COPD伴真菌感染概況

病例回顧患者男，87歲，入院日期：2013-03-09主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘40余年，加重五天。現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日查體：神志模糊，胡言亂語(yǔ)，桶狀胸，兩肺聞及較多哮鳴音、濕啰音，心律齊，腹平軟，雙下肢不腫?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日輔助檢查血常規(guī)：WBC:14.2%,血?dú)夥治觯篜H7.23,PCO2:85mmHg,PO2:47mmHg胸部CT：慢支、肺氣腫伴兩肺感染等現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日03-09CT現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日03-09CT現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日入院診斷慢性阻塞性肺病急性加重，2型呼吸衰竭，肺性腦病，肺心病，心功能不全現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日思考：HCAP？現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日無(wú)創(chuàng)呼吸支持抗感染(舒普深+左氧氟沙星)化痰、解痙、平喘(甲潑尼龍等)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持保護(hù)臟器功能監(jiān)測(cè)血?dú)?、痰培養(yǎng)等入院治療現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日治療反應(yīng)病人意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)激素一周停用輔助檢查：多次痰培養(yǎng)陰性，呼吸道病毒抗體檢測(cè)均陰性，真菌涂片陰性一周后CRP逐漸上升復(fù)查CT現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日3-19CT現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日思考：療效不好原因：耐藥菌？真菌？病毒？現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日抗生素：泰能+萬(wàn)古+氟康唑重新加用激素現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日患者病情無(wú)改善，04-02氣管插管、有創(chuàng)呼吸支持現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日04-07CT現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日痰培養(yǎng)：嗜麥芽寡氧食假單胞菌04-09行纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰術(shù)纖支鏡取痰：痰涂片示：少量陰性桿菌真菌涂片：未找到霉菌痰培養(yǎng)：少量霉菌生長(zhǎng)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日抗生素：頭孢他啶+萬(wàn)古霉素+伏立康唑等現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日胸部CT提示肺部感染繼續(xù)加重04-15患者自動(dòng)出院現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日思考：該患者為何治療效果總不好？是否與繼發(fā)肺真菌感染有關(guān)？現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治規(guī)范(草案)制定肺IFl診斷標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)病經(jīng)正規(guī)抗感染、解痙、平喘等治療7．10d不緩解，或緩解后再次出現(xiàn)咯痰、氣喘、發(fā)熱，肺部體征加重，白細(xì)胞增多；②胸片或胸部CT出現(xiàn)點(diǎn)片狀、結(jié)節(jié)狀、蜂窩狀陰影，空洞影、暈輪征、新月征、實(shí)變影、彌漫性浸潤(rùn)等征像，經(jīng)抗感染治療元好轉(zhuǎn)或短期內(nèi)進(jìn)行性加重；③痰培養(yǎng)連續(xù)3次以上查到同一致病真菌?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日本例患者前兩項(xiàng)基本符合，第三項(xiàng)痰培養(yǎng)亦提示少量霉菌生長(zhǎng)，故考慮本例患者繼發(fā)肺真菌感染基本明確。推測(cè)治療效果差與真菌感染相關(guān)?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日COPD患者繼發(fā)肺真菌感染發(fā)生率目前無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，就目前一些樣本資料統(tǒng)計(jì)發(fā)生率在11%~44%，與長(zhǎng)期使用抗生素及激素、免疫抑制劑等相關(guān)。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日真菌是條件致病菌，存在于人的口腔、咽喉、呼吸道黏膜上，反復(fù)感染可致氣道有不同程度的破壞，削弱了呼吸系統(tǒng)防御能力，正常寄生于口咽部的真菌得以蔓延，侵入呼吸道發(fā)生真菌感染?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日長(zhǎng)期住院老年COPD患者易患因素老年人機(jī)體免疫力減低，咳嗽反射減弱，肺部清除能力下降。COPD患者由于支氣管狹窄、扭曲、變形而出現(xiàn)胸悶、喘息、呼吸困難，臨床醫(yī)師對(duì)廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，給真菌生長(zhǎng)創(chuàng)造了致病條件。肺部真菌感染的臨床癥狀、體征及X線胸片無(wú)特異性，極難鑒別?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日檢測(cè)手段病原學(xué)：及時(shí)痰培養(yǎng)和痰涂片找菌絲和真菌胞子是早期發(fā)現(xiàn)真菌感染的重要手段之一。若痰培養(yǎng)和痰涂片菌絲和真菌胞子陽(yáng)性，又是同一菌種生長(zhǎng)旺盛時(shí)可確診。組織學(xué)：創(chuàng)傷操作，較少用。影像學(xué)：X線?？砂l(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的實(shí)變陰影，并出現(xiàn)暈征，空氣半月征等征象。經(jīng)驗(yàn)判斷：白色膠樣痰可視為肺IFI的特征性痰。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日近20年來(lái)IFI的發(fā)病率正在全球范圍內(nèi)迅速增長(zhǎng)，且出現(xiàn)對(duì)所有抗真菌藥物均呈廣泛耐藥的高耐藥菌株，是導(dǎo)致IFI感染患者死亡的最重要因素；尤其是非念珠菌感染患者往往發(fā)展迅猛、肺部病變廣泛、病情危重、耐藥率及死亡率極高?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日真菌感染菌種分布中原醫(yī)刊2005年1月第32卷第1期現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日實(shí)用醫(yī)技雜志2005年9月第12卷第9期下半月版現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日結(jié)論：COPD繼發(fā)肺部真菌感染中以白色念珠菌感染最多見(jiàn)。現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日IFI耐藥性分析34例IFI中除一例彌漫性肺曲霉菌病外對(duì)二性霉素B均敏感；念珠菌類對(duì)氟康唑總耐藥率33.3%；非念珠菌類對(duì)氟康唑耐藥率達(dá)100%?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日治療時(shí)機(jī)診斷一旦成立，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏和痰涂片結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素及抗真菌藥物。常用抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），氟康唑、伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。部分抗真菌藥物副作用大。價(jià)格昂貴，限制了臨床應(yīng)用。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日經(jīng)驗(yàn)性治療：對(duì)存在IFI高危風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)盡快盡早采取經(jīng)驗(yàn)性足量、足療程抗真菌治療，對(duì)提高療效、降低死亡率至關(guān)重要?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期日結(jié)論COPD患者繼發(fā)肺真菌感染發(fā)生率與抗生素、激素使用相關(guān)。