急腹癥的鑒別診療和臨床思維

急腹癥判別診療與臨床思維

南陽醫(yī)專

第一從屬醫(yī)院普外科

主任醫(yī)師李好朝急腹癥的鑒別診療和臨床思維第1頁學習急腹癥主要性？這是一類常見疾病，有需要緊急外科處理；有則可能是內(nèi)科疾病，手術應視為禁忌證。延誤診治就會造成嚴重后果或造成病人死亡或終生殘疾。所以，身處第一線醫(yī)師，責任非常重大，必須于短時間內(nèi)安排好各種檢驗，要熟練掌握外科急腹癥診療和處理理論和實踐。今日討論以下三個問題：外科急腹癥診療方法？急腹癥怎樣判別診療？外科急腹癥處理標準？急腹癥的鑒別診療和臨床思維第2頁一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復雜是其特點。臨床實際工作中輕易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。

怎樣搞好急腹癥學教學（或繼續(xù)醫(yī)學育）、培養(yǎng)科學性臨床思維、克服思維偏差、深入提升臨床診治水平是一個十分主要臨床課題。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第3頁二、急腹癥概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致腹部臟器急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征一組疾病總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功效紊亂、急性全身癥狀。含有起病急、發(fā)展快、病情重、改變多、病因復雜特點。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第4頁外科急腹癥定義和特點外科急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理腹部疾患總稱。特點是發(fā)病急，進展快，改變多，病情重，一旦延誤診療，搶救不及時，就可能給患者帶來嚴重危害和生命危險。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第5頁

1.按學科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

急腹癥的鑒別診療和臨床思維第6頁2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引發(fā)急腹癥或急性腹部癥狀其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）急腹癥的鑒別診療和臨床思維第7頁三．腹痛分類與臨床特點

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化原因刺激后，所引發(fā)一系列保護性防御反應警戒信號。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第8頁

1．按神經(jīng)支配、傳導路徑不一樣分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶急腹癥的鑒別診療和臨床思維第9頁

軀體性腹痛特點：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經(jīng)反射缺如或少見

體格檢驗特點是肌擔心、反跳痛。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第10頁

內(nèi)臟性腹痛特點：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結構相關

④疼痛部位與臟器胚胎起源相關

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢驗特點為壓痛或深壓痛。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第11頁

2．按引發(fā)病變部位不一樣分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引發(fā)）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引發(fā)）

急腹癥的鑒別診療和臨床思維第12頁3．按疼痛性質(zhì)和主觀感覺不一樣分為：

陣發(fā)性腹痛

連續(xù)性腹痛

連續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）急腹癥的鑒別診療和臨床思維第13頁四、急腹癥診療方法

急腹癥診療標準和要求：

“穩(wěn)、準、快”貫通整個診療過程

“三定”（定位、定性、定因診療）

急腹癥的鑒別診療和臨床思維第14頁診療方法及關鍵點：主要是經(jīng)過“詳細”問詢病史和“細致”身體檢驗，而不是單純依靠先進而復雜醫(yī)療儀器設備。

1．搜集病史是打開診療門戶鑰匙要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導;藝術性與真實性相結合，最終到達系統(tǒng)、真實而又重點突出。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第15頁

內(nèi)容：

普通項目：姓名、性別、年紀、籍貫、

婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史

而，重點應放在腹痛和消化道癥狀。

急腹癥的鑒別診療和臨床思維第16頁腹痛:著重了解腹痛起始情況、腹痛部位、性質(zhì)和程度。（1）起病情況：包含發(fā)病誘因、起病緩急、癥狀出現(xiàn)先后主次和演變過程等。（2）腹痛部位：普通來說，起病時最先疼和疼痛最顯著部位，多半即病變所在部位，依據(jù)臟器解剖位置，能夠作出病變所在部位初步判斷。除此規(guī)律外，應注意以下情況：轉移性腹痛，如闌尾炎腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉移至右下腹。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第17頁（3）腹痛性質(zhì)（往往表示病變不一樣性質(zhì)）在判別病變上有重大意義：可分為連續(xù)性、陣發(fā)性及連續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：連續(xù)性腹痛—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；連續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結石全并膽道感染等。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第18頁三種絞痛判別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)燒或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛其它特點疼痛部位類別急腹癥的鑒別診療和臨床思維第19頁

（4）腹痛程度：普通說來，腹痛程度反應了腹內(nèi)病變輕重，但不一樣病人對疼痛敏感程度亦有所不一樣。如一些功效性疾病腹痛能夠表現(xiàn)比較猛烈。另外，不一樣病因所引發(fā)腹痛程度也有所區(qū)分：實質(zhì)性臟器發(fā)炎可在連續(xù)性脹痛。胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而猛烈刀割樣疼痛，是因為化學性刺激腹膜所至。膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第20頁4.伴隨消化道癥狀：在外科急腹癥常伴消化癥狀，且繼腹痛之后發(fā)生。(1)惡心、嘔吐：注意發(fā)生時間、程度和嘔吐物內(nèi)容及量。(2)大便情況：應注意大便有沒有、性狀及顏色。腹痛發(fā)作后，停頓排氣、排便，可能是機械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第21頁5.其它伴隨癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應考慮泌尿感染和結石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應考慮肺炎或心絞痛。女性病人應注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有利于婦產(chǎn)和疾病診療。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)燒，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第22頁

