危重患者評估

危重患者評估教學(xué)目標(biāo)闡述連續(xù)和系統(tǒng)評定危重病人及其家眷主要性掌握不一樣階段危重病人評定標(biāo)準(zhǔn)入院前評定入院快速評定全身系統(tǒng)評定連續(xù)評定描述對病情改變評定危重患者評估2/45危重病人評定標(biāo)準(zhǔn)方法從頭到腳法Head-to-toeapproach系統(tǒng)法Systemsapproach危重患者評估3/45危重病人評定階段入院前入院時(shí)綜合連續(xù)危重患者評估4/45入院前評定病人簡短資料：病人主訴；診療或入院原因；相關(guān)病史；當(dāng)前情況；性別與年紀(jì)；監(jiān)測管道；已完成化驗(yàn)或檢驗(yàn)等標(biāo)準(zhǔn)床單位準(zhǔn)備：床邊監(jiān)護(hù)儀和壓力監(jiān)測模塊；ECG導(dǎo)聯(lián)；血壓袖帶；吸引裝置；人工呼吸皮囊；氧氣流量表；給氧裝置；靜脈注射用物；手套；清潔用物；護(hù)理病歷危重患者評估5/45危重病患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：需要連續(xù)監(jiān)護(hù)或治療重癥監(jiān)護(hù)病人及需要診療性檢驗(yàn)或治療禁止轉(zhuǎn)運(yùn)情況：心跳、呼吸停頓有緊急插管指征但未插管血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，但未使用藥品危重患者評估6/45院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能增加監(jiān)護(hù)病人并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)：ICP增高、腦缺氧呼吸系統(tǒng)：過分通氣、低通氣、氣道阻塞、誤吸、氣胸、血?dú)飧淖冃难芟到y(tǒng)：血壓升高或下降、心律失常、心肌缺血胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐危重患者評估7/45轉(zhuǎn)運(yùn)病人程序決定：轉(zhuǎn)運(yùn)前評定、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、焦慮和疼痛評定與處理計(jì)劃：與接收部門聯(lián)絡(luò)、選擇轉(zhuǎn)運(yùn)儀器、選擇適當(dāng)運(yùn)輸人員、選擇特殊儀器或藥品、充分預(yù)計(jì)途中可能并發(fā)癥實(shí)施：轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測危重患者評估8/45轉(zhuǎn)運(yùn)中注意事項(xiàng)解釋，焦慮與疼痛處理氣道管理頸椎固定清理呼吸道糾正異常ABG，處理氣胸失血病人兩路靜脈，備血先提微泵用藥要充分有創(chuàng)測壓管管理顯著標(biāo)識(shí)血管活性藥品整床轉(zhuǎn)運(yùn)引流管管理(胸管不要夾閉,各類引流管妥善固定(與病人雙手分隔)生命體征統(tǒng)計(jì)(每15分鐘要有統(tǒng)計(jì))危重患者評估9/45其它安全辦法床欄使用：全部ICU病人均須使用床欄輪椅病人：不要前傾，須有工作人員陪同平車病人：床欄、轉(zhuǎn)運(yùn)板危重患者評估10/45輪椅運(yùn)輸安全將輪椅推至病人床旁與床尾平齊，面向床頭。翻起腳踏板將閘制動(dòng)危重患者評估11/45將病人扶入輪椅站在輪椅背后，用兩手臂壓住椅背，一只腳踏住椅背下面橫擋，以固定輪椅。翻下腳踏板，讓病人雙腳置于其上。危重患者評估12/45天冷需用毛毯保暖在推送過程中注意觀察病人情況，下坡應(yīng)減速過門檻時(shí)，翹起前輪，防止過大震動(dòng)。