血管活性藥的配置和使用

血管活性藥配置和使用

常州市武進(jìn)人民醫(yī)院19區(qū)心內(nèi)科孫慧

.03.14血管活性藥的配置和使用1/39血管活性藥品概述12藥品配置及調(diào)整3臨床使用注意事項(xiàng)4學(xué)習(xí)內(nèi)容藥品作用機(jī)制血管活性藥的配置和使用2/39什么是血管活性藥品血管活性藥的配置和使用3/39

定義經(jīng)過(guò)調(diào)整血管舒縮狀態(tài)，改進(jìn)血管功效和改進(jìn)微循環(huán)血流灌注而到達(dá)治療目標(biāo)藥品血管活性藥的配置和使用4/39快速提升血壓，改進(jìn)心臟和腦血流灌注改進(jìn)腎臟和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注

理想血管活性藥品血管活性藥的配置和使用5/39對(duì)血管擔(dān)心度影響心臟變力效應(yīng)心臟變時(shí)效應(yīng)作用機(jī)制血管活性藥的配置和使用6/39分類(lèi)對(duì)血管不一樣作用以臨床實(shí)際作用血管收縮劑血管擴(kuò)張劑血管加壓藥血管擴(kuò)張劑正性肌力藥—多巴胺、去甲腎硝普鈉、酚妥拉明間羥胺、腎上腺素、異丙腎多巴酚、米力農(nóng)、洋地黃類(lèi)硝酸甘油、烏拉地爾血管活性藥的配置和使用7/39慣用藥品多巴胺腎上腺素多巴酚丁胺去甲腎上腺素酚妥拉明硝酸甘油硝普鈉血管活性藥的配置和使用8/39多巴胺（Dopamine，DA）0.5～2ug/kg/min2～10ug/kg/min＞10ug/kg/min小劑量小至中劑量大劑量興奮多巴胺受體尿量可能增多興奮β

1受體輕度正性肌力作用，心率和血壓無(wú)顯著改變直接興奮β1受體間接促使去甲腎釋放每搏輸出量（SV）↑心臟指數(shù)（CI）↑心率（HR）↑SBP↑DBP無(wú)顯著改變興奮α受體外周血管阻力↑心排血量↑SBP、DBP↑腎血管收縮尿量反而降低血管活性藥的配置和使用9/39小劑量多巴胺對(duì)腎臟作用小劑量（＜3ug/kg/min）多巴胺可選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈并促進(jìn)尿鈉排出，但這是不確定[1]急性心衰應(yīng)用增加腎血流藥品，如小劑量多巴胺，改進(jìn)利尿效果，但益處不明確[2]膿毒血癥患者不推薦使用小劑量多巴胺來(lái)保護(hù)腎功效。（1A級(jí)）

[3][1]ESC急、慢性心力衰竭診療和治療指南[2]中國(guó)心力衰竭診療和治療指南[3]國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南血管活性藥的配置和使用10/39充分利用其劑量-作用關(guān)系多巴胺應(yīng)用各種類(lèi)型休克，尤其適合用于伴有腎功效不全、心排量低患者心肺復(fù)蘇中和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)低血壓心力衰竭機(jī)械通氣時(shí)輔助治療血管活性藥的配置和使用11/39因?yàn)镃I增加使通氣功效不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內(nèi)分流因?yàn)榻档挽o脈床容積，肺小動(dòng)脈嵌壓增加，誘發(fā)或加重肺充血，降低CI降低內(nèi)臟血液灌注較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血副作用血管活性藥的配置和使用12/39多巴酚丁胺（Dobutamine,Dobu）D-異構(gòu)體L-異構(gòu)體興奮β

1β

2、α1受體CO、CI↑SVR↓心肌耗氧量增加不顯著多巴胺前體合成兒茶酚胺增快心率改進(jìn)心功效血管活性藥的配置和使用13/39多巴酚丁胺應(yīng)用充血性心力衰竭心臟手術(shù)后低排高阻型心功效不全急性心梗并低心排量感染性休克血管活性藥的配置和使用14/39多巴胺多巴酚丁胺心率↑↑心搏出量↑↑↑肺動(dòng)脈契壓↑↓末梢循環(huán)阻力↓↓平均動(dòng)脈壓↑↑腎動(dòng)脈擴(kuò)張↑↑—血管活性藥的配置和使用15/39腎上腺素（Epinephrine，Epi）