2．體格檢驗是診療、思維客觀依據(jù)

腹部檢驗基本要求：

a.標準腹部檢驗體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側至腋后線

c.檢驗次序：“視、觸、叩、聽”

筆者認為最好加上“肛、殖、量、穿”。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第23頁（1）視診：有沒有切口瘢痕；腹部輪廓是否對稱，有沒有隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動波，腹股溝部有沒有包塊。舟狀腹常見于胃十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹不對稱性腹脹或不足隆起，可能為扭轉腸袢或部分腸袢受絞窄，或不足膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉；腸型、蠕動波為機械性腸梗阻。

急腹癥的鑒別診療和臨床思維第24頁(2)觸診：腹部最主要檢驗方法，?？坑|診確定診療。檢驗時患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無痛區(qū)開始，后檢驗病變部著重檢驗壓痛、肌擔心、反跳痛部位、范圍和程度。壓痛、肌擔心和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。早期先有壓痛，以病變部位為重。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第25頁肌擔心是因為腹膜受剌激引發(fā)反射性腹肌痙攣所致，是主要客觀體征。輕度肌擔心系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引發(fā)；顯著肌擔心在腹膜受較強剌激時出現(xiàn)，如較重感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌擔心時腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁強烈剌激所致。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第26頁值得注意是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實際為輕；當腹膜受炎癥剌激時間較長時，因為支配腹膜神經(jīng)麻痹，反而使肌擔心減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥患者腹部體征也常被掩蓋觸診尚需注意有沒有包塊，如發(fā)覺包塊，，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動度及有沒有壓痛。絞窄性腸梗阻可捫及脹大腸袢；蛔蟲團呈柔軟條索狀；腸套疊呈臘腸樣。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第27頁叩診：叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為顯著。急性胃擴張時胃泡區(qū)顯著擴大。移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔及內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引發(fā)氣腹。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第28頁聽診：腸鳴音亢進為急性腸炎、機械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過水音、金屬音是腸梗阻特有體征腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴張、低位腸梗阻時可有振水音。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第29頁（5）“肛、殖、量、穿”檢驗，無需特殊器械，首診醫(yī)生能夠獨立完成，對提升確診、降低誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門指檢、肛鏡檢驗

殖：生殖及陰道檢驗

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術

急腹癥的鑒別診療和臨床思維第30頁診療性腹腔穿刺及灌洗：適應癥、禁慎癥、部位、方法、結果判斷。

陽性指標：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證實是尿液

②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L(105/mm3)，或白細胞大于0.5×109/L(500個/mm3)；

③淀粉酶超出100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)出細菌者。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第31頁

3．輔助檢驗是診療思維主要依據(jù)

首診醫(yī)生不應依賴太多輔助檢驗，而應立足于病史和體格檢驗。

適量有選擇性可出急診匯報輔助檢驗是診療主要依據(jù)。

急腹癥的鑒別診療和臨床思維第32頁

*普通X線檢驗價值不容忽略

*

B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*CT尤其是螺旋CT以及MRI價值正日益受到重視

*有創(chuàng)腹腔鏡及腹腔動脈造影對診療亦有較大幫助，但應依據(jù)患者及醫(yī)院實際情況妥善把握適應癥。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第33頁急腹癥判別診療（一）首先判斷有沒有外科急腹癥？1.內(nèi)科急腹癥特點(1)普通先有發(fā)燒或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第34頁(3)腹部無不足固定壓痛點，患者?！跋舶础?，普通沒有反跳痛，更無腹肌擔心。腸鳴音正?；蚧钴S。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應考慮婦科疾患。(5)可有其它部位陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第35頁2.外科急腹癥特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)燒或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定壓痛點，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌擔心和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第36頁(二)其次是判斷外科急腹癥性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛病因

1.急性炎癥性疾病共同特點有：(1)普通起病較急，腹痛為連續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌擔心（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第37頁2.急性穿孔性疾病共同特點有：(1)發(fā)病突然，呈突然連續(xù)性腹痛(2)腹痛猛烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，快速擴展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失（“平靜腹”）(5)腹部X線檢驗可見膈下游離氣體(6)診療性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物急腹癥的鑒別診療和臨床思維第38頁3.急性梗阻性疾病共同特點有：(1)起病急驟，開始癥狀即猛烈(2)腹痛為經(jīng)典絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。膽道梗阻時，可伴喂寒、發(fā)燒、黃疸。(4)化驗室檢驗、X線及B超檢驗可提供診療依據(jù)。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第39頁4.腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；(2)為連續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；(4)紅細胞計數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進行性下降；(5)診療性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第40頁（三）最終是預計或確定發(fā)病部位和（或）器官及病情嚴重程度

