急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座

急診與ICU常見

快速性心律失常識別與處理廣東省人民醫(yī)院危重病監(jiān)護(hù)中心（GICU）陳純波急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第1頁內(nèi)容提要常見快速性室上性心律失常識別與處理惡性室性心律失常識別與處理慣用抗心律失常藥應(yīng)用

急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第2頁內(nèi)容提要常見快速性室上性心律失常識別與處理惡性室性心律失常識別與處理慣用抗心律失常藥應(yīng)用

急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第3頁認(rèn)識正常竇性心律P波在I、II、AVF↑，aVR↓P-P間期互差＜0.12～0.16sP波頻率60～100bpmPR間期固定于0.12～0.20s急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第4頁竇性心動過速

P波在I、II、AVF↑，aVR↓

PR間期固定于0.12～0.20sP-P間期互差＜

0.12～0.16s

P波頻率＞100bpm急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第5頁竇速處理標(biāo)準(zhǔn)

判別診療：竇速診療對嗎？

當(dāng)竇速頻率過快時(shí)，P波可與前一心搏之T波重合，尤其在心率＞150次/分時(shí)，須與PSVT相判別。判別關(guān)鍵點(diǎn)一：竇速通常逐步開始和終止；PSVT往往突發(fā)突止。判別關(guān)鍵點(diǎn)二：竇速少見＞160次/分，罕見＞180次/分，極個(gè)別＞200次/分。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第6頁竇速處理標(biāo)準(zhǔn)

治療：在任何情況下重點(diǎn)是找出竇速原因進(jìn)行治療（如擔(dān)心、焦慮、發(fā)燒、貧血、心衰、休克、缺氧、擬腎上腺素藥等），而不是強(qiáng)行減慢心率。必要時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑和鎮(zhèn)靜劑。急診與ICU竇速很可能是一個(gè)有益代償，假如心率“正?；?，有時(shí)反而是有害。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第7頁陣發(fā)性室上性心動過速連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上快速、勻齊QRS波群，QRS波群呈室上型（QRS不增寬變形，時(shí)限<0.12s）。常見有AVNRT、AVRT、AT。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第8頁處理判別診療：普通無須對AVNRT、AVRT、AT進(jìn)行判別診療。治療：刺激迷走神經(jīng)。無心功效受損者可首選腺苷和鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）。也可選取普羅帕酮、β受體阻滯劑、洋地黃。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第9頁處理房室傳導(dǎo)法逆向型AVRT應(yīng)防止使用刺激迷走神經(jīng)方法和洋地黃、維拉帕米等藥品.藥品不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時(shí)，可考慮使用胺碘酮、索他洛爾、普魯卡因胺、氟卡胺。心功效受損時(shí)，可選取西地蘭、胺碘酮、地爾硫卓。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融成功率高。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第10頁心房撲動

F波規(guī)則大鋸齒波無等電位線

250-350bpm

房室傳導(dǎo)規(guī)律2:1

-

4:1相對規(guī)則心室律相對齊

急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第11頁房撲治療控制心室率：適應(yīng)證：血液動力學(xué)穩(wěn)定或復(fù)律不成功藥品洋地黃類、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑（部分心室率下降后先變?yōu)榉款?，后轉(zhuǎn)為竇律）Ic類或III類抗心律失常藥（減慢心率，一部分轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律）急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第12頁房撲治療復(fù)律與維持：藥品治療部分在二十四小時(shí)能夠自行轉(zhuǎn)為竇性心律Ic類或III類抗心律失常藥Ic類：普羅帕酮和氟卡胺轉(zhuǎn)復(fù)律最高III類ibutilide和胺碘酮復(fù)律與維持：非藥品治療電轉(zhuǎn)律經(jīng)食道心房調(diào)搏射頻消融急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第13頁心房顫動f波不規(guī)則，大小不等350-600bpm