危重患者評估13/45平車運(yùn)輸安全使用轉(zhuǎn)運(yùn)板車速適宜上下坡時(shí)，患者頭部位于高處進(jìn)出門時(shí)，不能用車撞門危重患者評估14/45入院時(shí)快速評定遵照A-B-C-D-E次序普通情況A-氣道評定B-呼吸評定C-循環(huán)和腦灌注評定C-主訴D-藥品和診療性檢驗(yàn)E-儀器和監(jiān)測管道危重患者評估15/45普通情況評定病人是否清醒是否已連接必要監(jiān)護(hù)設(shè)備（呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）緊急藥品是否已使用？主要化驗(yàn)有沒有采集？危重患者評估16/45氣道和呼吸評定---A和B病人是否能交談或者是否有胸部起伏？假如病人有呼吸，觀察呼吸頻率、深度、形態(tài)及輔助肌使用觀察呼吸困難表現(xiàn)：煩躁、焦慮、意識(shí)改變有沒有氣道異物梗阻？已建立人工氣道是否通暢并妥善固定？聽診兩肺呼吸音觀察自主呼吸情況指脈搏氧飽和度監(jiān)測危重患者評估17/45循環(huán)和腦灌注評定---C脈搏評定床邊監(jiān)護(hù)儀血壓和體溫皮膚顏色和毛細(xì)血管充盈病人是否清醒？病人反應(yīng):”請將手放至胸前…”危重患者評估18/45主訴---C關(guān)注出現(xiàn)致命癥狀臟器關(guān)注伴隨癥狀體檢判斷入院可能原因危重患者評估19/45藥品和診療性檢驗(yàn)---D盡快建立靜脈通路開始統(tǒng)計(jì)出入量假如已用藥，檢驗(yàn)藥品劑量和輸注速度主要化驗(yàn)標(biāo)本和檢驗(yàn)：電解質(zhì)、快速血糖、血常規(guī)、凝血化驗(yàn)、血?dú)夥治?、胸片、CT快速回顧化驗(yàn)和檢驗(yàn)結(jié)果，找出異常結(jié)果或與潛在并發(fā)癥相關(guān)匯報(bào)危重患者評估20/45儀器和監(jiān)測管道---E快速評定各類管道部位和是否通暢觀察引流量、顏色和氣味確定全部儀器在工作狀態(tài)并有標(biāo)識(shí)危重患者評估21/45入院時(shí)快速評定G-普通情況評定是否清醒？A-氣道評定是否通暢？人工氣道位置B-呼吸評定呼吸深度和質(zhì)量評定；呼吸音；自主呼吸情況C-循環(huán)和腦灌注評定EKG；血壓；脈搏；毛細(xì)血管充盈；活動(dòng)性出血；病人清醒程度和反應(yīng)C-主訴關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)；關(guān)注伴隨癥狀D-藥品和診療性檢驗(yàn)入院前用藥；現(xiàn)用藥；化驗(yàn)和檢驗(yàn)結(jié)果E-儀器和監(jiān)測管道各類管道是否通暢？是否有顯著標(biāo)識(shí)危重患者評估22/45入院后綜合評定取得病人基礎(chǔ)資料了解病人發(fā)病前病史評定病情危重程度危重患者評估23/45過去史神經(jīng)系統(tǒng)：是否有抽搐史？暈厥或黑蒙史？有沒有肢體麻木、刺痛或無力史？有沒有發(fā)生過聽力、視力或語言障礙？心血管系統(tǒng)：有沒有心絞痛或心梗史？是否經(jīng)常乏力？有過脈搏不齊嗎？有沒有高血壓？有沒有安裝起博器或ICD？呼吸系統(tǒng)：是否有呼吸困難史？呼吸時(shí)有沒有疼痛？經(jīng)常咳嗽嗎？有沒有咳痰？有沒有暴露在有害工作環(huán)境史？腎臟系統(tǒng)：排尿次數(shù)有沒有改變？排尿時(shí)有沒有伴隨疼痛、異常分泌物或者存在排尿困難？有沒有尿中帶血？胃腸系統(tǒng)：最近有沒有體重增加或降低？有沒有食欲改變？有沒有惡心嘔吐？有沒有排便規(guī)律改變？有沒有便中帶血？內(nèi)分泌、血液和免疫系統(tǒng)：有沒有出血不止現(xiàn)象？是否有慢性感染？有沒有交流障礙（耳聾、視力障礙、語言不通）？文化程度怎樣？是否能夠清楚取得護(hù)士提供資料？通常對付壓力或疼痛方法？最親近人是誰？是否有重大疾病史？家眷反應(yīng)？危重患者評估24/45社會(huì)史/家族史年紀(jì)，性別身高，體重學(xué)歷，職業(yè)婚姻情況最親近人宗教信仰家族中有沒有癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風(fēng)、潰瘍史危重患者評估25/45心理-社會(huì)評定意識(shí)情況有沒有交流障礙？