即最終確定病變在哪個臟器和部位，可依據(jù)以下幾方面判定：依據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位，結合腹內(nèi)臟器在腹壁上投影知識判定。依據(jù)病變一些特征而判斷。右下腹轉移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進及氣過水聲。配合必要特殊檢驗，如化驗、X線、B超。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第41頁常見外科急腹癥處理標準（一）診療不明時處理1、嚴密觀察、重復檢驗、邊治療邊認真分析；2觀察中必要處理：按詳細病情，采取禁食，胃腸減壓，觀察T、P、BP，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克；3未明確診療前，慎用以下辦法：不可輕率應用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應禁用瀉藥和灌腸。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第42頁4非手術治療指征：(1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉者(2)起病已超出3日以上而病情無改變者(3)腹膜刺激征不顯著或已局限化者5剖腹探查指征：疑有腹腔內(nèi)出血不止者疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者觀察或治療幾小時后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，普通情況不好轉，或反而加重等。（二）診療明確者，可按外科標準處理急腹癥的鑒別診療和臨床思維第43頁外科急腹癥手術時機選擇（一）需要馬上手術：

腹部貫通傷

腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎

特殊類型急性闌尾炎

絞窄性腸梗阻

重癥膽管炎

急性膽囊炎、膽管炎并穿孔

消化道穿孔并彌漫性腹膜炎

急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌擔心或低血壓等并發(fā)癥急腹癥的鑒別診療和臨床思維第44頁

（二）可在嚴密觀察下行非手術治療

腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無顯著腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn)

普通類型急性闌尾炎

急性單純性機械性腸梗阻

急性膽囊炎、膽管炎

消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限

術后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢

原發(fā)性腹膜炎，腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴重并發(fā)癥

大腸癌所致慢性腸梗阻急腹癥的鑒別診療和臨床思維第45頁（三）普通不需要手術外科急腹癥

麻痹性腸梗普通不宜手術，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應手術減壓

蛔蟲、糞塊所致急性腸梗阻

腹膜后血腫無進行性失血表現(xiàn)急腹癥的鑒別診療和臨床思維第46頁

五、常見急腹癥診療

（按病變性質(zhì)分類敘述）

1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉移至右下腹，即“轉移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)燒、乏力、精神差。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第47頁體檢：

a.右下腹壓痛，經(jīng)典是麥氏點壓痛或伴有肌擔心、反跳痛；

+b.結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌

試驗：有利于診療，但主要是用來術前

闌尾定位。

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢驗：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第48頁（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，連續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒、但無黃疸。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第49頁

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌擔心，壓痛、反跳痛；

b.有時可觸及腫大膽囊；

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有利于

確診。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第50頁（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部連續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)燒、休

克。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第51頁體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢驗：B超、CT：有利于確診。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第52頁（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部連續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第53頁體檢：

a.下腹部壓痛或肌擔心、反跳痛；

b.婦科檢驗：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢驗：婦科B超：對診療有幫助。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第54頁2．破裂或穿孔性急腹癥

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部猛烈疼痛，連續(xù)性，短期內(nèi)

快速擴散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)燒、游離

氣體，有利于診療。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第55頁（2）異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；

b.突發(fā)性下腹劇痛，連續(xù)性；

c.陰道少許流血。

急腹癥的鑒別診療和臨床思維第56頁體檢：

a.下腹部肌擔心，壓痛、反跳痛；

b.有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢驗：一側附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢驗：

a.試驗室：妊娠試驗（+）；

b.腹腔鏡檢驗：有利于診療。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第57頁3．梗阻或絞窄性急腹癥

（1）膽道結石并感染

病史：

a.多有膽道結石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)燒、黃疸、精神差。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第58頁體檢：

a.右上腹肌擔心、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢驗：

a.試驗室：血RTWBC↑N↑，肝功效：異

常；

b.器械檢驗：B超、PTC、CT有利于診療。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第59頁（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+

意識障礙”，即五聯(lián)征。

（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、

腸扭轉、腸套疊等）

病史：

臨床特點“痛、嘔、脹、閉”，

連續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第60頁體檢：

a.腹脹（不足或彌漫性），腸型，蠕動波；

b.腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴、金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌擔心、壓痛、反跳痛。

輔助檢驗：

a.試驗室：早期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常；

b.器械檢驗；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有利于診療。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第61頁（4）各種原因所致腎絞痛

病史：

a.多有泌尿系結石、外傷、手術史、或屢次類似發(fā)作史；

b.突發(fā)腰腹部猛烈絞痛，向會陰部放射伴小便異常。急腹癥的鑒別診療和臨床思維第62頁體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，