急性腹痛的診斷與治療

急性腹痛的診斷與治療

病例女性，60歲，上腹痛2天2天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。病例查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。病例化驗：血Hb120g/L，WBC22×10^9/L，N86%，L14%，plt110×10^9/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張血清BUN7.0mmol/L.初步診斷？急性胰腺炎1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象3.化驗血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻4.既往有膽結石史診斷依據(jù)1.病史+臨表:飲食、急性腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸、休克和器官功能障礙2.體檢：上腹壓痛、休克癥狀、腹膜刺激征、腸脹氣、腸鳴音減弱、移動性濁音、Grey-Turner/Cullen3.實驗室：血（2h；24h；4-5d)、尿(24h；1-2w)淀粉酶(3倍)；血鈣；血糖；血氣；CRP(72h>150mg/L);IL-64.影像：B超（水腫-低；出血-強）；CT急性胰腺炎診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷急性胰腺炎處理原則目前國內外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維護為中心的非手術治療。無菌性壞死盡量采取非手術治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術治療。發(fā)病初期的處理和監(jiān)護

:目的是糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。補液（液體復蘇）補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的量輸液種類包括膠體物質、0.9%NaCl溶液和平衡液應注意輸注膠體物質和補充微量元素、維生素保證水電解質平衡抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預防EＲCP術后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑（雷尼替?。┖唾|子泵抑制劑(奧美拉唑)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用，可選用烏司他丁、加貝酯等制劑。營養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復后早期考慮實施腸內營養(yǎng)。對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。

抗生素應用輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)用。膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規(guī)用。革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。①碳青霉烯類;②青霉素+β-內酰胺酶抑制劑;③第三代頭孢菌素+抗厭氧菌;④喹諾酮+抗厭氧菌。7～14d。無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染臟器功能支持早期液體復蘇呼吸腎衰肝功并發(fā)癥的處理大多數(shù)-自行吸收少數(shù)假性囊腫-微創(chuàng)引流手術治療在早期階段，除嚴重的腹腔間隔室綜合征，均不建議外科手術治療。在后期階段，若合并胰腺膿腫和(或)感染，應考慮手術治療。1.膽源性2.ACS3.膿腫4.穿孔、腸瘺初步醫(yī)囑急診內科護理常規(guī)禁飲食一級護理心電監(jiān)護測血壓胃腸減壓記錄24h尿量和出入量變化初步醫(yī)囑液體復蘇：膠體物質、0.9%NaCl溶液和平衡液生長抑素及其類似物質H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)腸內營養(yǎng)碳青霉烯類鎮(zhèn)痛和解痙：哌替啶類+阿托品/654-2初步醫(yī)囑腹部B超和CT掃描