強(qiáng)效正性肌力藥品HR、SV↑

腎臟與皮膚血管強(qiáng)烈收縮，骨骼肌血管舒張

心肺復(fù)蘇和搶救過(guò)敏性休克首選藥1234血管活性藥的配置和使用16/39適應(yīng)癥小劑量：0.01~0.05μg/kg.min中劑量：0.05~0.1μg/kg.min大劑量：0.1~0.5μg/kg.min

心動(dòng)過(guò)緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過(guò)敏性休克心動(dòng)過(guò)緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過(guò)敏性休克心動(dòng)過(guò)緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過(guò)敏性休克心動(dòng)過(guò)緩支氣管哮喘粘膜出血心搏驟停過(guò)敏性休克血管活性藥的配置和使用17/39引發(fā)頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高全身和心肌耗氧量增加

嚴(yán)重心律失常低劑量時(shí)，血管擴(kuò)張作用大于血管收縮作用，可出現(xiàn)血壓下降副作用血管活性藥的配置和使用18/39去甲腎上腺素（Norepinephrine,NE）為預(yù)防急性腎衰、心衰，可與小劑量多巴胺、酚妥拉明適用低血容量休克禁用或慎用8-12ug/min起使用，極量25ug/min強(qiáng)受體興奮劑

1興奮劑血管活性藥的配置和使用19/39感染性休克首選藥推薦糾正膿毒性休克低血壓癥狀時(shí)，首選升壓藥品為去甲腎上腺素（1B級(jí)）

國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診療指南血管活性藥的配置和使用20/39嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血輔助治療血管活性藥的配置和使用21/39硝普鈉（SodiumNitroprusside）

123強(qiáng)效、速效、短效血管擴(kuò)張藥降低體循環(huán)和肺循環(huán)阻力治療急性左心衰竭、高血壓急癥血管活性藥的配置和使用22/39使用注意事項(xiàng)靜脈給藥，可先從小劑量開(kāi)始12易致低血壓,應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下使用3用藥時(shí)間延長(zhǎng)（3天以上）或劑量過(guò)大，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺功效減退4在避光條件下應(yīng)用，24h更換血管活性藥的配置和使用23/39硝普鈉不宜用于冠心病、肝腎功效不全心衰患者一項(xiàng)研究表明，急性心肌梗死患者應(yīng)用硝普鈉后造成病死率升高血管活性藥的配置和使用24/39酚妥拉明（PhentolamineMesylate）

1、

2受體阻斷劑降低前負(fù)荷心力衰竭、抗休克、改進(jìn)微循環(huán)體循環(huán)和肺循環(huán)阻力降低心排出量增加易耐受，只適合用于急性期用藥血管活性藥的配置和使用25/39硝酸甘油（NiteracidGansuoil，NTG）

一氧化氮（NO）供體在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶催化釋放出NO松弛平滑肌，以對(duì)血管平滑肌作用顯著擴(kuò)張靜脈、小動(dòng)脈、冠脈抗血小板聚集抑制心室重構(gòu)ACS急性心衰或慢性心衰加重高血壓急癥CABG圍手術(shù)期經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中起始劑量5～10ug/min，每3～

5分鐘以5～10ug/min步距遞增劑量，劑量上限普通不超出200ug/min。

血管活性藥的配置和使用26/39硝酸甘油耐藥性問(wèn)題

所謂耐藥性是指經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，給予同等劑量硝酸酯類(lèi)藥品效用下降或無(wú)效或需要增加劑量來(lái)維持通常作用

硝酸酯耐藥是一個(gè)普遍現(xiàn)象，觀察顯示，靜脈滴注硝酸甘油24小時(shí)內(nèi)，約有半數(shù)患者發(fā)生耐藥，48小時(shí)后絕大多數(shù)患者發(fā)生耐藥；24小時(shí)連續(xù)用硝酸甘油皮膚貼膜，第2天其治療作用即幾乎消失；不正確口服方式也可在幾天或1～2周內(nèi)出現(xiàn)有效作用減退等現(xiàn)象。血管活性藥的配置和使用27/39預(yù)防硝酸酯耐藥性產(chǎn)生

