腰腿痛專題培訓專家講座

湖北醫(yī)藥學院從屬太和醫(yī)院脊柱外科

腰腿痛腰腿痛專題培訓第1頁人類進化了、科學發(fā)展了、生活和工作條件改進了，脊柱疾病反而多起來了腰腿痛專題培訓第2頁統(tǒng)計數字

(1)每年就診人數上億人次(2)80~90%人一輩子中會有最少一次腰腿痛經驗。腰椎間盤突出癥是引發(fā)腰腿痛最常見疾病，也是脊柱外科疾病中發(fā)病率最高疾病。當前我國體力勞動者中有15％－20％患有此病。不但給個人帶來痛苦，而且給社會也帶來巨大經濟壓力。(3)門診中僅次于感冒求診原因(4)上班族請假常見原因腰腿痛專題培訓第3頁

病因一、損傷：骨折脫位，尤其是陳舊性骨折脫位。二、炎癥：結核、強直性脊椎炎。三、退變：腰椎間盤突出、老年性脊柱炎。四、腫瘤：原發(fā)或轉移性腫瘤。五、發(fā)育及姿勢異常：先天性或特發(fā)性脊椎畸形如腰椎滑脫癥。腰腿痛專題培訓第4頁

疼痛性質？1、固定是否？2、范圍大??？3、與活動關系？4、與氣候關系？5、區(qū)分牽涉痛與放射痛？腰腿痛專題培訓第5頁關于－－－

牽涉痛和放射痛？牽涉痛：竇椎神經支配區(qū)炎癥刺激。－－以臀部、大腿后側疼痛為主，無神經定位體征。放射痛：神經根受壓。－－疼痛沿神經干走向分布，有神經定位體征如感覺異常、運動反射減弱。腰腿痛專題培訓第6頁棘上棘間韌帶損傷(一)病因及病理腰5骶1是棘間韌帶損傷最好發(fā)部位直接暴力和間接暴力易發(fā)生急性損傷長久彎腰工作易發(fā)生慢性損傷(二)臨床表現及診療主訴有外傷史或長久彎腰工作史腰痛、乏力，彎腰時顯著伸腰困難，翻身受阻棘上韌帶損傷壓痛較淺，棘間韌帶損傷壓痛較深痛點封閉后疼痛顯著減輕或消失腰腿痛專題培訓第7頁急性腰扭傷勞動或運動時，腰部肌肉、筋膜或韌帶纖維斷裂，造成系列臨床癥狀稱為急性腰扭傷(一)病因及病理姿勢不妥：彎腰、伸膝、搬重物、彎腰扭身持物急性應力：滑倒、踏空、抬物失衡、交通意外早期：肌肉、筋膜纖維撕裂、出血、滲出、水腫后期：血腫機化、瘢痕組織形成腰腿痛專題培訓第8頁(二)臨床表現及診療有明確外傷史，傷后即出現腰痛傷重者當即出現猛烈腰痛，傷輕者次日出現腰痛咳嗽、翻身、起立、顛簸時腰痛加重臥床休息癥狀好轉體格檢驗：腰部壓痛點，觸及條索狀肌痙攣，腰椎活動受限但下肢無放射性疼痛,封閉后腰痛好轉，直腿抬高試驗正常腰腿痛專題培訓第9頁

腰背部筋膜纖維織炎嚴寒、潮濕、勞損等致腰背部筋膜及組織出現水腫、滲出及纖維性變，出現一系列臨床癥狀(—)病因與病理早期：肌筋膜組織充血、水腫、滲出后期：肌肉及筋膜纖維化、粘連及小結節(jié)形成(二)臨床表現及診療受潮、受涼、勞累后腰、背、臀部疼痛久坐、久臥后疼痛加重，遇熱后疼痛減輕腰、背、臀部可有一處或多處壓痛點痛點封閉可減輕疼痛癥狀腰腿痛專題培訓第10頁腰肌勞損腰部受涼及其筋膜長久受牽張、扭傷、受壓等積累性損傷所致(一)病因與病理長久坐位、彎腰者腰部肌肉、筋膜重復損傷急性腹扭傷未經及時治療可致腰肌勞損病理改變：肌肉、筋膜及韌帶無菌性炎癥腰腿痛專題培訓第11頁(二)臨床表現與診療臨床表現：重復腰部鈍痛或酸脹沉重感晨起重、活動減輕，勞累、氣候改變加重有壓痛點，封閉后癥狀減輕或消失輕者腰部活動不受限，重者腰部活動受限下肢無感覺、肌力及反射異常直腿抬高試驗陰性

