急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座專家講座

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第十章急性腎衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）呂永曼課時(shí)數(shù)：1課時(shí)急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁(yè)

1、掌握急性腎小管壞死診療、判別診療和治療。

2、熟悉急性腎衰竭病因分類。

3、熟悉急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、預(yù)后與預(yù)防。講授目標(biāo)和要求急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁(yè)講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)診療標(biāo)準(zhǔn)判別診療治療急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁(yè)（一）定義

急性腎衰竭指各種原因引發(fā)腎功效在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）突然下降而出現(xiàn)臨床綜合征。

概述急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁(yè)廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）（二）分類

急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁(yè)（三）原因１、腎前性急性腎衰：腎臟血液灌注急劇降低，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。其常見原因有：（1）血容量不足（2）心輸出量降低如充血性心衰（3）肝腎綜合征（4）血管床容量擴(kuò)張過(guò)敏性休克

急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁(yè)如腎臟灌注不足連續(xù)存在，則可造成腎

小管壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性腎功效衰竭。有效循環(huán)血量降低血壓下降腎血流量降低交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)（+）ADS、ADH↑GFR↓

尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁(yè)２、腎性急性腎衰竭

腎臟實(shí)質(zhì)性損傷常見原因占腎性ＡＲＦ百分?jǐn)?shù)1.急性腎小管壞死75%

*腎缺血*腎毒素2.急性腎小球腎炎7%3.急性間質(zhì)性腎炎9%

*感染：細(xì)菌、病毒

*藥品：青霉素類、頭孢類4.急性腎血管疾病4%5.慢性腎臟疾病急劇加重急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁(yè)３、腎后性急性腎衰竭

急性尿路梗阻常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引發(fā)。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功效可很快恢復(fù)。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁(yè)急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)制（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常

腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布

腎皮質(zhì)血流量降低，腎髓質(zhì)充血等交感神經(jīng)過(guò)分興奮腎內(nèi)腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)興奮腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成降低，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過(guò)多缺血造成血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過(guò)多，舒張因子產(chǎn)生相對(duì)過(guò)少管-球反饋過(guò)強(qiáng)，腎血流及腎小管濾過(guò)率深入下降急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁(yè)GFR↓腎血流降低腎灌流壓↓腎血管收縮血壓↓RAAS↑、BK↓、PG↓腎缺血血液流變性質(zhì)改變急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁(yè)（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙①ＡＴＰ↓→Ｎa＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶活力↓→細(xì)胞內(nèi)Ｎa＋↑Ｃl－↑，Ｋ＋↓→細(xì)胞腫脹②Ｃa２＋－ＡＴＰ酶活力↓→胞漿中Ｃa２＋↑→線粒體腫脹→能量代謝失常③磷脂酶釋放深入促使線粒體及細(xì)胞膜功效失常④細(xì)胞內(nèi)酸中毒

急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁(yè)

（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成

管腔壓力高，首先防礙腎小球?yàn)V過(guò)，另首先積累于被堵塞管腔中液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，深入降低ＧＦＲ和腎小管間質(zhì)缺血障礙。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁(yè)腎小管原尿反流：連續(xù)性腎缺血或腎毒物腎小管上皮細(xì)胞壞死，基膜斷裂尿液回漏至腎間質(zhì)尿量降低腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管和腎小管周圍毛細(xì)血管囊內(nèi)壓增高，

GFR↓

血流深入降低，腎損害加重急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁(yè)原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR↓少尿無(wú)尿急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁(yè)

腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色。肉眼觀病理急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁(yè)光

鏡

腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁(yè)(一）起始期：

此期患者常遭受一些可造成ATN病因，如：低血壓、缺血、膿毒血病和腎毒素等，但還未發(fā)生顯著腎實(shí)質(zhì)損傷。在此階段急性腎衰竭是能夠預(yù)防。

臨床表現(xiàn)急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁(yè)

經(jīng)典為7～14天，但也可短至幾天，長(zhǎng)至4～６周。患者可出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下。

(二）維持期急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁(yè)少尿發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR↓少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁(yè)消化系統(tǒng)癥狀惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)癥狀高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀意識(shí)障礙，抽搐血液系統(tǒng)癥狀出血傾向感染多器官功效衰竭死亡率高達(dá)７０％ＡＲＦ全身并發(fā)癥急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁(yè)（1）氮質(zhì)血癥ＡＲＦ，尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因(創(chuàng)傷、燒傷)組織分解↑血中非蛋白氮增高