三個(gè)絕對不齊：f波節(jié)律f波大小R-R間隔急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第14頁房顫治療控制心室率：血流動力學(xué)穩(wěn)定快速房顫/房撲，不論連續(xù)時(shí)間長短，均需用藥品控制心室率。心功效正常者可用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃。對常規(guī)控制室率辦法無效或有禁忌時(shí)可考慮用胺碘酮。心功效受損（LVEF＜40%）時(shí)可考慮洋地黃、地爾硫卓、胺碘酮。目標(biāo)：靜息時(shí)為60～80bpm；中等程度活動時(shí)為90～115bpm。防治血栓栓塞：華法林，肝素。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第15頁房顫治療轉(zhuǎn)復(fù)竇律：電復(fù)律效果最確實(shí)，成功率高，副作用小。有血流動力學(xué)障礙者可緊急電復(fù)律。重復(fù)發(fā)作陣發(fā)性房顫和連續(xù)性房顫較少在急診或ICU進(jìn)行擇期電復(fù)律。藥品轉(zhuǎn)復(fù)心功效正常者也可試用靜脈藥品轉(zhuǎn)復(fù)：普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾、伊步利特、普魯卡因胺、氟卡胺。心功效受損時(shí)選取靜脈胺碘酮。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第16頁胺碘酮

在ICU急性快速性房顫應(yīng)用

（病例討論）急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第17頁病例資料患者蔡某，男性，41歲，商人。因“咳嗽、發(fā)燒、氣促3天，加重伴嘔血、尿少1天”于2月6日急診入院。當(dāng)日因氣促加劇、無尿，spo2下降轉(zhuǎn)GICU。PE：R32bpm，BP125/75mmHg，嗜睡，身目無黃染。雙肺呼吸音粗，聞大量中小水泡音，HR136bpm，律齊。腹軟，臍周壓痛、無反跳痛，肝脾未及。四肢浮腫。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第18頁病例資料（續(xù)）入室查血?dú)釶H7.29，PCO23.6KPa，PO27.2KPa，HCO3-14mmol/L。血Cr502μmol/L。診療：ARDS，重癥CAP；急性腎功效衰竭；上消化道出血。給予氣管插管行機(jī)械通氣，CRRT以及抗炎、制酸等治療。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第19頁病例資料（續(xù)）治療過程出現(xiàn)室上快速性心律失常，突發(fā)氣促加劇，氣管導(dǎo)管內(nèi)有粉紅色泡沫痰，雙肺水泡音顯著增多。監(jiān)護(hù)屏顯示spo2下降至81%，BP125/75mmHg。ECG：快速房顫。診療：急性左心衰。給予西地蘭0.4mgIV，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)以及CRRT加強(qiáng)脫水。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第20頁心電圖急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第21頁病例資料（續(xù)）備電復(fù)律。先給予胺碘酮300mg遲緩IV，轉(zhuǎn)復(fù)竇律，上述癥狀亦逐步緩解。其后未再發(fā)房顫，GICU監(jiān)護(hù)治療6天，轉(zhuǎn)出?？撇》恐委?5天后完全康復(fù)出院。出院隨訪至今，無房顫發(fā)作。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第22頁危重病人房顫常見于心胸外科手術(shù)肺部疾患膿毒癥創(chuàng)傷顱內(nèi)出血低鉀、低鎂、低鈣酸中毒急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第23頁危重病人房顫后果低血壓心肌缺血組織灌注降低急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第24頁心房顫動分類初發(fā)房顫陣發(fā)房顫連續(xù)性房顫永久性房顫急性房顫：首次發(fā)作時(shí)間<48h急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第25頁心房顫動對病人進(jìn)行評價(jià)：血流動力學(xué)是否穩(wěn)定心功效是否受損是否預(yù)激綜合征是否在48h內(nèi)急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第26頁治療策略病因或誘因治療控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)竇律防治血栓栓塞維持竇律急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第27頁控制心室率快速心室率是血流動力學(xué)不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定主要原因控制心室率：血流動力學(xué)穩(wěn)定快速房顫，不論連續(xù)時(shí)間長短，均需用藥品控制室率——心功效正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）；對常規(guī)控制室率辦法無效或有禁忌時(shí)可考慮用靜脈胺碘酮