腰腿痛專題培訓第12頁腰椎間盤突出癥腰腿痛專題培訓第13頁腰椎間盤腰腿痛專題培訓第14頁

椎間盤壓力負荷改變腰腿痛專題培訓第15頁定義——是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現一個綜合征。是腰腿痛常見原因之一。腰腿痛專題培訓第16頁歷史發(fā)展國外：最早認為是軟骨瘤，并進行手術。1932年美國青年醫(yī)生Joseph.barr.首次提出腰椎間盤突出是腰腿痛可能病因，他介紹一例經典病人由神經科醫(yī)生Jasonmixter完成手術，術后病理匯報仍為軟骨瘤；二人經復習研究既往手術病例，共同在<新英格蘭醫(yī)學雜志>發(fā)表了名為《累及椎管椎間盤破裂》論文。－－第一篇關于椎間盤突出文章國內：1946年天津骨科醫(yī)院方先之教授1954年在[外科學報]發(fā)表文章。名稱改變：腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥、腰椎間盤脫出癥，腰椎間軟骨盤突出癥等稱謂?，F統(tǒng)稱腰椎間盤突出癥。腰腿痛專題培訓第17頁發(fā)病部位：以L4~L5（國內）和L5~S1（國外）最高，單間隙突出占90%~96%，多間隙同時發(fā)病者僅占5%~22%。發(fā)病年紀：20~50歲，以30～40歲最多發(fā)；老年人發(fā)病率極低；男女比為4~6：1；20歲以內者占6％。發(fā)病率：Andrae在368例尸撿中，發(fā)覺15.2％有椎間盤突出。在40歲以上尸撿中，發(fā)覺約有1/3有椎間盤突出。尸撿發(fā)覺椎間盤突出率較高，而生前有表現者人極少。腰腿痛專題培訓第18頁椎間盤解剖生理概要組成：1、上下軟骨板：無血供、無感覺纖維。2、髓核：含水80%，以蛋白粘多糖為主,少許膠原纖維。含有高度彈性和膨脹性。無血供、無感覺纖維。3、纖維環(huán)：膠原纖維（50%-70%）和纖維軟骨組成。表面有血供和感覺纖維（屬竇椎神經支配——腰痛原因）。腰腿痛專題培訓第19頁腰腿痛專題培訓第20頁病因基本原因：椎間盤退行性變。積累傷力是椎間盤變性主要原因。腰腿痛專題培訓第21頁遺傳：有陽性家族史病人21歲以前發(fā)病率高5倍。妊娠：身高和體重：過高過胖者年紀：中年最高，20~50歲占64%，40歲以上占36%。外傷和職業(yè)：司機脊柱畸形和生理曲度改變：外傷骨折造成畸形吸煙：糖尿病：種族：印第安人、非洲黑人發(fā)病率極低。誘發(fā)因素腰腿痛專題培訓第22頁病理分型膨隆型：部分破裂，表面完整。突出型：完全破裂，僅有后縱韌帶覆蓋。脫垂游離型：完全游離進入椎管。Schmorls結節(jié)及經骨突出型。腰腿痛專題培訓第23頁腰腿痛專題培訓第24頁分型Schmorlnodus腰腿痛專題培訓第25頁病理椎間盤腰腿痛專題培訓第26頁正常椎間盤CT圖片腰腿痛專題培訓第27頁經典椎間盤突出－CT片突出髓核腰腿痛專題培訓第28頁巨大游離型髓核脫出腰腿痛專題培訓第29頁臨床分期突出前期：相當與膨隆型；表現可有腰部不適或疼痛，但無放射痛、下肢痛。椎間盤突出期：分膨隆型、破裂型、游離型。神經根常發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應造成充血、水腫和炎性滲出。突出晚期：因病程長而發(fā)生各種繼發(fā)性病理改變。突出物纖維化或鈣化—椎間盤整個退變。長時間壓迫－神經根和馬尾神經損害。黃韌帶肥厚：正常2~4mm；整個椎間關節(jié)退變與增生；——造成繼發(fā)性椎管狹窄腰腿痛專題培訓第30頁髓核突出后幾個轉歸毛細血管進入，吞噬細胞吞噬部分髓核組織；癥狀減輕，“治愈”；水分吸收、突出髓核瘢痕化，體積縮小，壓迫減輕；癥狀減輕，“治愈”；突出髓核不停增多，壓迫加重；突出物瘢痕化并逐步鈣化。壓迫粘連加重。－－癥狀體征加重，必須手術治療。腰腿痛專題培訓第31頁典型表現癥狀:1.腰痛：常見，竇椎神經引發(fā)；

