科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理專家講座

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第1頁概念：為心臟內(nèi)膜面微生物感染,伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。依據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。第七節(jié)感染性心內(nèi)膜炎病人護(hù)理科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第2頁特征性損傷---贅生物贅生物為大小不等、形狀不一血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少許炎癥細(xì)胞。贅生物血小板纖維素團(tuán)塊大量微生物少許炎癥細(xì)胞科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第3頁目標(biāo)要求掌握亞急性與急性感染性心內(nèi)膜炎臨床特點熟悉感染性心內(nèi)膜炎病人護(hù)理了解自體瓣膜心內(nèi)膜炎及人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎病因及預(yù)后科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第4頁一、自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物65%和25%。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引發(fā)亞急性者，草綠色鏈球菌最常見科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第5頁（二）發(fā)病機(jī)制1.亞急性：最少占2/3病例，發(fā)病與以下原因相關(guān)血液動力原因：亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等非細(xì)菌性血栓心膜炎：心內(nèi)膜內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織膠原纖維，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白從容，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面主要原因科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第6頁（二）發(fā)病機(jī)制短暫性菌血癥：各種感染或細(xì)菌借居皮膚黏膜創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常造成暫時性菌血癥，循環(huán)中細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。細(xì)菌感染無菌性贅生物：取決于①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌數(shù)量；②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流機(jī)會頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見致病菌

科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第7頁（二）發(fā)病機(jī)制2.急性：尚不清楚主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣常受累病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺部等部位活動性感染灶循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，含有高度侵襲星和粘附于內(nèi)膜能力科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第8頁病理1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散2.贅生物碎片脫落致栓塞3.血源性播散4.免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第9頁感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第10頁臨床表現(xiàn)科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第11頁臨床表現(xiàn)1.發(fā)燒發(fā)燒是感染性心內(nèi)膜炎最常見癥狀2.心臟雜音

80％～85%患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎造成瓣膜損害所致

科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第12頁臨床表現(xiàn)3.周圍體征多為非特異性，近已不多見，包含：①瘀點；②指（趾）甲下線狀出血；③Roth斑，為視網(wǎng)膜卵園形出血斑，④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)豌豆大紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引發(fā)這些周圍體征原因可能是微血管炎或微血栓科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第13頁Osler結(jié)節(jié)：亞急性常見，在指和趾墊出現(xiàn)豌豆大紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；指（趾）甲下線狀出血科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第14頁Roth點：為視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中心呈白色。

Jeneway損害：為手掌和足底直徑1～4mm出血性紅斑，主要見于急性者。

科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第15頁臨床表現(xiàn)4.動脈栓塞：多見于后期，約1／3首發(fā)癥狀贅生物引發(fā)動脈栓塞占20％～40％，栓塞可發(fā)生在機(jī)體任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見體循環(huán)動脈栓塞部位?？瀑Q(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第16頁臨床表現(xiàn)5.感染非特異性癥狀脾大見于15%～50%、病程>6周患者，急性者少見貧血較常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要因為感染抑制骨髓所致部分病人可見杵狀指（趾）科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第17頁臨床表現(xiàn)6.并發(fā)癥心臟：心衰(首位死因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎細(xì)菌性動脈瘤：較少見，約3%-5%

轉(zhuǎn)移性感染：急性者常見(金葡菌及念珠菌)

神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第18頁輔助檢驗（一）常規(guī)檢驗1.尿液檢驗常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死2.血液檢驗正常色素正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高，血沉均增快科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第19頁輔助檢驗（二）血培養(yǎng)是診療菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎最主要方法?？股刂委熐跋炔裳?，間隔1小時采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，而且作藥敏試驗已用過抗生素者，停藥2～7天后采血科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第20頁輔助檢驗（三）超聲心動圖經(jīng)胸超聲檢驗可診療出50%-75%贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第21頁處理要點科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第22頁處理要點（一）抗微生物藥品治療，最主要治療辦法

1.用藥標(biāo)準(zhǔn)：①早期應(yīng)用，送3-5次血培養(yǎng)后開始治療；②充分用藥，足量足程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定血藥濃度；④病原微生物未明確時，急性者：針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；⑤已知病原微生物時，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素?？瀑Q(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第23頁處理要點2.經(jīng)驗治療方法：急性者采取萘夫西林+氨芐西林靜脈注射或點滴；亞急性以青霉素為主或+慶大霉素3.已知致病微生物治療對青霉素敏感：首選青霉素或青霉素+慶大霉素，過敏選擇頭孢曲松，用藥最少4周。對青霉素耐藥：青霉素+慶大霉素科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第24頁處理要點（二）手術(shù)治療：人工瓣膜置換術(shù)①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內(nèi)膜炎③雖充分使用抗微生物藥品，血培養(yǎng)連續(xù)陽性或重復(fù)復(fù)發(fā)④雖充分抗微生物藥品治療仍重復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢驗，證實有贅生物(≥10mm)⑤主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第25頁二、人工瓣膜和靜脈藥癮者

心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)生于術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣，預(yù)后不良?？瀑Q(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第26頁靜脈藥癮者

心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎多見于年輕男性。致病菌最常起源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌，大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第27頁三、感染性心內(nèi)膜炎病人護(hù)理常見護(hù)理診療/問題體溫過高與感染相關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染所致機(jī)體代謝率增高和食欲下降相關(guān)焦慮與發(fā)燒、療程長或病情重復(fù)相關(guān)潛在并發(fā)癥：栓塞科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第28頁護(hù)理辦法（一）普通護(hù)理：1.休息與活動：急性病人臥床休息，限制活動；亞急性可適當(dāng)活動，防止猛烈運動及情緒激動；2.飲食護(hù)理：高熱量、高維生素、高蛋白、低膽固醇、易消化，有心衰適當(dāng)限制鈉鹽攝入科貿(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第29頁護(hù)理辦法（二）病情觀察1.觀察體溫及皮膚黏膜2.栓塞觀察：腦栓塞出現(xiàn)神志和精神改變、失語、偏癱或抽搐等；腎栓塞出現(xiàn)腰痛、血尿等；肺栓塞突然胸痛、呼吸困難、發(fā)紺和咯血等；脾栓塞出現(xiàn)上腹劇痛；肢體動脈栓塞變白或發(fā)紺、膚溫降低、動脈搏動減弱或消失等?？瀑Q(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第30頁護(hù)理辦法（三）發(fā)燒護(hù)理臥床休息，給予物理降溫如冰袋或溫水擦浴，準(zhǔn)確統(tǒng)計體溫改變；及時擦干汗液和更換衣服；確保被服干燥清潔，以增加舒適感?？瀑Q(mào)學(xué)院循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病人護(hù)理第31頁（四）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗生素，觀察療效及副作用。（五）正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本正確采集血標(biāo)本，應(yīng)通知病人及家眷，為提升血培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確率，需屢次采血，且采血量較多，在必要時需暫?？股?。對于未經(jīng)治療亞急性病人應(yīng)在第一天每隔一小時采血一次，共三次，已用過抗生素者，停藥兩至七天后采血。急性病人應(yīng)在入院后馬上安排采血，在三小時內(nèi)每小時采一次，共取三次血標(biāo)本后按醫(yī)囑開始治療。本病菌血癥為連續(xù)性，無需再體溫升高時采血，每次采血量10-20ml,