——心功效受損（LVEF＜40%）時(shí)可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）ACC/AHA/ESCAFGuidelines急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第28頁控制心室率控制目標(biāo)：靜息時(shí)為60～80次/分，中等程度活動時(shí)為90～115次/分急危重癥病人：80～100次/分？?、盇CC/AHA/ESCAFGuidelines⒉FredericS.Bongard,DarrylY.Sue.Currentcriticalcarediagnosis＆treatment.Secondedition.TheMcGRAW-HillCompanies.急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第29頁轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律：新近發(fā)生房顫（24～48h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能，超出7天極少自行轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)方法——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小 ——也可試用靜脈藥品轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天之內(nèi)者較有效，超出7天效果差急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第30頁轉(zhuǎn)復(fù)竇律急性房顫：等候自行復(fù)律VS主動干預(yù)ICU醫(yī)生應(yīng)該主動干預(yù)理由無顯著血流動力學(xué)障礙者，普通可在短時(shí)間自動復(fù)律，反之則不然病因或誘因未去處者難以自動復(fù)律危重病人耐受性差房顫發(fā)作時(shí)間越長，復(fù)律難度越大√急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第31頁藥品轉(zhuǎn)復(fù):發(fā)作7天內(nèi)房顫藥品轉(zhuǎn)復(fù)ACC/AHA/ESCAFGuidelines急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第32頁藥品轉(zhuǎn)復(fù):發(fā)作7天以上房顫藥品轉(zhuǎn)復(fù)ACC/AHA/ESCAFGuidelines急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第33頁胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫使用方法

ACC/AHA/ESCAFGuidelines急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第34頁小結(jié)危重病人房顫選取胺碘酮一些理由:胺碘酮經(jīng)過腎臟路徑排出很小，腎功效不全者應(yīng)用安全胺碘酮及去乙基胺碘酮不能經(jīng)透析排出負(fù)性肌力小有口服/靜脈兩種劑型急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第35頁內(nèi)容提要常見快速性室上性心律失常識別與處理惡性室性心律失常識別與處理

慣用抗心律失常藥應(yīng)用

急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第36頁惡性心律失常定義普通指惡性室性心律失常包含兩層含義——心律失常伴有器質(zhì)性心臟病——心律失常造成血流動力學(xué)后果至今沒有公認(rèn)定義急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第37頁教授共識惡性室性心律失常即致命性心律失常，包含各種類型：頻率在

230bpm

以上單形性室速心室率逐步加速室速，有發(fā)展成室撲或/和室顫趨勢室速伴血流動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭多形性室速，發(fā)作時(shí)伴暈厥特發(fā)性室撲或/和室顫唐其柱等整理.全國惡性室性心律失常治療對策研討會紀(jì)要.中國心臟起搏與心電生理雜志,1998,12(1):3-4急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第38頁流行病學(xué)因?yàn)槎x不一樣，所以沒有權(quán)威統(tǒng)計(jì)但SCD普通都是因?yàn)槭翌澔蜓鲃恿W(xué)不可耐受室速所致廣州一組177例院內(nèi)SCD回顧分析顯示，惡性室性心律失常所致者高達(dá)61%廣州另一組51例急診室SCD回顧分析顯示，惡性室性心律失常所致者占52.9%

陳純波,吳書林.院內(nèi)心臟性猝死177例臨床回顧分析.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,,22(12):762-763

陳純波,吳粵.急診室心臟性猝死51例臨床分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,,18(12):1284急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第39頁處理對策盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)主動持久藥品和非藥品干預(yù)，預(yù)防再發(fā)主動治療基礎(chǔ)心臟病，糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)原因

急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第40頁處理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行評價(jià)：血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定

——不強(qiáng)調(diào)心律失常診療，馬上準(zhǔn)備電復(fù)律——潛在不穩(wěn)定證據(jù)：快速心室率血流動力學(xué)情況穩(wěn)定

