護(hù)理查房(ICU)課件

ICU護(hù)理查房三十二病區(qū)一：病史回顧姓名：林振生性別：男年齡：43y住院號(hào)：818913入院時(shí)間：2013-6-1700；40主訴：患者林振生，主因“突發(fā)失語伴神志不清6小時(shí)”入院?，F(xiàn)病史：患者2天前被車撞到，繼而跌倒，雙下肢不能活動(dòng)，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，隨即被家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行X線檢查明確雙側(cè)脛腓骨骨折，給予雙下肢支架外固定。于2013年6月17日20：00患者無明顯誘因下突然出現(xiàn)不能言語，隨即出現(xiàn)神志不清，家人急送至我院急診科，急診擬“一：昏迷原因待查：1.腦栓塞？2.遲發(fā)型腦出血？二：多發(fā)傷雙下肢脛腓骨骨折”。病程中，患者有惡心、嘔吐，非噴射性，為胃內(nèi)容物，無嘔血、黑便、血尿，未進(jìn)食。入院查體：T：36℃P：108次/分R:21次/分BP：121/81mmHg。神志不清，推入病室，平側(cè)體位，雙瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對(duì)光反射存在，頸稍硬，無抵抗感，器官正中，雙肺可聞及明顯濕羅音，未及哮鳴音。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢支架外固定在位，雙下肢無明顯水腫，右側(cè)肌張力增高，肌力檢查不配合，右側(cè)babinski征陽性。2013-6-18查房，患者處于昏睡狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管在位，胃管在位，暢，胃腸減壓管引流出約20ml草綠色胃液。雙下肢持續(xù)牽引，雙下肢無浮腫，四肢肌張尚可。導(dǎo)尿管通暢，尿色清。監(jiān)護(hù)示：氧飽98%，心率94次/分，呼吸21次/分，血壓96/70mmHg。查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。體溫：36.9℃，雙側(cè)呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性濕羅音，心律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音。二：既往史：患者既往有明確外傷史。三：相關(guān)輔助檢查：暫缺。四：用藥：治療：患者進(jìn)入ICU后密切觀察其生命體征，給予吸氧、吸痰。遵醫(yī)囑給予P1:意識(shí)障礙-與疾病所致頭部受損有關(guān)P1:意識(shí)障礙-與疾病所致頭部受損有關(guān)I1：嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔和生命體征的變化，并隨時(shí)記錄；I3:保持呼吸道通暢、頭偏向一側(cè)

P2:有誤吸的危險(xiǎn)-與意識(shí)障礙、呼吸道分泌物、咳嗽反射減弱有關(guān)P2:有誤吸的危險(xiǎn)-與意識(shí)障礙、呼吸道分泌物、咳嗽反射減弱有關(guān)I1：減少胃內(nèi)容物滯留。I2：給予吸痰、口腔護(hù)理。I3：促進(jìn)胃排空。I4：降低胃液PH值，降低胃內(nèi)壓。I5：加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù)。P2：清理呼吸道無效-與患者昏迷無自主呼吸有關(guān)P2：清理呼吸道無效-與患者昏迷無自主呼吸有關(guān)1：按需吸痰，定時(shí)翻身拍背，2遵醫(yī)囑定時(shí)霧化吸入，稀釋痰液3,密切觀察氧飽的變化，備好搶救器材p3:疼痛:與術(shù)前及術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)p3:疼痛:與術(shù)前及術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)I1:觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間I2:保持環(huán)境安靜舒適，減少家屬探視次數(shù)。I3:觀察患者生命體征的變化I4:提供舒適的的病房環(huán)境遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛O:至2013-6-17日患者疼痛減輕P電解質(zhì)紊亂-P4：氣體交換受損-與疼痛、胸部損傷有關(guān)。P4：氣體交換受損-與疼痛、胸部損傷有關(guān)。I1：保持呼吸道通暢。I2：給予吸氧。I3：半臥位I4：評(píng)估觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，并做好記錄。P5:有休克的危險(xiǎn)—與創(chuàng)傷所致有關(guān)P5:有休克的危險(xiǎn)—與創(chuàng)傷所致有關(guān)I1:給予開通兩組及兩組以上靜脈通道快速補(bǔ)液。I2:給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保暖。I3：密切觀察生命體征的變化及尿量并做好記錄。呼吸模式的改變與氣管插管有關(guān)呼吸模式的改變與氣管插管有關(guān)床頭太高30度，集水杯低位，遵醫(yī)囑霧化吸入，濕化痰液，q2h翻身拍背，按需吸痰P6舒適的改變—與肢體制動(dòng)及不能下床活動(dòng)有關(guān)P6舒適的改變—與肢體制動(dòng)及不能下床活動(dòng)有關(guān)I1.予患者舒適體位，必要時(shí)更換病員服。I2.保持病室安靜，保持床單位清潔干燥并給與床上擦浴。I3.予以口腔護(hù)理BID，保持口腔清潔。I4.各項(xiàng)護(hù)理操作均應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，以減輕病人的痛苦。P7有骶尾部皮膚完整性受損的可能—與昏迷所致長期臥床有關(guān)P7有骶尾部皮膚完整性受損的可能—與昏迷所致長期臥床有關(guān)I1.q2h翻身拍背，使用氣墊床I2.保持床單位清潔干燥。I3.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力O:骶尾部皮膚完整。P8排尿方式改變—與保留導(dǎo)尿有關(guān)P8排尿方式改變—與保留導(dǎo)尿有關(guān)I1.觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量。I2.會(huì)陰擦洗Bid。I3.每天更換尿袋，保持尿管通暢，防止受壓、折疊、扭曲。p9:有感染的危險(xiǎn)—與術(shù)后機(jī)體抵抗力下降有關(guān)p9:有感染的危險(xiǎn)—與術(shù)后機(jī)體抵抗力下降有關(guān)I1：遵醫(yī)囑予。I3：保持床單位清潔干燥，必要時(shí)予以更換床單位。I5：醫(yī)護(hù)人員做好消毒措施，防止交叉感染。I6：保持室內(nèi)環(huán)境清潔。I7：給予家屬相關(guān)知識(shí)宣教。健康教育健康教育一：飲食指導(dǎo)：飲食要有節(jié)制，不宜過飽。選用低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素的飲食，有意識(shí)障礙或不能進(jìn)食者，應(yīng)盡早給予鼻飼飲食，以保證營養(yǎng)的供給。二：加強(qiáng)皮膚護(hù)理：腦梗塞患者常有輕重不等的肢體癱瘓而長期臥床，加強(qiáng)皮膚護(hù)理尤為重要。患者應(yīng)取平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位。三：有意識(shí)障礙、煩躁不安者應(yīng)加床檔，必要時(shí)可用約束帶加以保護(hù)。每2h定時(shí)翻身一次，并對(duì)受壓部位做輕度按摩，涂抹爽身粉。床褥要