硝酸酯空白間隔、偏心劑量：這是當(dāng)前防止硝酸酯耐藥確實(shí)有效方法。可防止心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)耐藥性。間歇療法空白間隔，普通為8～12個(gè)小時(shí)，防止早期產(chǎn)生耐藥性，并保持抗心絞痛和血流動(dòng)力學(xué)作用。采取連續(xù)服用ISDN（單硝酸異山梨酸酯）（每12小時(shí)／80mg），會(huì)產(chǎn)生抗缺血耐藥性但假如天天服用一次（早上8點(diǎn)）或以偏心方式服用，如早上8點(diǎn)和下午2點(diǎn)，則不發(fā)生耐藥性。血管活性藥的配置和使用28/39正確處理療效與耐藥性問(wèn)題

病情不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)主要考慮藥品有益治療作用，可連續(xù)靜脈用藥

病情穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)防止耐藥性問(wèn)題，盡早停用靜脈用藥，過(guò)渡至口服間歇給藥（24h內(nèi)最少確保

6h無(wú)藥期）血管活性藥的配置和使用29/39硝酸甘油使用注意事項(xiàng)控制心肌缺血時(shí)，普通在病情穩(wěn)定后12～24h逐步停用控制心衰時(shí)，普通在病情穩(wěn)定后24～48h逐步停用用于控制血壓時(shí)，一旦血壓控制到達(dá)靶目標(biāo)，口服藥品已經(jīng)起效時(shí)，即可停用靜脈藥品血管活性藥的配置和使用30/39副作用頭痛低血壓眼壓升高顱內(nèi)壓升高心率加緊高鐵血紅蛋白升高血管活性藥的配置和使用31/39血管活性藥品配置

基本公式：注射器內(nèi)加入藥品劑量(mg)=3(mg)×患者體重(kg)。計(jì)算出血管活性藥品普通均稀釋50ml，微泵速度1ml/h即為1ug/kg·min

3為系數(shù)，可依據(jù)不一樣配藥濃度，對(duì)系數(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)單衍化，以滿足臨床用藥需要血管活性藥的配置和使用32/39血管活性藥品配置

血管活性藥的配置和使用33/39監(jiān)測(cè)指標(biāo)CVP、血壓監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)腎功效監(jiān)測(cè)血氧飽和度體表溫度、末梢循環(huán)狀態(tài)血管活性藥的配置和使用34/39護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)使用微量泵勻速控制速度親密觀察藥品療效：每15-30min測(cè)量生命體征一次，及時(shí)調(diào)整速度逐步增加或降低，勿大幅度調(diào)整，不宜突然停藥。用一個(gè)藥品無(wú)效時(shí)可聯(lián)適用藥盡可能從中心靜脈泵入采取專用通道輸入擴(kuò)血管藥和縮血管藥應(yīng)在不一樣部位輸入加強(qiáng)對(duì)輸注部位觀察血管活性藥的配置和使用35/39注意事項(xiàng)1.必須及時(shí)糾正酸中毒，血管活性藥在PH＜7.3酸性環(huán)境下均不能發(fā)揮作用；碳酸氫鈉與其有配伍禁忌2.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后，因?yàn)橛俜e酸性產(chǎn)物大量進(jìn)入體循環(huán)，加重機(jī)體酸中毒，必須及時(shí)補(bǔ)堿。3.應(yīng)用降壓藥時(shí)，注意老年患者、心功效不全者、腦血管意外者，降壓宜遲緩。血管活性藥的配置和使用36/39注意事項(xiàng)輸注過(guò)程中盡可能防止經(jīng)同一通路推注其他藥品，以防積存在通路中高濃度藥品被快速推入靜脈，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)激烈波動(dòng)如有兩種微泵用藥經(jīng)過(guò)三通從同一個(gè)靜脈同時(shí)輸入時(shí)，應(yīng)注意藥品配伍禁忌及速度相當(dāng)。當(dāng)速度相差過(guò)多時(shí),速度快一路因推入壓力過(guò)大,可影響或妨礙速度慢者藥液泵入。微泵速度過(guò)慢<1mL/h