手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)專家講座

手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)

汶上人民醫(yī)院感染性疾病科

手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第1頁概況手足口病又名發(fā)疹性水皰口腔炎，是由各種腸道病毒引發(fā)急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要經(jīng)過消化道、呼吸道和親密接觸等路徑傳輸。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由柯薩奇病毒及EV71感染引發(fā)，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第2頁概況引發(fā)手足口病病毒達(dá)20余種，為小RNA病毒科、腸道病毒屬柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；?？刹《荆‥choviruses）和腸道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最為常見。潛伏期：多為2～10天，平均3～5天。

手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第3頁

臨床表現(xiàn)第1期：手足口病出疹期第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期第3期：心肺功效衰竭前期第4期：心肺功效衰竭期第5期：恢復(fù)期手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第4頁

第1期：手足口病期

急性起病，發(fā)燒，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部等出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皮疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。一些病人可先出現(xiàn)口腔皰疹或潰瘍，1～2天后四肢才出現(xiàn)皮疹。部分病例皮疹表現(xiàn)不經(jīng)典，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第5頁皰疹特點(diǎn)皰疹：手足口病最經(jīng)典癥狀就是在手心、足掌心、口腔黏膜及臀部等處出現(xiàn)皰疹，其特點(diǎn)是從小米粒到綠豆大小不等，皰壁較厚，不易潰破，不發(fā)癢。80%手足口病皰疹可同時(shí)出現(xiàn)于手、足、口腔等處，但有時(shí)也會(huì)單獨(dú)發(fā)生在手心或口腔、臀部等部位。不過，若是單獨(dú)出現(xiàn)皰疹，而且疹子越小、數(shù)量越少時(shí)，往往提醒手足口病重癥，當(dāng)引發(fā)注意。皰疹出現(xiàn)在手足部位，往往是在手心、腳心，極少在手背、腳背;而且普通是對(duì)稱性出疹，即左右手、左右腳同時(shí)可見，極少只見于單側(cè)。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第6頁手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第7頁手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第8頁第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期

少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展快速，在發(fā)病1～5天左右出現(xiàn)：發(fā)燒超出2天，體溫可高于39℃，精神差、呆滯、嗜睡、煩躁、肌陣攣(全身肢體突發(fā)式抖動(dòng)，有類似于受到驚嚇動(dòng)作，于睡覺時(shí)發(fā)作最為頻繁，這種動(dòng)作于正常兒童偶然可見，但若每小時(shí)發(fā)作數(shù)次則提醒為異常)、嘔吐、頭痛；手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第9頁第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期

眼球異常運(yùn)動(dòng)（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼）、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、不等大；共濟(jì)失調(diào)；肢體無力或急性弛緩性麻痹；頻繁抽搐、昏迷。腦膜刺激征陽性、腱反射增強(qiáng)、減弱或消失；外周血白細(xì)胞升高、血糖升高。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第10頁第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期

試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)、血糖、生化腦脊液檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖（可考慮）MRI（假如需要可考慮,但不提議CT)手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第11頁

第3期：心肺功效衰竭前期

血壓升高（收縮壓大于118mgHg）、與體溫不成百分比心率增快(心率≥150次/分，可達(dá)200次/分以上)

、呼吸增快（30～40次/分（按年紀(jì)）

、全身出冷汗、肢體顫抖、四肢發(fā)涼、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞3秒、指(趾)發(fā)紺、皮膚花紋,高血糖，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。多發(fā)生在病程5天內(nèi)。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第12頁此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)覺上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率關(guān)鍵。

手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第13頁

第3期：心肺功效衰竭前期

試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)、血糖腦脊液檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖胸片手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第14頁

第4期：心肺功效衰竭期

臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,連續(xù)血壓降低或休克。呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第15頁手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第16頁

第4期：心肺功效衰竭期

試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)、血糖、生化動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖胸片血培養(yǎng)（假如不能排除敗血癥休克）手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第17頁

第5期：恢復(fù)期

生命體征基本穩(wěn)定，心肺功效逐步好轉(zhuǎn)，意識(shí)逐慚恢復(fù)。假如沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可不留后遺癥。部分經(jīng)歷心肺功效衰竭期存活患兒，會(huì)有中至重度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第18頁手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第19頁

重癥病例早期識(shí)別

手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第20頁重癥病例早期識(shí)別（版教授共識(shí)）（一）連續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。