2.坐骨神經痛:行走活動后加重休息后緩解；原因有三：

a.炎性物質刺激(化學和本身免疫反應)；

b.神經根水腫(靜脈和淋巴回流不暢)，敏感性增加；

c.神經根缺血(髓核壓迫)。

3.馬尾神經受壓表現：多見于巨大脫出或脫垂游離型。腰腿痛專題培訓第32頁1.腰椎側凸體征腰腿痛專題培訓第33頁腰腿痛專題培訓第34頁2.腰部活動受限。3.壓痛及骶棘肌痙攣。4.直腿抬高試驗及加強試驗陽性(正常神經根在直腿抬高50°~70°時有3~5mm移位)。腰腿痛專題培訓第35頁5.神經系統(tǒng)表現：感覺異常、肌力下降、反射減弱。腰腿痛專題培訓第36頁臨床表現麻木：L5皮節(jié)區(qū),大腿后方,下肢前外側,足和踇趾內側肌無力踝、趾背伸力下降小腿前群肌肉萎跟腱反射無異常L4/5椎間盤突出：L5神經根腰腿痛專題培訓第37頁臨床表現感覺異常

S1皮節(jié),小腿后方，外踝及足外側痛、觸覺減退肌無力

趾和足跖屈力減弱小腿后群肌肉萎縮跟腱反射減弱L5S1椎間盤突出：S1神經根腰腿痛專題培訓第38頁

輔檢1、X線片：嚴重時可見椎間隙顯著狹窄。2、CT片和MRI片：可確診。3、肌電圖：神經干電生理改變腰腿痛專題培訓第39頁X光片和CT平片正常圖形腰腿痛專題培訓第40頁診斷

年紀，病史、癥狀、體征、X片、CT片、必要時MRI片---可確診，僅有CT、MRI片不應診療為本病。腰腿痛專題培訓第41頁判別診療(1)腰椎管狹窄癥起病隱匿，進展緩饅，臨床癥狀較重腰痛，臀部痛，下肢麻木、疼痛，間歇性跛行CT、CTM或MRI可判別(2)腰椎滑脫受累椎體、上關節(jié)突、橫突向前滑移腰骶疼痛，彎腰加重，平臥減輕，翻身困難腰椎側位片：受累椎體在下位椎體上方滑移腰腿痛專題培訓第42頁(3)腰椎結核起病遲緩，早期癥狀不經典病情進展出現腰痛，勞累加重，休息減輕低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身癥狀后期出現下肢麻木、疼痛，大小便功效障礙血沉、X線、CT、MRI有利于判別腰腿痛專題培訓第43頁(4)脊柱腫瘤脊柱腫瘤：腰痛進行性加重，夜間重腰椎間盤突出癥：腰痛間歇性，加重緩解原因同位素掃描、MRI檢驗有利于早期發(fā)覺(5)椎管內腫瘤癥狀為漸進性，無顯著外傷史，無緩解原因腰椎棘突壓痛、叩痛不顯著直腿抬高試驗不經典椎管造影及MRl有判別作用腰腿痛專題培訓第44頁兒童椎間盤突出臨床特點診療前癥狀連續(xù)時間從幾個月到一年不等；主要癥狀是機械性背痛和腿部肌肉擔心；主要體征是直腿抬高試驗陽性，有時以側凸畸形或者腰部肌肉痙攣表現為主；其它神經學癥狀和表現不常見，亦即沒有坐骨神經痛；MRI檢驗可確診；手術治療為主。腰腿痛專題培訓第45頁青少年腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷史經常被認為是常見病因；先天性畸形和遺傳原因已被認為是病因之一；主要癥狀是脊柱僵硬、繼發(fā)性脊柱側彎，活動后下腰部疼痛和肌張力增高；能夠沒有腰痛癥狀或者較輕；神經系統(tǒng)體征非常少見；保守治療為主，無效時主動手術治療。腰腿痛專題培訓第46頁老年性腰椎間盤突出癥特點經常伴有腰椎管狹窄癥；高位（L3～4和L2～3椎間隙）和巨大椎間盤突出相對較多；確診后以手術治療為主腰腿痛專題培訓第47頁