嘔吐、腹瀉、昏迷ＡＲＦ代謝紊亂急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁(yè)（2）代謝性酸中毒⑴體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑⑵尿少，酸性物質(zhì)排出↓⑶腎臟排酸保堿能力↓含有進(jìn)行性、不易糾正特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥發(fā)生。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁(yè)

3.高鉀血癥少尿期最嚴(yán)重并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡最主要原因。原因：⑴鉀排出降低⑵組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出⑶低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換降低急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁(yè)4.水中毒⑴腎排水降低⑵ADH分泌增多⑶體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留⑷治療不妥，如輸入葡萄糖溶液過(guò)多急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁(yè)

(三）恢復(fù)期

腎小管壞死得到及時(shí)正確治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)。出現(xiàn)多尿，晝夜排尿可到達(dá)3～5L。但在多尿期早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量顯著增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁(yè)多尿可能機(jī)制⑴腎小球?yàn)V過(guò)功效逐步恢復(fù)；⑵受損腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞濾過(guò)液從小管細(xì)胞反漏基本停頓；⑶滲透性利尿；⑷腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁(yè)

發(fā)病早期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂。

較少尿型ARF為輕，病程相對(duì)較短，嚴(yán)重并發(fā)癥少，預(yù)后很好。少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化：利尿、脫水少尿型非少尿型漏診、治療不妥時(shí)

非少尿型急性腎功效不全急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁(yè)（一）血液檢驗(yàn)

輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L血清鉀≥5.5mmol/L血pH值＜7.35血碳酸氫根＜20mmol/L試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁(yè)尿蛋白+～++尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，２０～６０mmol/L（二）尿液檢驗(yàn)急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁(yè)尿路超聲KUBIVPCT放射性核素檢驗(yàn)?zāi)I血管造影（三）影像學(xué)檢驗(yàn)急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁(yè)（四）腎活檢

主要診療伎倆在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）腎性ARF都有腎活檢指征。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)急性腎衰竭：血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L

;或在24～72小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25%～100%．急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁(yè)急性腎小管壞死：原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）腎功效進(jìn)行性減退臨床表現(xiàn)及相關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁(yè)判別診療（一）ATN與腎前性少尿判別補(bǔ)液試驗(yàn)（+），支持腎前性少尿；血漿尿素氮與肌酐比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高；尿液診療指標(biāo)：見后表急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁(yè)腎前性及缺血性急性腎衰竭尿液診療指標(biāo)：診療指標(biāo)腎前性缺血性尿比重＞1.018＜1.015尿滲透壓(mmol/L)＞500＜350尿鈉含量(mmol/L)＜20＞20血尿素氮／血肌酐＞20＜20尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量陰性至微量＋尿沉渣鏡檢基本正常管型、細(xì)胞補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)充分?jǐn)U容量出而入，寧少勿多

急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁(yè)（二）ATN與腎后性尿路梗阻判別腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：造成梗阻原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）突發(fā)尿量降低或與無(wú)尿交替腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性超聲顯像和X線檢驗(yàn)等可幫助確診

急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁(yè)（三）ATN與其它腎性急性腎衰竭判別

腎性急性腎衰竭還可見于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等。急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁(yè)*主動(dòng)治療原發(fā)病，消除造成或加重ＡＲＦ原因*快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠有效循環(huán)血量*預(yù)防和糾正低灌注狀態(tài)，防止使用腎毒性藥品（一）糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷。治療急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁(yè)（二）維持體液平衡補(bǔ)液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量估算：進(jìn)液量＝尿量＋５００ml急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁(yè)（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為０.８g／（kg·d）盡可能降低鈉、鉀、氯攝入量急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第41頁(yè)（四）高鉀血癥

高鉀血癥＞6.5mmol／Ll0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋后iv5％碳酸氫鈉100mlivdrop50％葡萄50ml+胰島素10Uivdrop口服離子交換樹脂透析

急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第42頁(yè)（五）代謝性酸中毒當(dāng)ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予5％碳酸氫鈉１００～２５０ml靜滴嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)馬上透析急性腎衰竭醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第43頁(yè)（六）感染盡早使用抗生素依據(jù)藥敏試驗(yàn)選取腎毒性低藥品按內(nèi)