應(yīng)付能力？對疾病態(tài)度和期望對監(jiān)護(hù)室了解程度家眷需求對生活態(tài)度信念和信仰關(guān)鍵家眷?危重患者評估26/45各系統(tǒng)體檢從頭到腳法和系統(tǒng)法相結(jié)合望、觸、叩、聽疼痛評定應(yīng)伴隨全部系統(tǒng)評定與病史采集同時(shí)進(jìn)行危重患者評估27/45神經(jīng)系統(tǒng)評定中樞神經(jīng)系統(tǒng)評定：GCS評分；瞳孔評定；肢體運(yùn)動(dòng)評定；神經(jīng)反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）疑有腦外傷者，評定有沒有腦脊液漏評定顱神經(jīng)受損情況：脊柱損傷-評定感覺平面；化驗(yàn)：血尿電解質(zhì)、滲透壓；尿比重；藥品或酒精濃度有顱內(nèi)壓監(jiān)測者觀察波形和引流性質(zhì)呼吸形態(tài)觀察危重患者評估28/45神經(jīng)系統(tǒng)評定—GCS評分GCS評分注意點(diǎn)：1.應(yīng)統(tǒng)計(jì)最好評分2.總分3-15分，如前后評分改變大于2分，應(yīng)引發(fā)重視3.語言反應(yīng)定向力評定分3方面人物：能說出自己名字，并能認(rèn)出家人地點(diǎn)：能說出自己家住址，能說出當(dāng)前所在地點(diǎn)時(shí)間：能說出今年是幾幾年4.疼痛刺激方法：中樞：擠捏斜方肌壓迫上眼眶以指關(guān)節(jié)摩擦胸骨外周：壓迫甲床（適合用于評定偏癱）注意：疼痛刺激應(yīng)連續(xù)20-30秒如有淤青出現(xiàn)，應(yīng)停頓使用對應(yīng)刺激方法如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法危重患者評估29/45心血管系統(tǒng)血壓、心率、心律ECG監(jiān)測：觀察ST段、QT、PR、QRS觀察脈壓差改變。假如兩側(cè)肢體血壓相差超出10-15mmHg，使用同一側(cè)肢體觀察皮膚顏色和溫度，關(guān)注口唇、黏膜和末梢肢體；評定指甲顏色和毛細(xì)血管充盈評定水腫程度檢驗(yàn)頸靜脈充盈觸模脈搏強(qiáng)度化驗(yàn)和檢驗(yàn)：電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血檢驗(yàn)；胸痛-心肌酶譜和12-導(dǎo)聯(lián)ECG、藥品史（如服地高辛）-藥品濃度檢驗(yàn)靜脈通路，確保血管活性藥品正確輸注檢驗(yàn)全部監(jiān)測管道，確保各監(jiān)測數(shù)據(jù)報(bào)警范圍適當(dāng)；確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；分析取得波形危重患者評估30/45凹陷性水腫程度評分0=noedema+1=trace+2=moderate+3=deep+4=verydeep

危重患者評估31/45頸靜脈充盈headup300Jugularveinenlargement(+)危重患者評估32/45脈搏強(qiáng)度評分0/A-脈搏缺失1-脈搏難以觸及2-脈搏可及但很微弱，輕壓不可及3-正常4-水腫脈D-多普勒危重患者評估33/45呼吸系統(tǒng)評定呼吸頻率和深淺，胸部起伏呼吸道分泌物量與性狀氣管有沒有移位胸廓前后徑，胸部畸形給氧方式和氧濃度呼吸音聽診血?dú)夥治?