（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若平靜狀態(tài)下呼吸頻率超出30-40次/分（按年紀(jì)），需警覺神經(jīng)源性肺水腫。

（四）循環(huán)功效障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年紀(jì)）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）。

（五）外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超出15×109/L，除外其它感染原因。

（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。

手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第21頁重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶然在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。所以，應(yīng)該依據(jù)臨床各期不一樣病理生理過程，采取對(duì)應(yīng)救治辦法。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第22頁

發(fā)生肺水腫危險(xiǎn)原因

主要有以下五個(gè)原因一、血壓升高（為肺水腫最早征兆）；二、心率增快（與體溫不成百分比）；三、呼吸增快三、白細(xì)胞升高；四、血糖升高；五、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)至3秒以上，四肢冰涼、指(趾)發(fā)紺、皮膚發(fā)花。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第23頁神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年紀(jì)為1.5歲。重癥病例主要死因手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第24頁臨床救治標(biāo)準(zhǔn)與方法

手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第25頁

救治關(guān)鍵識(shí)別手足口病皮疹；識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)（從大量普通病例中識(shí)別出重癥）；關(guān)口前移，對(duì)重癥病人早發(fā)覺、早診療、早救治，預(yù)防重癥進(jìn)展成危重癥；識(shí)別交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；對(duì)危重患兒選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)規(guī)范應(yīng)用呼吸機(jī)。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第26頁

第1期:手足口病出診期

注意隔離，防止交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對(duì)癥治療：發(fā)燒、嘔吐、腹瀉等給予對(duì)應(yīng)處理。病因治療：可適當(dāng)選取利巴韋林等。無須住院治療，門診醫(yī)生要通知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)重癥病例早期表現(xiàn)，應(yīng)該馬上就診。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第27頁第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期

控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇1.0g/kg/次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，依據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用甘油果糖或速尿。適當(dāng)控制液體入量。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。適用癥：有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重病例可考慮使用。當(dāng)前，已經(jīng)有國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體IVIG，但還未應(yīng)用于臨床。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第28頁第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期

氧療。其它對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。當(dāng)前不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第29頁第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期親密觀察體溫、心率、血壓、微循環(huán)（四肢皮膚溫度、顏色等）改變及呼吸等可能發(fā)展為危重型高危原因，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)病例。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第30頁第3期:心肺衰竭前期保持呼吸道通暢，吸氧。建立多條靜脈通道，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血?dú)夥治?，有條件單位可中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第31頁第3期:心肺衰竭前期適量補(bǔ)液。頭肩抬高15～30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿。使用降顱壓藥品，20%甘露醇5ml/kg.次，開始每2～4小時(shí)一次，30min靜脈注射。依據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用甘油果糖或速尿。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第32頁第3期:心肺衰竭前期靜脈注射丙種免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予?？煽紤]使用糖皮質(zhì)激素：參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。心臟超聲顯示心臟收縮力開始下降，或心率逐步增快(心率≥150次/分)、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞3秒，則可給予米力農(nóng)，負(fù)荷量：

25～75μg/kg，之后

0.25～0.5μg/kg.min連續(xù)靜脈滴注。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第33頁第3期:心肺衰竭前期左西孟旦：為鈣離子增敏劑，使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無顯著改變，同時(shí)本品含有強(qiáng)力擴(kuò)血管作用。使用方法用量：以5%葡萄糖液稀釋，起始以12～24μg/kg負(fù)荷劑量靜注10min，而后以0.1μg/(kg·min)速度滴注。用藥30～60min后，觀察藥品療效，滴注速度可調(diào)整為0.2～0.5μg/(kg·min)。提議進(jìn)行6～24h輸注。

手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第34頁第3期:心肺衰竭前期血壓顯著增高時(shí)（＜2歲，收縮壓＞118mmHg，舒張壓＞82mmHg；3～5歲，收縮壓＞118mmHg，舒張壓＞84mmHg），給予血管擴(kuò)張劑，可選取硝酸甘油0.5μg/kg.min，依據(jù)血壓改變可逐步增至3μg/kg.min；硝普鈉0.5μg/kg.min，可逐步增至5μg/kg.min；酚妥拉明2～20μg/kg.min靜脈點(diǎn)滴。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第35頁第3期:心肺衰竭前期選取磷酸肌酸鈉或果糖二磷酸鈉,營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)心肌及大腦。抑制胃酸分泌：可應(yīng)用H2受體拮抗劑（西咪替丁10～20mg/kg.d）、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑0.6～0.8mg/kg.d）等。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第36頁第3期:心肺衰竭前期退熱治療；監(jiān)測(cè)血糖改變，必要時(shí)可皮下或靜脈注射胰島素；煩躁時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥品如苯巴比妥或10%水合氯醛等；不提議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品；；保護(hù)臟器功效。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第37頁

