ICU患者血糖的監(jiān)測與管理

ICU患者血糖的監(jiān)測與管理現在是1頁\一共有36頁\編輯于星期一危重癥患者血糖的變化危重癥患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平護理小結現在是2頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖水平的調節(jié)降糖激素升糖激素

胰高血糖素、腎上腺皮質激素、腎上腺髓質激素、生長激素、甲狀腺素、性激素、ＨＣＧ

胰島素(體內唯一降低血糖的激素)3.89—6.11現在是3頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖水平異常糖代謝障礙→血糖水平紊亂一高血糖糖尿?。簍ype1，type2，特異型糖尿病，妊娠糖尿病

應激狀態(tài)下的高血糖狀態(tài)二低血糖現在是4頁\一共有36頁\編輯于星期一危重癥患者高血糖的原因高齡糖的攝入糖尿病應激狀態(tài)肥胖癥現在是5頁\一共有36頁\編輯于星期一應激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因反向調節(jié)激素產生增加誘發(fā)炎癥反應的細胞因子產生增多，誘發(fā)胰島素抵抗外源性因素的作用進一步促使高血糖的發(fā)生（激素，含糖液體）高血糖現在是6頁\一共有36頁\編輯于星期一危重癥患者血糖的變化危重癥患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平護理小結現在是7頁\一共有36頁\編輯于星期一高血糖增加患者的感染機會高血糖組正常血糖組74例燒傷無糖尿病患者現在是8頁\一共有36頁\編輯于星期一高血糖組正常血糖組2467例糖尿病患者行開胸心臟手術后胸骨感染的比較高血糖增加患者的感染機會現在是9頁\一共有36頁\編輯于星期一積極管理危重癥患者合并的應激性高血糖有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生.黃鎮(zhèn)河盧君強黎麗萍陳立波血糖水平對ICU危重癥患者近期預后的影響[J]實用醫(yī)學雜志2008.24(4):28—29現在是10頁\一共有36頁\編輯于星期一ICU患者高血糖的危害Hyperglycemiaoccursinupto90%ofcriticallyillpatientsandisassociatedwithincreasedmorbidityandmortalityinvirtuallyallsubgroupsofintensivecareunit(ICU)patients.

超過90％的危重病人會發(fā)生高血糖，并且會增加幾乎所有亞組ICU患者的發(fā)病率和死亡率

現在是11頁\一共有36頁\編輯于星期一危重癥患者血糖的變化危重癥患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平護理小結現在是12頁\一共有36頁\編輯于星期一最佳目標血糖水平？是否血糖水平在正常范圍內就能降低死亡率？什么樣的血糖水平可使ICU患者獲益最大？現在是13頁\一共有36頁\編輯于星期一危重病人血糖控制史上的“里程碑”2009年2008年2001年NICESUGAR研究SurvivingSepsisCampaign強化血糖控制現在是14頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖控制--強化胰島素治療前瞻性隨機對照試驗外科ICU機械通氣成人患者1548例隨機分為：強化胰島素治療組傳統(tǒng)治療組強化胰島素治療組維持血糖80—110mg/dL(4.4—6.1mmol/L)傳統(tǒng)治療組血糖高于215mg/dL(12mmol/L)輸注胰島素維持在180—200mg/dL(10—11mmol/L).Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients(危重患者的強化胰島素治療)VandenBergheG,etal.NEnglJMed2001;345:1359–1367.

現在是15頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖控制--強化胰島素治療平均跟蹤23天結局強化胰島素傳統(tǒng)治療ICU死亡5%8%住院死亡7%11%ICU留住5天以上11%16%機械通氣14天以上8%12%需血濾/透析腎衰5%8%血行感染4%8%危重病多發(fā)性神經病29%52%現在是16頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖控制--強化胰島素治療VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.