——依據(jù)病史、體查，心電圖、食管心電圖、24h動態(tài)心電圖等等進(jìn)行判別診療關(guān)鍵是血流動力學(xué)是否穩(wěn)定！急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第41頁寬QRS波心動過速診療寬QRS波心動過速指QRS波寬度≥120ms，頻率>100bpm一類心動過速。也有定義為QRS波寬度≥120ms，頻率>120bpm（即超出平靜時(shí)竇性上限頻率）心動過速。主要包含室速、室上速伴差傳或束支傳導(dǎo)阻滯、室上性心律失常經(jīng)過房室旁路前傳。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第42頁寬QRS心動過速判別診療寬QRS波心動過速：室速多還是室上速多？寬QRS波心動過速室速占絕大多數(shù)?。khtar1988年：150例寬QRS波心動過速,心內(nèi)電生理檢驗(yàn)證實(shí)：122例（81%）為室速，21例（14%）為室上速合并差傳或束支阻滯,7例（5%）為預(yù)激患者逆向型房室折返性心動過速。Brugada1991年：554例寬QRS波心動過速,心內(nèi)電生理檢驗(yàn)證實(shí)：384例（70%）為室速,190例（30%）為室上速伴差傳或束支阻滯。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第43頁寬QRS心動過速判別診療重視病史和體檢

——病史：基礎(chǔ)心臟??？——體查：S1強(qiáng)弱不等、逐次心搏間收縮壓不等？大炮音、頸靜脈炮a波？尋找室速特征性心電圖表現(xiàn)

——房室分離：70%可見——心室奪獲和室性融合波：5%可見急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第44頁寬QRS心動過速判別診療急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第45頁單形性室速連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則寬大畸形QRS波群，頻率100～250bpm心房激動波（竇性P波、房性P'波、F波或f波）與寬大畸形室性QRS波群無關(guān)（室房分離），偶然心房激動波可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲或室性融會波。

急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第46頁尖端扭轉(zhuǎn)型室速Q(mào)T間期延長所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速是多形性室速一個(gè)特殊類型

發(fā)作時(shí)室性QRS波群振幅和方向每隔

3～10

個(gè)心搏轉(zhuǎn)至相反方向，似乎在圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)

QRS波群頻率160～280bpm

易在長-短周期序列以后發(fā)作

QT間期常延長，并伴U波高大

急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第47頁心室撲動P波消失，出現(xiàn)連續(xù)和比較規(guī)則大振幅波，頻率約250bpm左右，已不能區(qū)分QRS波群和ST-T波段

連續(xù)時(shí)間較短，常于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槭宜倩蚴翌澕蔽Ｖ匕Y快速性心律失常的識別與處理專家講座第48頁心室撲顫

P-QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)振幅和間隔絕對不規(guī)則小振幅波,頻率約250～500bpm左右連續(xù)時(shí)間較短，如無及時(shí)有效搶救和/或病情極為危篤，心電活動常于數(shù)分鐘后快速消失急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第49頁室性心律失常治療血流動力學(xué)穩(wěn)定單形性室速者優(yōu)先考慮藥品：應(yīng)用藥品為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β受體阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好推薦首選靜脈應(yīng)用胺碘酮心功效受損病人首先考慮胺碘酮能夠使用電復(fù)律急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第50頁室性心律失常治療多形性室速：普通血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)判別有沒有QT延長伴QT延長扭轉(zhuǎn)性室速停頓使用可致QT延長藥品糾正電解質(zhì)紊亂靜脈注射鎂劑暫時(shí)起搏異丙腎上腺素急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第51頁室性心律失常治療多形性室速：不伴QT延長多形性室速——病因治療(多伴有缺血或心衰)——缺血者可使用胺碘酮、β受體阻滯劑，利多卡因——其它情況可用胺碘酮、利多卡因、索它洛爾、β受體阻滯劑、普魯卡因胺、苯妥英鈉——鎂劑多無效急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第52頁室性心律失常治療室顫/無脈搏室速：第一階段：基礎(chǔ)生命支持（BasicLifeSupport，BLS）第二階段：深入生命支持（AdvancedcardiovascularLifeSupport，ACLS）A（airway）深入氣道控制，進(jìn)行氣管內(nèi)插管。B（breathing）評定氣管內(nèi)插管通氣是否充分，給予正壓通氣。C（circulation）建立靜脈通道，輸注液體和藥品，繼續(xù)CPR，用抗心律失常藥。D（differentialdiagnosis）識別心臟驟停原因，判別診療。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第53頁室性心律失常治療室顫/無脈搏室速：假如給予2～3次除顫加CPR及血管升壓藥品之后，考慮給予抗心律失常藥如胺碘酮，假如沒有，可考慮用利多卡因。長QT間期TDP則考慮用硫酸鎂。胺碘酮可改進(jìn)室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速患者對除顫反應(yīng)。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第54頁內(nèi)容提要常見快速性室上性心律失常識別與處理惡性室性心律失常識別與處理慣用抗心律失常藥應(yīng)用