第4期:心肺衰竭期標(biāo)準(zhǔn)：自主神經(jīng)系統(tǒng)功效失調(diào)，并出現(xiàn)任一以下表現(xiàn)低血壓/休克肺水腫/出血心臟衰竭手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第38頁

第4期:心肺衰竭在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。嚴(yán)重心肺功效衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第39頁第4期:心肺衰竭休克病例在應(yīng)用血管活性藥品同時(shí)，予生理鹽水10～20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，今后可酌情補(bǔ)液，防止短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)、連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第40頁第4期:心肺衰竭假如之前沒用，可靜脈滴注免疫球蛋白。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺5～15μg/kg.min、多巴酚丁胺2～20μg/kg.min、腎上腺素和去甲腎上腺素0.05～2μg/kg.min等。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第41頁

機(jī)械通氣治療

手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第42頁

機(jī)械通氣目標(biāo)主要是治療肺水腫、肺出血及呼吸肌麻痹。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第43頁

機(jī)械通氣指征（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢驗(yàn)提醒肺部滲出性病變；（5）血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）顯著下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第44頁如需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，對(duì)清醒、煩躁患兒可酌情選取鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖0.1～0.3mg/kg遲緩靜推，鎮(zhèn)靜之后，按0.05～0.2mg/kg.h維持靜脈滴注；芬太尼1～2μg/kg靜脈推注，1～4μg/kg.h維持；單用或聯(lián)合應(yīng)用。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第45頁

導(dǎo)管選擇內(nèi)徑:無套囊導(dǎo)管(mm)=4+年紀(jì)(歲)/4

有套囊導(dǎo)管(mm)=3+年紀(jì)(歲)/4經(jīng)口插管深度(cm)=12+年紀(jì)/2手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第46頁

呼吸機(jī)模式

SIMV(同時(shí)間隙指令通氣)模式，慣用壓力控制（PC）通氣，也可選取其它模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。

手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第47頁

呼吸機(jī)參數(shù)初調(diào)參數(shù)（1）潮氣量(Vt)主張小潮氣量6～8ml/kg，依據(jù)患兒病情盡可能設(shè)置較低潮氣量；然后依據(jù)患兒胸廓起伏、雙肺呼吸音強(qiáng)弱及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整。（2）呼吸頻率(f)依據(jù)小兒年紀(jì)調(diào)整大致靠近生理呼吸頻率，普通為20～40次/分。（3）吸氣峰壓(PIP)普通肺部病變輕者可設(shè)15～2OcmH2O，中度病變20～25cmH2O，重度病變25～30cmH2O。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第48頁

呼吸機(jī)參數(shù)初調(diào)參數(shù)

（4）呼氣末正壓(PEEP)肺水腫患兒給予較高水平PEEP至關(guān)主要，可設(shè)為5～17cmH2O，普通不超出20cmH2O，無效改為高頻振蕩機(jī)械通氣或采取體外膜氧合。不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力護(hù)理操作。

手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第49頁

呼吸機(jī)參數(shù)初調(diào)參數(shù)（5）吸呼比(I:E)普通為1:1.5～2。（6）吸入氧濃度(FiO2)開始80%～100%，之后依據(jù)患兒不一樣需要而調(diào)整，以到達(dá)患兒氧合需要最低FiO2，既要糾正缺氧，又要預(yù)防氧中毒、氧損害；心肺復(fù)蘇患兒用純氧，其它情況吸入純氧不超出6小時(shí)、盡快將氧濃度降至60%以下。手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第50頁

撤機(jī)指征

普通到達(dá)以下標(biāo)誰即可撤機(jī):（1）生命體征平穩(wěn)、肺水腫、肺出血控制。（2）自主呼吸平穩(wěn)、通氣功效良好，能自行保持呼吸道通暢。（3）咳嗽有力，能自主排痰。（4）氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg,手足口病診療知識(shí)培訓(xùn)第51頁

IVIG應(yīng)用第2期不提議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVI