急性心肌梗死急診PCI專家講座

急性心肌梗死急診PCI1急性心肌梗死急診PCI第1頁急診PCI策略急診PCI策略包含：直接PCI、補救PCI、即刻PCI和延遲PCI（表1）目標(biāo)是盡快可靠地開通IRA，重新建立有效心肌灌注，到達(dá)挽救患者生命而且改進(jìn)其遠(yuǎn)期預(yù)后易化PCI是指先藥品治療后按計劃即刻施行PCI，不過因為概念泛化，當(dāng)前不再主張使用這個術(shù)語2急性心肌梗死急診PCI第2頁表1STEMIPCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治療補救PCI溶栓治療失敗后患者仍有連續(xù)性心肌缺血而12小時內(nèi)做PCI即刻PCI溶栓治療成功后即刻對嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI延遲PCI溶栓治療后17天對嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI3急性心肌梗死急診PCI第3頁直接PCI優(yōu)點應(yīng)用于不宜溶栓患者，即擴(kuò)大了治療范圍能夠即刻了解冠狀動脈解剖情況，同時評定左心室功效，因而能夠進(jìn)行早期危險分層快速使IRA再通，而且到達(dá)TIMI３級血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高危患者存活率較高心肌再灌注損傷和心臟破裂發(fā)生率低致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險降低縮短住院天數(shù)4急性心肌梗死急診PCI第4頁直接PCI優(yōu)點直接PCI是一個搶救性治療伎倆，手術(shù)死亡率能夠達(dá)5%，所以應(yīng)該重視直接PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后每一個步驟，力爭快速、安全和有效5急性心肌梗死急診PCI第5頁表2、STEMI患者PCI適應(yīng)證適應(yīng)證ACC/AHA提議分類ACC/AHA證據(jù)級別直接PCI*STEMI癥狀發(fā)作12小時內(nèi)IA嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克IB有溶栓禁忌癥而且發(fā)病<12小時IB發(fā)病12~二十四小時內(nèi)臨床癥狀和（或）心電圖提醒連續(xù)性缺血IIaB發(fā)病12~二十四小時內(nèi)臨床癥狀消失高危患者IIbC無血流動力學(xué)障礙患者直接PCI時處理非IRAIII：有害BSTEMI患者延遲或擇期PCI臨床證據(jù)表明溶栓失敗或IRA再閉塞IIaB溶栓后3~二十四小時IRA通暢IIaB無創(chuàng)檢驗提醒缺血IIaB發(fā)病<二十四小時，IRA通暢不過存在影響血流動力學(xué)嚴(yán)重狹窄IIbB發(fā)病>二十四小時，IRA完全閉塞不過無嚴(yán)重缺血證據(jù)血流動力學(xué)穩(wěn)定無癥狀患者III：無益處B*總目標(biāo)是患者就診于有PCI能力醫(yī)院，首次醫(yī)療醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)完成直接PCI（提議分類：I，證據(jù)級別：B）；患者就診于無PCI能力醫(yī)院，120分鐘內(nèi)完成直接PCI（提議分類：I，證據(jù)級別：B）。6急性心肌梗死急診PCI第6頁直接、延遲或擇期PCI治療延遲時間短而且患者到PCI手術(shù)量大、裝備良好和有心臟介入教授以及熟練支持人員醫(yī)院就診，直接PCI優(yōu)先于溶栓治療與溶栓治療比較，直接PCI梗死相關(guān)動脈開通率和TIMI3級血流率更高，重復(fù)缺血、再梗死、急診再次血管重建治療、顱內(nèi)出血和死亡率較低早期成功PCI也能夠大大降低STEMI長時間缺血或溶栓治療不成功造成并發(fā)癥，允許較早出院和恢復(fù)日常活動直接PCI最大死亡率獲益是在高?；颊?急性心肌梗死急診PCI第7頁直接、延遲或擇期PCI在接收院間轉(zhuǎn)運、首次醫(yī)療接觸—球囊時間稍微超出整體目標(biāo)<90分鐘STEMI患者，結(jié)果很好。轉(zhuǎn)運醫(yī)院與接收醫(yī)院制訂最大程度縮短轉(zhuǎn)運延遲時間轉(zhuǎn)運方案，其結(jié)果與那些直接入院患者相當(dāng)。ACC/AHA最新指南已經(jīng)將首次醫(yī)療接觸-器械時間目標(biāo)從90分鐘修改為院間轉(zhuǎn)運患者120分鐘，不過強(qiáng)調(diào)整體目標(biāo)依然應(yīng)該向≤90分鐘努力。不能滿足這些標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院應(yīng)該將溶栓治療作為其主要再灌注治療策略在穩(wěn)定患者施行直接PCI對非梗死相關(guān)動脈施行PCI與不良臨床結(jié)果相關(guān)，除非在心原性休克患者對供血于大面積心肌冠狀動脈嚴(yán)重狹窄施行PCI能夠幫助血流動力學(xué)穩(wěn)定。假如有臨床指征，能夠在以后對非梗死相關(guān)動脈實施延遲PCI8急性心肌梗死急診PCI第8頁直接、延遲或擇期PCI應(yīng)該考慮延遲或擇期PCI情況包含：有溶栓失敗或IRA再閉塞臨床證據(jù)；溶栓治療后3~24小時IRA通暢患者；無創(chuàng)檢驗證實有缺血時。不過，假如無癥狀1或2支病變患者血流動力學(xué)和電活動穩(wěn)定而且沒有嚴(yán)重缺血證據(jù)，不應(yīng)該在發(fā)病后24小時以后對完全閉塞IRA實施PCI（表2）。9急性心肌梗死急診PCI第9頁直接、延遲或擇期PCI在應(yīng)用溶栓治療而且有在灌注治療成功臨床證據(jù)患者，24小時內(nèi)實施心導(dǎo)管檢驗早期有創(chuàng)策略能夠降低再梗死和重復(fù)發(fā)生缺血事件STEMI發(fā)生后24小時以上，對通暢不過有血流動力學(xué)意義狹窄梗死相關(guān)動脈施行PCI作為有創(chuàng)策略一部分能夠改進(jìn)結(jié)果在無癥狀和沒有心肌缺血證據(jù)患者，心肌梗死后1~28天對閉塞梗死相關(guān)動脈實施PCI，與應(yīng)用阿司匹林、?受體阻滯劑、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀優(yōu)化藥品治療比較，并不增加保護(hù)左心室功效和預(yù)防繼發(fā)心血管事件獲益10急性心肌梗死急診PCI第10頁操作技術(shù)要求術(shù)者熟悉不一樣投照體位上各支冠狀動脈影像解剖，而且采取不一樣投照體位來完成PCI（表3）在實際操作中，經(jīng)常需要變換體位。比如，對于前降支閉塞性病變，首先需要采取右前斜位＋足位來顯示近段解剖，將冠狀動脈導(dǎo)絲送至前降支近段，然后變換到頭位，將冠狀動脈導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端對于盤旋支閉塞，采取右前斜位＋足位將冠狀動脈導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端對于右冠狀動脈閉塞，能夠先采取左前斜位、后采取左前斜位＋頭位，將冠狀動脈導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端普通，直接PCI時，在大約50%患者，能夠直接將冠狀動脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端。不過，在另二分之一患者，需要在球囊導(dǎo)管支撐下將冠狀動脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端11急性心肌梗死急診PCI第11頁表3直接PCI慣用體位前降支閉塞頭位、右前斜位＋足位，有時需要右前斜位＋頭位和蜘蛛位盤旋支閉塞右前斜位＋足位、足位，有時需要蜘蛛位右冠狀動脈閉塞左前斜位、左前斜位＋頭位，有時需要頭位左主干病變右前斜位＋足位、蜘蛛位12急性心肌梗死急診PCI第12頁心原性休克在急性心肌梗死發(fā)生心原性休克而且適合PCI患者應(yīng)該實施PCI，而且在STEMI后應(yīng)用藥品治療不能夠很快穩(wěn)定病情心原性休克患者，應(yīng)該應(yīng)用血流動力學(xué)支持裝置心原性休克是STEMI合并住院死亡頭號原因。血管重建是能夠降低死亡率唯一治療伎倆即使幾乎全部都是采取PCI完成血管重建治療，不過經(jīng)過選擇嚴(yán)重3支或左主干病變患者能夠從急診CABG中獲益有嚴(yán)重多器官衰竭時，血管重建治療可能無效而且沒有指征在老年患者，選擇患者做血管重建治療更為主要，不過在沒有合并性疾病患者結(jié)果也很好，而且能夠有存活受益因為不轉(zhuǎn)運死亡率顯著增高，所以到?jīng)]有PCI能力醫(yī)院患者應(yīng)緊急轉(zhuǎn)運到有PCI能力醫(yī)院13急性心肌梗死急診PCI第13頁心原性休克心原性休克患者術(shù)前評定十分主要。