急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第55頁胺碘酮胺碘酮含有以下抗心律失常作用:鉀通道阻滯(III類)鈉通道阻滯(I類)α-腎上腺能和?-腎上腺能受體阻滯(II類)鈣通道阻滯(IV類)急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第56頁胺碘酮（CPR）在以下情況推薦使用胺碘酮治療心動過速：——在心室功效正?；蚴軗p患者，用于腺苷、迷走神經(jīng)按摩、房室結(jié)阻滯無效由折返機(jī)制引發(fā)窄QRS波心動過速（Ⅱb）——用于治療QT間期正常血流動力學(xué)穩(wěn)定室速、多形性室速及起源不明寬QRS波心動過速（Ⅱb）——在預(yù)激引發(fā)房性心律失常，用于控制由旁路傳導(dǎo)引發(fā)快速心室率（Ⅱb）

急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第57頁胺碘酮（CPR）室顫/無脈搏室速可應(yīng)用于對電擊、CPR，血管升壓素?zé)o反應(yīng)室顫和無脈搏室速(IIb)。臨床研究證實(shí)胺碘酮可提升存活率，提升室顫和血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人除顫反應(yīng)。胺碘酮可造成血管擴(kuò)張和低血壓，預(yù)先應(yīng)用血管收縮劑可預(yù)防。首次劑量300mg靜脈/骨內(nèi)注射，可追加150mg/次。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第58頁胺碘酮（CPR）寬QRS波心動過速、房顫/房撲(穩(wěn)定型)首先靜注150mg，超出10分鐘(15mg/min)，繼之靜點(diǎn)1mg/min6小時(shí)，然后18小時(shí)維持量0.5mg/min如心律失常仍無糾正，每10分鐘后再靜脈注射150mg，但最大蓄積量<2.2g/二十四小時(shí)一項(xiàng)研究發(fā)覺胺碘酮以相對高劑量125mg/h/二十四小時(shí)靜點(diǎn)有效糾正房顫(總量3g)急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第59頁利多卡因傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：——醫(yī)生十分熟悉——應(yīng)用方法比較簡單近年來對利多卡因療效提出了質(zhì)疑：——認(rèn)為在終止心動過速方面療效相對不好——而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用可能性很大——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率報(bào)道在CPR，利多卡因依然是能夠選擇藥品，只是它地位有所下降急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第60頁利多卡因（CPR）利多卡因是治療異位室性心律、室速、室顫藥品之一。研究表明利多卡因終止室速不如其它許多藥品。以下情況能夠考慮使用利多卡因，但不考慮作為首選：——心室功效代償者用于治療穩(wěn)定性單形性室速——用于基礎(chǔ)QT間期正常，已經(jīng)糾正缺血和電解質(zhì)紊亂后多形性室速——心室功效處于代償期，能夠使用利多卡因——心室功效失代償，應(yīng)選取胺碘酮，假如治療失敗，可進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)——基礎(chǔ)QT間期延長提醒為尖端扭轉(zhuǎn)性室速多形性室速急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第61頁利多卡因（CPR）利多卡因使用方法初始劑量0.5～0.75mg/kg，最大為1.0～1.5mg/kg。每5～10min重復(fù)0.5～0.75mg/kg，直至總量到達(dá)3mg/kg。維持劑量為1～4mg/kg。毒副反應(yīng)包含言語不清、癲癇發(fā)作、神智改變、肌顫和心動過緩。二十四小時(shí)后應(yīng)減量，以降低毒副作用。心功效不好，70歲以上老年人，肝功效異常者應(yīng)減量.急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第62頁鎂劑（CPR）鎂劑推薦用于治療伴有或不伴有心跳驟停尖端扭轉(zhuǎn)性室速。對非扭轉(zhuǎn)性無脈性心跳驟停無效。低水平證據(jù)表明鎂劑對房顫伴快速心室率患者控制心室率有效。伴有心跳驟停尖端扭轉(zhuǎn)型室速可給予1－2g硫酸鎂，用10mlD5W液稀釋后5-20