入住后天數入院后天數住院生存率

ICU生存率現在是17頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖控制--強化胰島素治療Inconclusion,theuseofexogenousinsulintomaintainbloodglucoseatalevelnohigherthan110mgperdeciliterreducedmorbidityandmortalityamongcriticallyillpatientsinthesurgicalintensivecareunit,regardlessofwhethertheyhadahistoryofdiabetes無論有無糖尿病病史，應用胰島素將血糖水平控制在110mg/dL（6.1mmol/L）以下能降低外科ICU患者死亡率。VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.現在是18頁\一共有36頁\編輯于星期一強化胰島素治療-低血糖

強化胰島素治療可使低血糖發(fā)生率增加60%(低血糖定義為2.2mmol/L)多發(fā)生在禁食、病情極危重或胰島素過量時(特別是危重患者多有意識障礙或接受機械通氣、鎮(zhèn)靜類藥物等從而使低血糖的癥狀、體征不典型)可導致神經系統(tǒng)不可逆性損害，嚴重的腦損害，甚至死亡。現在是19頁\一共有36頁\編輯于星期一2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B)我們建議，初步穩(wěn)定后，發(fā)生高血糖的嚴重膿毒癥的ICU患者應接受靜脈胰島素治療來降低血糖水平(Grade1B)現在是20頁\一共有36頁\編輯于星期一2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe<150mg/dlrange(8.3mmol/L)(Grade2C)我們建議使用有效的方案來調整胰島素劑量，目標血糖水平為<150mg/dl(8.3mmol/L)(Grade2C)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

現在是21頁\一共有36頁\編輯于星期一3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1–2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C)我們建議，所有接受靜脈注射胰島素患者應接受葡萄糖為熱量來源，并且每1-2小時監(jiān)測血糖值，直到血糖水平和胰島素輸注率穩(wěn)定后每4小時監(jiān)測血糖值(Grade1C)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

現在是22頁\一共有36頁\編輯于星期一4.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)由手指血糖測得的低血糖水平應持謹慎態(tài)度，因為這種測量獲得的數值可能高于動脈血或血清值(Grade1B)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

現在是23頁\一共有36頁\編輯于星期一Cancontrollingbloodsugarlevelsinthe

ICUsaveyourlife?

TueMar24,2009

LandmarkstudiespublishedinNewEnglandJournalofMedicineandCMAJ（CanadianMedicalAssociationJournal）

ThisisthequestionateamofcriticalcarephysicianresearchersatVGHsetouttoanswerseveralyearsago.TheirworkispublishedtodayintheNewEnglandJournalofMedicineandCanadianMedicalAssociationJournal(CMAJ).Theresultscallforanurgentreviewofinternationalclinicalguidelines.LtoR:InvestigatorDr.VinayDhingradiscussestheSUGARstudywithresearchco-ordinatorsSusanLogieandLaurieSmithalongwithCanadianprojectmanagerDeniseFoster.

控制血糖水平能拯救ICU患者的生命嗎？發(fā)表在新英格蘭和HCAMJ雜志上研究的里程碑現在是24頁\一共有36頁\編輯于星期一NICESUGAR研究：Background背景Aparallel-group,randomized,controlledtrialinvolvingadultmedicalandsurgicalpatientsadmittedtotheICUsof42hospitals:38academictertiarycarehospitalsand4communityhospitalsInvolving42hospitalsfromfourcountriesandtwocontinentsOfthe6104patientswhounderwentrandomization,3054wereassignedtoundergointensivecontroland3050toundergoconventionalcontrol

大樣本，隨機，對照試驗42家醫(yī)院的外科和內科成人ICU患者，38學院的三級保健醫(yī)院，4個社區(qū)醫(yī)院四個國家和兩個大洲

6104例隨機分成2組，強化胰島素治療組3054例和傳統(tǒng)治療組3050例

現在是25頁\一共有36頁\編輯于星期一NICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups強化胰島素治療組theintensive(i.e.,tight)control目標血糖水平81—108mg/dL(4.5—6.0mmol/L)傳統(tǒng)治療組theconventionalcontrol目標血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下現在是26頁\一共有36頁\編輯于星期一方法Controlofbloodglucosewasachievedwiththeuseofanintravenousinfusionofinsulininsaline.靜脈注射胰島素控制血糖Inthegroupofpatientsassignedtoundergoconventionalglucosecontrol,insulinwasadministeredifthebloodglucoselevelexceeded180mgperdeciliter(10.0mmolperliter);insulinadministrationwasreducedandthendiscontinuedifthebloodglucoseleveldroppedbelow144mgperdeciliter(8.0mmolperliter).在傳統(tǒng)治療組如果血糖水平超過10.0mmol/L;應用胰島素。如果血糖水平低于8.0mmol/L胰島素用量減少，然后停止。現在是27頁\一共有36頁\編輯于星期一themegalleryLOGONICESUGAR研究：結論經過總計6030例患者的校驗，強化血糖控制在81-108mg/dl者的所有主要或次要考察指標都顯著差于常規(guī)治療組（血糖述評180mg/dl）

強化血糖控制組病死率明顯升高強化血糖控制組存活時間縮短強化血糖控制組死于心血管病因的比例更高強化血糖控制組發(fā)生嚴重低血糖的患者比例明顯升高強化血糖控制組在90天內ICU住院日及總住院日；新發(fā)單一或多器官功能衰竭患者比例；機械通氣時間；腎臟替代時間；血培養(yǎng)陽性率和輸血比例等諸多方面也沒有顯示出和常規(guī)治療組之間的差異。現在是28頁\一共有36頁\編輯于星期一最佳目標血糖水平Inthislarge,international,randomizedtrial,wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU:abloodglucosetargetof180mg(10.0mmolorlessperliter)orlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter(4.5to6.0mmolperliter).

這次大樣本國際隨機實驗顯示：在ICU患者強化胰島素治療增加死亡率，與4.5-6mmol/l的目標血糖水平相比，10mmol/l及以下的血糖水平能降低死亡率Onthebasisofourresults,wedonotrecommenduseofthelowertargetincriticallyilladults.

推建目標血糖水平為10mmol/l及以下現在是29頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖控制可以總結為過去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，現在是“八九不離十（mmol/L）。一定要避免可能增加低血糖風險的強化血糖控制方案。低血糖危害更大，避免低血糖的發(fā)生?？赡艽嬖谝粋€“sweetspot位點”，既能夠避免低血糖的危害又能夠防止嚴重代謝障礙導致的不良后果，盡管目前還沒有證據能夠證明它的存在?！皊weetspot點”是目前危重病研究領域中的一個新課題,需要醫(yī)護人員共同參與,并進行深入的研究?，F在是30頁\一共有36頁\編輯于星期一危重癥患者血糖的變化危重癥患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平護理小結現在是31頁\一共有36頁\編輯于星期一正確監(jiān)測血糖快速血糖儀和試紙應置于干燥處保存，定期校正，防止潮濕，以免影響血糖值的準確性。使用75%酒精消毒皮膚，需待手指末端皮膚干燥后再采血，否則水分稀釋血液，而且酒精會對測試紙上的氧化酶產生影響，從而導致測量值不準確。在一段時間內應相對固定在同一手指指端采血。采血一般選擇左手無名指尖兩側指甲角皮膚薄處為佳，一般進針深2～3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，采血不足可導致血糖值偏低，采血過多也會造成血糖值有偏差。錢永萍，王立新.采血方法對快速血糖測量值的影響[J].中國實用護理雜志，2004，20（6A）：11-12.

沈友權，陳小娟，楊紅云，等.快速血糖儀測量值與不同取血方法的關系[J].臨床薈萃，2002，17（24）：1456.

陸麗萍.影響指尖血糖檢測的因素分析[J].護理研究，2002，16（5）：292現在是32頁\一共有36頁\編輯于星期一如何調整血糖監(jiān)測時間ICU患者常規(guī)進行血糖測量，目標血糖7.8~10mmol/L連續(xù)三次血糖平均>10mmol/L（心胸外科手術的患者僅需1次）或1次>13.3mmol/L，開始胰島素治療初次血糖的處理現在是33頁\一共有36頁\編輯于星期一如何調整血糖監(jiān)測時間血糖值較前變化值調整方案改變血糖檢測頻次<3.9mmol/L1.停止胰島素泵入，予50%葡萄糖20ml靜推Q30min血糖<4.0mmol/L通知醫(yī)生4.0~6.mm