心原性休克患者應(yīng)該接收標(biāo)準(zhǔn)藥品治療，包含阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑和抗凝。正性肌力藥品和血管加壓藥品治療能夠提升灌注壓。過去，防止使用負(fù)性肌力藥品和血管擴(kuò)張劑。相關(guān)靜脈使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑是否能夠獲益，存在爭議。14急性心肌梗死急診PCI第14頁心原性休克通常有必要對呼吸衰竭患者實施氣管插管和應(yīng)用正性呼氣末壓機(jī)械性通氣對心動過緩或或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者有指征置入暫時起搏器肺動脈導(dǎo)管能夠提供相關(guān)應(yīng)用并滴定正性肌力藥品和血管加壓藥品劑量信息能夠應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏或經(jīng)皮左室輔助裝置提供深入血流動力學(xué)支持，不過沒有資料支持能夠降低死亡率15急性心肌梗死急診PCI第15頁心原性休克應(yīng)該最大程度降低對比劑用量左冠狀動脈兩個相互垂直位血管造影像和右冠狀動脈左前斜位血管造影像通常足以識別IRA16急性心肌梗死急診PCI第16頁心原性休克即使作為手術(shù)一部分，多數(shù)接收血管重建治療患者會接收一個支架，不過支架術(shù)與球囊血管成形術(shù)比較資料相互矛盾。沒有資料比較心原性休克時選擇金屬裸支架與藥品洗脫支架。然而，經(jīng)常應(yīng)用金屬裸支架是因為往往不清楚急診狀態(tài)下長久雙聯(lián)抗血小板治療依從性17急性心肌梗死急診PCI第17頁心原性休克在多支血管病變患者，對非梗死相關(guān)動脈施行血管重建治療對最大程度增加心肌灌注可能是必要作為可供選擇方法，在多支血管病變尤其是左主干病變患者，能夠優(yōu)先選擇作為主要再灌注策略急診CABG對血管重建治療無反應(yīng)頑固性心原性休克，可能要求更強(qiáng)化心臟支持—左室輔助裝置或其它血流動力學(xué)裝置，使得心肌恢復(fù)或在適合患者后續(xù)施行心臟移植18急性心肌梗死急診PCI第18頁PCI并發(fā)癥急性冠脈閉塞冠脈無復(fù)流冠脈穿孔其它并發(fā)癥急性心肌梗死急診PCI第19頁急性冠脈閉塞定義（術(shù)中）靶血管出現(xiàn)連續(xù)新發(fā)嚴(yán)重血流降低(TIMI0或I級),需行治療策略外補救(包含CABG)，或造成MI或死亡。與治療部位或移植血管機(jī)械夾層、冠脈血栓或嚴(yán)重痙攣存在顯著關(guān)系。亞急性閉塞：24h-30d發(fā)生急性閉塞先兆急性閉塞：B級夾層伴>50%狹窄；任何C級或以上夾層急性心肌梗死急診PCI第20頁冠脈無復(fù)流PCI成為冠心病常規(guī)治療(30萬)直接PCI成為AMI再灌注優(yōu)先療法(5-10%)無復(fù)流:PCI后冠脈機(jī)械性阻塞解除(殘余狹窄<30%)時,依然存在冠脈前向血流障礙(TIMI<2級)急性心肌梗死急診PCI第21頁

直接PCI無再流不良預(yù)后心梗后早期并發(fā)癥增多(心律失常,心包積掖或填塞,早期心力衰竭)不良左室重構(gòu)后期因心力衰竭而重復(fù)住院死亡率增高急性心肌梗死急診PCI第22頁冠脈穿孔不常見:1/3由導(dǎo)引鋼絲引發(fā)冠脈撕裂(tear)/破裂(rupture):災(zāi)難性危險原因:球囊/支架over-sizing復(fù)雜病變(鈣化)旋磨(Rotationalatherectomy)LAD近中段病變(心肌橋?)急性心肌梗死急診PCI第23頁冠脈穿孔處理策略危險分層和早期檢出長時間球囊貼壓緊急心包穿刺(pericardiocentesis)魚精蛋白中和肝素帶膜支架(Coveredstent)明膠海綿/彈簧圈堵塞(遠(yuǎn)端穿孔)外科后備(極少需要)超聲隨訪急性心肌梗死急診PCI第24頁PCI其它支架并發(fā)癥支架斷裂支架脫載病變扭曲、鈣化未充分?jǐn)U張推送力過大支架回撤被導(dǎo)管“刮”下處理：取出或原位植入（另一枚支架）