minIV/IO（IIa）。不伴有心跳驟停尖端扭轉(zhuǎn)型室速可給予1－2g硫酸鎂，用50-100mlD5W液稀釋后5-60

minIV。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第63頁索他洛爾（CPR）索他洛爾不是一線抗心律失常藥。一項(xiàng)研究顯示，索他洛爾中止急性連續(xù)性室速效果顯著優(yōu)于利多卡因?？捎糜谝韵虑闆r：單形性室速在預(yù)激綜合征伴有房顫或房撲時(shí)用于控制心律，前提是心室功效處于代償期，心律失常連續(xù)時(shí)間≤48小時(shí)。但此時(shí)應(yīng)先選擇電復(fù)律。靜脈劑量為1～1.5mg/kg，維持劑量為10mg/min。副作用：心動過緩、低血壓、心律失常。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第64頁胺碘酮在惡性心律失常應(yīng)用

（病例討論）急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第65頁病例資料患者朱某某，女性，49歲，家庭主婦。清晨6時(shí)許起床后突發(fā)心悸，即呼“120”，15分鐘后由我院救護(hù)車接回急診搶救室。昨晚曾排稀水便

4

次。PE：BP

95/65mmHg，神清疲憊。雙肺呼吸音清，HR

130

bpm，律齊。腹軟，臍周壓痛、無反跳痛，肝脾未及，腸鳴音活躍。雙下肢無浮腫。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第66頁病例資料（續(xù)）追問病史訴近兩年上三樓有心悸、氣促，曾因“支炎”行胸片檢驗(yàn)謂心影稍大，但未深入檢驗(yàn)。深入體查發(fā)覺心界擴(kuò)大，心尖在第六肋間、左鎖骨中線外側(cè)1.5cm處，心尖區(qū)聞及3/6SM。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第67頁心電圖急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第68頁寬QRS波心動過速判別診療急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第69頁病例資料（續(xù)）胺碘酮給予首劑靜脈用藥150

mg，用5%葡萄糖稀釋，于10

min注入，15

min后未見轉(zhuǎn)，再次追加150

mg無效；繼續(xù)以1

mg/min速度給藥。期間室速曾短暫終止一次，1

h后血K

+回復(fù)3.03mmol/L，血?dú)釶H7.33。PE:BP

95/60

mmHg，其它情況大致同前。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第70頁病例資料（續(xù)）繼續(xù)以1

mg/min速度給予胺碘酮，同時(shí)主動補(bǔ)鉀、糾酸、抗炎。約1

h后心電監(jiān)護(hù)顯示心率降至90

bpm，血壓監(jiān)測98/66

mmHg，復(fù)查床邊心電圖顯示竇性心律，患者自覺心悸緩解，繼續(xù)靜脈給予胺碘酮，同時(shí)開始口服給藥。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第71頁病例資料（續(xù)）半小時(shí)后患者出現(xiàn)腹部絞痛，排稀水便后再發(fā)心悸，伴氣促、咳嗽，但無粉紅色泡沫痰。PE：BP

85/55

mmHg，神清倦怠，四肢濕冷。雙肺底少許細(xì)濕羅音，HR

130

bpm，律齊，聞第三心音奔馬律。心電監(jiān)護(hù)提醒室速再發(fā)。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第72頁病例資料（續(xù)）患者為單形性室速，病情不穩(wěn)定但有脈搏，遂采取同時(shí)電復(fù)律，靜注咪唑安定2mg后，單相波放電能量100J，一次成功，恢復(fù)竇性心律，血壓回升至90/60mmHg。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第73頁病例資料（續(xù)）收入危重病監(jiān)護(hù)中心，6h后胺碘酮速度調(diào)整為0.5

mg/min，繼續(xù)口服給藥。次日轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)出診療：擴(kuò)張型心肌病，慢性心功效不全，心功效Ⅱ級，單形性室性心動過速；急性腸炎。拒絕ICD，5天后出院，門診隨訪，無室速發(fā)作。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第74頁治療目標(biāo)兩個(gè)目標(biāo)：——終止發(fā)作——預(yù)防再發(fā)主動終止發(fā)作，長時(shí)間發(fā)作將不可防止造成血流動力學(xué)惡化。盡可能降低發(fā)作，發(fā)作危害極大。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第75頁終止發(fā)作血流動力學(xué)穩(wěn)定者優(yōu)先考慮藥品

——各種藥品終止室速療效不一

——不能確保哪一個(gè)藥品能必定有效，不要把希望完全寄托在藥品上

——能夠試用一個(gè)藥品，假如無效，盡快電復(fù)律血流動力學(xué)不穩(wěn)定者行電復(fù)律，無效者可用藥品改進(jìn)電治療效果，能夠應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑?！返馔熜П磉_(dá)形式急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第76頁終止發(fā)作不要試用各種藥品：——治療作用并不一定協(xié)同

——但不良作用可能協(xié)同

——長時(shí)間不能轉(zhuǎn)律后果是血流動力學(xué)惡化確實(shí)有必要：——選擇相對成熟方案

——最少一個(gè)抗心律失常藥是短效

——比如胺碘酮＋美托洛爾急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第77頁胺碘酮治療室速經(jīng)驗(yàn)藥品終止室速總體表現(xiàn)欠佳，胺碘酮治療室速最主要表達(dá)形式不在于終止發(fā)作

胺碘酮療效主要表達(dá)在:預(yù)防發(fā)作增強(qiáng)電復(fù)律效果急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第78頁治療室速經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該主動終止發(fā)作，長時(shí)間不能終止發(fā)作后果是血流動力學(xué)深入惡化終止發(fā)作方法：藥品，快速心室刺激，但更有效方法是電復(fù)律臨床常見誤區(qū)之一就是對電復(fù)律持消極態(tài)度急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第79頁重視電復(fù)律有血流動力學(xué)潛在不穩(wěn)定證據(jù)就應(yīng)果斷實(shí)施電復(fù)律電復(fù)律有創(chuàng)性完全能夠接收胺碘酮和電復(fù)律關(guān)系：互補(bǔ)！

——增強(qiáng)電復(fù)律效果——復(fù)律后預(yù)防發(fā)作急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第80頁血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)：暈厥休克嚴(yán)重心絞痛急性心力衰竭意義：馬上電轉(zhuǎn)復(fù)！！急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第81頁血流動力學(xué)潛在不穩(wěn)定潛在不穩(wěn)定證據(jù)：心室率＞150bpm伴有：

——頭暈、眼花、眩暈、黑朦、一過性意識障礙、近似暈厥——心慌、胸痛

——全身極度乏力或沉重感、肢冷、面色蒼白、尿少意義：主動電轉(zhuǎn)復(fù)！！急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第82頁預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作主要依靠藥品，應(yīng)用抗心律失常藥能夠終止發(fā)作，但更主要是建立預(yù)防。

——胺碘酮療效表達(dá)形式藥品發(fā)揮預(yù)防作用需要一定時(shí)間，在這個(gè)過程中，必須采取一切可能方法終止發(fā)作，等候預(yù)防作用出現(xiàn)。在這一過程中，要注意病因治療，注意糾正誘發(fā)原因，盡可能糾正其它內(nèi)環(huán)境紊亂。急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第83頁ICD在惡性心律失常中應(yīng)用急危重癥快速性心律失常的識別與處理專家講座第84頁小結(jié)處理惡性室性心律失