2473-247822%

JAmCollCardiol2002;40:904-910

第35頁/共67頁多個不穩(wěn)定斑塊：

穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6

結論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應，一個易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會出現(xiàn)更多的易損斑塊。第36頁/共67頁對穩(wěn)定性冠心病患者，

如何才能穩(wěn)定斑塊？第37頁/共67頁ESTABLISH研究：

阿托伐他汀20mg治療，斑塊出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)Circulation.2004;110:1061-1068阿托伐他汀n=24-13.1與基線比顯著逆轉(zhuǎn)P＜0.0001常規(guī)治療組n=24與基線比顯著逆轉(zhuǎn)P=0.02768.7p＜0.00011050-5-10-15-20逆轉(zhuǎn)斑塊體積變化百分比（%）進展一項在日本進行的降脂藥物逆轉(zhuǎn)斑塊的研究。70例ACS病人隨機分組接受阿托伐（20mg/d）或常規(guī)治療6個月，治療前病人LDL-C的平均水平124mg/dl，治療后在常規(guī)治療組和強化治療組分別降低至119mg/dl和70mg/dl。第38頁/共67頁進展逆轉(zhuǎn)2.7%-0.4%#StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg與基線相比顯著進展P=0.001與基線相比無顯著差異P=0.98-0.4%REVERSAL研究：

阿托伐他汀積極治療能阻斷斑塊進展一個多中心、隨機、雙盲、平行組研究。該研究除了第一次主要比較兩種他汀藥物，還首次使用血管內(nèi)超聲對動脈粥樣硬化進行前瞻性研究。第39頁/共67頁虛線為平均值95%可信區(qū)間的上限和下限StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080LDL-C降低幅度>50%，方能阻斷斑塊進展20151050-5-10-15-80-70-60-50-40-30-20-1001020%LDL-C改變動脈粥樣硬化斑塊改變.mm3兩個治療組(阿托伐他汀，普伐他汀，N=502)第40頁/共67頁20斑塊體積變化,mm3151050-5-15-20普伐他汀組(n=249)阿托伐他汀組(n=253)-80-70-60-50-40-30-20-1001020-80-70-60-50-40-30-20-1001020接受普伐他汀治療患者LDL-C降低>50%斑塊仍在進展。60%LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀組斑塊進展低于普伐他汀組。45%虛線為平均值95%可信區(qū)間的上限和下限LDL-C變化%StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080REVERSAL：LDL-C降低50%，阿托伐他汀阻斷斑塊進展，普伐他汀組斑塊仍在進展第41頁/共67頁NissenSEetal.JAMA.2004;291:1071-1080.-36-5-40-35-30-25-20-15-10-50CRP與基線相比變化(%)P<0.001普伐他汀阿托伐他汀REVERSAL研究：

阿托伐他汀強效降低CRP，是穩(wěn)定斑塊的重要機制第42頁/共67頁降脂+改善內(nèi)皮功能抗炎抗氧化……WassmannS,NickenigG.Endothelium.2003;10:23-33.除降脂作用外，

他汀尚通過其它機制穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊第43頁/共67頁介入前、介入后8小時、24小時檢測CK-MB/TnI/肌紅蛋白阿托伐他汀組(n=76)40mg/d×7d

安慰劑組(n=77)153例病人穩(wěn)定心絞痛接受擇期手術既往未使用他汀開始：2002.9結束：2004.3主要終點：心肌梗死的發(fā)生（CK-MB>2XUNL）PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678ARMYDA-1:

阿托伐他汀的降脂外作用是否能改善手術預后？前瞻性、隨機、雙盲、對照研究第44頁/共67頁PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2×ULN>5×ULN安慰劑阿托伐他汀安慰劑阿托伐他汀010203040CK-MB（％）010203040TnI（％）CK-MB肌鈣蛋白50阿托伐他汀組心肌標志物升高者明顯少于安慰劑組2-5×ULN確診心肌梗死:以CK-MB水平升高大于正常上限２倍為標準心梗發(fā)生率:阿托伐他汀組為5%安慰劑組為18%(P=0.025)提示阿托伐他汀干預或許能減少術后不良事件。第45頁/共67頁EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381

他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成外的其它機制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有證據(jù)表明與安慰劑比較，PCI術前7天的阿托伐他汀40mg/日治療能降低手術操作后的心肌損傷。短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關。在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長期他汀治療中類似的相對獲益，即使是膽固醇水平“正?！钡幕颊?。－－2006ESC穩(wěn)定型冠心病防治指南ESC穩(wěn)定性心絞痛治療指南：專門論及阿托伐他汀的降脂外作用第46頁/共67頁2008ACC年會：

ACC/ADA首次針對血脂控制發(fā)表共同聲明同期發(fā)表于心血管病和糖尿病兩大權威雜志：JACC和DiabetesCare第47頁/共67頁JACC2008;51(15):1512-1524

ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大危險程度目標值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)極高?；颊甙ǎ?)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一個其它主要CVD危險因素<70mg/dL(1.8mmol/L)<100<80高?；颊甙ǎ?)無糖尿病或已知的臨床CVD，但至少有兩個其它主要CVD危險因素；2)糖尿病，但無其它主要CVD危險因素<100mg/dL(2.6mmol/L)<130<90對有心血管代謝危險因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標值：其它主要CVD危險因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史該專家共識指出，在眾多危險因素中，膽固醇水平升高在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和臨床結果中起決定性的作用；所以積極降低LDL-C仍然是首要的治療目標。第48頁/共67頁血脂異常危險分層*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危危險分層TC5.18~6.19mmol/L（200-239mg/dl）或LDL-C3.37~4.12mmol/L（130-159mg/dl）TC6.22mmol/L（240mg/dl）或LDL-C4.14（160mg/dl）無高血壓且其他危險因素數(shù)<3低危低危高血壓或其他危險因素數(shù)3低危中危高血壓且其他危險因素數(shù)

1中危高危冠心病及其等危癥高危高危*缺血性心血管病并ACS、糖尿病極高危極高危第49頁/共67頁危險等級藥物治療開始治療目標值低危：10年危險性<5%TC≥6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl)TC<6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C<4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危險性5%-10%TC≥6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl)TC<5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C<3.37mmol/l(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl)TC<4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C<2.59mmol/l(100mg/dl)極高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)TC<3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C<2.07mmol/l(80mg/dl)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.血脂異常者開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及目標值第50頁/共67頁治療目標值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險性<5%）危險等級中國心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁2007年《中國成人血脂異常防治指南》推薦：

冠心病患者的降脂治療要更積極這里的冠心病等危癥包括：（1）有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化：缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病（如TIA等）；（2）糖尿病；（3）有多種危險因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險相當于已確立的冠心病，10年危險>20%?！叭毖孕难懿　?，包括冠心病和缺血性腦卒中第51頁/共67頁2007年《WHO心血管病預防指南》明確要求：

他汀治療要長期堅持，堅持終生第52頁/共67頁堅持長期強化治療（積極降脂治療）有助于伴高膽固醇血癥的冠心病患者達到NCEP治療目標（95%達標），并顯著降低心血管病殘率、冠脈死亡率、卒中和總死亡的風險(43~59%)。ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.長期強化治療，獲益顯著第53頁/共67頁2009ATPⅣ值得期待……NCEPATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEPATPIII,Circulation.2004;110:227-239ATPIIATPIII更新ATPIATPIII19932001198820042009ATPⅣ著眼于LDL-C水平，未區(qū)分CHD患者CHD患者，LDL-C≤100mg/dLCHD患者，如基線LDL-C<100mg/dL,可選擇使LDL-C<70mg/dL？第54頁/共67頁CURVESNASDACPediatricsStudy降脂療效臨床終點替代終點非心血管亞組分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1*GREACE*PROVEIT*ASAPBELLESREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亞組ASCOT-LLATNTPROVEIT*代謝綜合征亞組MIRACLTNT老年患者亞組CARDSPROVEIT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研究：超過400項臨床研究項目入選患者超過80,000名阿托伐他汀，在CHD患者中積累了廣泛的循證證據(jù)第55頁/共67頁阿托伐他汀的多效性證據(jù)：進一步積累阿托伐他汀可作為心衰的補充治療：對氧化應激、血管重構和內(nèi)皮功能的作用（AtorvastatinTherapyinCompensatedHeartFailure:EffectsonOxidativeStress,Remodelling,andEndothelialFunction）阿托伐他汀通過Lrp5/Wnt通路抑制高膽固醇血癥誘導的腎小球增生和基質(zhì)生成（AtorvastatinInhibitsHypercholesterolemia-InducedGlomerularProliferationandMatrixProductionViatheLrp5/WntPathway）代謝綜合征患者中，阿托伐他汀對氧化應激和炎癥反應生物學指標的作用是否有劑量效應（DoseResponseEffectofAtorvastatinonBiomarkersofOxidativeStressandInflammationinSubjectsWithMetabolicSyndrome）第56頁/共67頁ACC2008快訊：血脂領域聚焦AHA2008芝加哥，美國(3.28-4.1)第57頁/共67頁DUAAL研究：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，

阿托伐他汀積極治療能強效且持續(xù)的減少缺血事件隨機、雙盲、多國參與研究穩(wěn)定性心絞痛患者(n=311)，阿托伐他汀80mg，隨訪26周與基線相比，阿托伐他汀80mg：降低平均缺血事件次數(shù)近70%

降低總的缺血持續(xù)時間超過60%60%的患者至研究結束時所有缺血事件徹底消除第58頁/共67頁ENHANCE研究：

依折麥布+辛伐他汀并無額外獲益雜合子家族性高膽固醇血癥患者(n=720)隨機接受辛伐他汀80mg＋安慰劑vs.辛伐他汀80mg＋依折麥布10mg主要終點：頸動脈內(nèi)膜中膜厚度（CIMT）的變化，隨訪時間2年結果：盡管依折麥布組可以顯著降低LDL-C和CRP，但兩組間主要終點無顯著差異0.800.750.700.650.600.000612182