、HB、SvO2插管病人觀察插管型號(hào)和深度及固定呼吸機(jī)病人觀察呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)，人機(jī)協(xié)調(diào)置胸管病人觀察皮下氣腫，胸管引流情況危重患者評估34/45腎臟系統(tǒng)評定尿液性質(zhì)和尿量血電解質(zhì)檢驗(yàn)（Bun、Cr）尿常規(guī)檢驗(yàn)（糖、蛋白、血）、尿比重觀察有沒有尿路感染危重患者評估35/45胃腸系統(tǒng)評定觀察病人營養(yǎng)情況（身高，體重，皮膚彈性，白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白腸鳴音評定腹部觸診觀察腹部引流管部位和引流性質(zhì)胃腸PH，潛血危重患者評估36/45內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)評定常與其它系統(tǒng)異常伴隨內(nèi)分泌系統(tǒng)：水電解質(zhì)失衡，代謝紊亂，意識(shí)改變等凝血系統(tǒng)：RBC，凝血檢驗(yàn)免疫系統(tǒng)：WBC，體溫危重患者評估37/45皮膚評定Braden(壓瘡預(yù)測量表)危險(xiǎn)原因評定皮膚完整性皮膚顏色，溫度和彈性統(tǒng)計(jì)皮膚擦傷，和破損統(tǒng)計(jì)傷口大小，深度，有沒有分泌物危重患者評估38/45BRADENSCALE感覺潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4極少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充分4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有顯著問題15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危當(dāng)總分小于16分時(shí)，需在護(hù)理計(jì)劃上統(tǒng)計(jì)；小于12分時(shí)，90%-100%可能發(fā)生壓瘡危重患者評估39/45活動(dòng)方式和活動(dòng)狀態(tài)活動(dòng)受限是引發(fā)壓瘡最危險(xiǎn)原因骨突出部位受壓情況與位置相關(guān)假如BRADENSCALE評分示活動(dòng)受限，護(hù)士應(yīng)做到幫助病人移動(dòng)(翻身)正確翻身方法:病人體位放置-30度傾斜盡可能防止90度角側(cè)臥位體表支持物(氣墊床)危重患者評估40/45入院后綜合評定過去史：藥品史、手術(shù)史、住院史、各系統(tǒng)病史社會(huì)史：年紀(jì)，性別；身高，體重；學(xué)歷，職業(yè)；婚姻情況；最親近人；宗教信仰；家族中有沒有癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風(fēng)、潰瘍史心理-社會(huì)評定：意識(shí)情況；有沒有交流障礙；應(yīng)付能力；對疾病態(tài)度和期望；對監(jiān)護(hù)室了解程度；家眷需求；對生活態(tài)度；信念和信仰各系統(tǒng)體檢：神經(jīng)系統(tǒng)；心血管系統(tǒng)；呼吸系統(tǒng)；腎臟系統(tǒng)；胃腸系統(tǒng)；內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)；皮膚危重患者評估41/45連續(xù)評定連續(xù)評定用于了解病情發(fā)展趨勢，評定病人對治療反應(yīng)及判斷新出現(xiàn)問題連續(xù)評定依據(jù)個(gè)體所定，但仍需要常規(guī)評定以下情況需做額外評定：交接班；重大操作前后（如氣管插管、胸管置入等）；轉(zhuǎn)運(yùn)前后；意識(shí)改變危重患者評估42/45連續(xù)評定內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)、瞳孔、反射心血管系統(tǒng)：血壓、心率、心律、毛細(xì)血管充盈、脈搏、靜脈輸液通暢、藥品劑量和濃度、血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率和節(jié)律、呼吸音、分泌物顏色和量、SpO2、呼吸機(jī)參數(shù)、血?dú)夥治瞿I臟系統(tǒng)：進(jìn)出量、尿量和尿色、BUN/Cr胃腸系統(tǒng)：腸鳴音、引流管位置、引流