治療保守治療：有限手術療法：手術治療：腰腿痛專題培訓第48頁一.保守治療：80%病人可經此法緩解或治愈。目標：是使椎間盤突出部分和受到刺激神經炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經根壓迫。適應癥：1.年輕、首次發(fā)作或病程較短（三月以內）者。2.休息后癥狀可自行緩解者。3.X片顯示無顯著椎管狹窄征象。4.CT、MRI顯示為輕度突出者。方法：見后；腰腿痛專題培訓第49頁保守治療方法：1、絕對臥床休息1月左右，3月內不彎腰。2、連續(xù)牽引：可使椎間隙略為增寬。3、理療：解除痙攣。4、硬膜外腔封閉（將消炎止痛藥直接送到局部）。5、靜脈用脫水、激素、及消炎止痛藥。腰腿痛專題培訓第50頁三維牽引床腰腿痛專題培訓第51頁腰椎牽引作用：①減輕椎間盤壓力；②促進炎癥消退；③解除肌肉痙攣。腰腿痛專題培訓第52頁二.有限手術療法：髓核化學溶解法：膠原酶注射。經皮髓核切吸術：適于膨出或輕度突出型。激光消融術：三.手術治療：常規(guī)手術：全椎板、半椎板、開窗法。椎間盤鏡：與開窗法相同。人工髓核和椎間盤置換術。腰腿痛專題培訓第53頁腰椎間盤突出癥手術適應征確診后經過正規(guī)保守（一月左右，有認為應有3～6個月）治療無效者；病程三月以上，有經典神經根定位體征者或者有馬尾受壓表現者；影像學檢驗顯示為顯著或破裂型巨大突出、脫出者；老年患者（經常合并有腰椎管狹窄）。青少年患者（常有遺傳原因或外傷史）保守治療無效者；腰腿痛專題培訓第54頁病例：男性，48歲，腰腿痛3月巨大破裂型髓核脫出，髓核向下脫出腰腿痛專題培訓第55頁腰椎間盤突出癥－－髓核摘除術切口大小－6cm左右腰腿痛專題培訓第56頁單側椎板開窗手術時間：30～60分鐘腰腿痛專題培訓第57頁摘除髓核組織破裂型椎間盤髓核巨大脫出患者腰腿痛專題培訓第58頁椎間盤鏡系統(tǒng)腰腿痛專題培訓第59頁腰腿痛專題培訓第60頁腰5骶1椎間盤髓核突出癥

－病例1腰腿痛專題培訓第61頁

行髓核摘除、椎間植骨、

RF椎弓根螺釘內固定術腰腿痛專題培訓第62頁病例—年行穿刺抽吸術（第一次手術）腰腿痛專題培訓第63頁穿刺抽吸術后復查腰腿痛專題培訓第64頁行單純椎間盤髓核摘除術后

復診（第二次手術后一年）出現手術間隙顯著不穩(wěn)征像腰腿痛專題培訓第65頁Quadrant微創(chuàng)可擴張通道系統(tǒng)Quadrant通道系統(tǒng)是樞法模企業(yè)在以往Metrix椎間盤鏡系統(tǒng)和X-tube通道系統(tǒng)基礎上深入改良研制新一代腰椎微創(chuàng)系統(tǒng)。其應用面廣，可應用于全部腰椎退行性疾病手術治療。腰腿痛專題培訓第66頁腰腿痛專題培訓第67頁腰腿痛專題培訓第68頁腰腿痛專題培訓第69頁腰腿痛專題培訓第70頁腰腿痛專題培訓第71頁腰腿痛專題培訓第72頁腰椎間盤突出癥手術

－－內固定指征應明白：是否行內固定，在脊柱外科領域有很大爭議；髓核突出是造成腿痛主要原因，單純髓核摘除即可取得很好療效，然而，當髓核突出伴有超出6個月或更長時間腰痛，并經過檢驗證實有腰椎節(jié)段不穩(wěn)時，應考慮行椎間植骨融合術；在復發(fā)性腰椎間盤突出，二次手術時可考慮行融合術，因為復發(fā)本身就說明有腰椎不穩(wěn)，而且顯露這個節(jié)段時需要做更大切口和暴露有可能加重不穩(wěn)。腰腿痛專題培訓第73頁

人工髓核腰腿痛專題培訓第74頁人工椎間盤腰腿痛專題培訓第75頁腰腿痛專題培訓第76頁常規(guī)手術遠期療效

（候樹勛匯報）單純性開窗髓核摘除手術患者優(yōu)良率達83.8％；半椎板切除髓核摘除手術優(yōu)良率為77.3％；全椎板切除髓核摘除手術優(yōu)良率僅為43.5%;影像學改變：全部患者術后都有不一樣程度椎間高度丟失，術后9年平均丟失36％，絕大多數患者并沒有出現腰椎不穩(wěn)癥狀。－－所以，髓核摘除術依然是治療腰椎間盤突出癥可靠有效治療方法腰腿痛專題培訓第77頁腰椎間盤突出癥術后復發(fā)關于術后復發(fā)率：國外報道為5％～20％，國內報道為1.8%％～6.3%；復發(fā)原因：節(jié)段定位錯誤和/