循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估專家講座

循證醫(yī)學實踐過程效果與效益評定胡長付北京石景山醫(yī)院循證醫(yī)學教研室循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第1頁評定目標和意義目標：

學習怎樣實踐循證醫(yī)學意義：循證臨床實踐需要臨床研究發(fā)展需要循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第2頁循證醫(yī)學實踐過程效果與效益評定一.循證實踐能力自我評價

一）提出能夠回答問題能力二）尋找最正確外部證據(jù)能力三）嚴格評定證據(jù)質(zhì)量能力四）整合外部證據(jù)與病人價值

二.循證實踐效果評價一）臨床實踐質(zhì)量是否得到了改進二）多少臨床實踐有證可循循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第3頁一.循證實踐能力自我評價

一）.評價提出能夠回答問題能力1.有沒有提出臨床問題2.問題陳說是否簡練

相關(guān)“背景”知識問題相關(guān)臨床工作關(guān)鍵問題3.有沒有借繪圖來明確欠缺知識并對提出問題修改4.遇見障礙能否克服5.隨時統(tǒng)計問題循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第4頁一）.評價提出能夠回答問題能力

2.問題陳說是否簡練

相關(guān)“背景”知識問題:某疾病或情況常識問題1).一個題根（誰、什么、何時、何地、怎樣、為何）2).一個疾病、檢測、治療或醫(yī)療實踐其它方面如：什么引發(fā)SARS;心衰是怎樣引發(fā)腹水循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第5頁一.循證實踐能力自我評價

2.問題陳說是否簡練相關(guān)“關(guān)鍵”知識問題:一些特殊知識，以指導臨床決議或?qū)嵺`1.關(guān)注病人情況、人群或問題2.主要干預(能夠示一個暴露、診療試驗、預后原因、治療、病人感覺）3.比較干預或暴露4.關(guān)注臨床結(jié)局循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第6頁循證醫(yī)學實踐過程效果與效益評定一.循證實踐能力自我評價

一）提出能夠回答問題能力

二）尋找最正確外部證據(jù)能力三）嚴格評定證據(jù)質(zhì)量能力四）整合外部證據(jù)與病人價值

二.循證實踐效果評價一）臨床實踐質(zhì)量是否得到了改進二）多少臨床實踐有證可循循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第7頁一.循證實踐能力自我評價

二）.對尋找最正確外部證據(jù)評價1.有沒有尋找證據(jù)2.是否了解本事域內(nèi)現(xiàn)有最正確臨床證據(jù)起源3.能不能快速尋找到臨床實踐所需硬、軟件及最正確證據(jù)4.能否從龐雜信息起源中尋找到外部證據(jù)5.有沒有逐步提升檢索效率6.在MEDLINE數(shù)據(jù)庫中檢索式有沒有使用截斷、布爾語言、MeSH詞頭等檢索技巧7.與文件管理員相比我們檢索結(jié)果怎樣循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第8頁2.最正確臨床證據(jù)起源

1).一級起源證據(jù)：所提供證據(jù)為原始研究證據(jù)。最有名搜集一級起源證據(jù)數(shù)據(jù)庫包含:

美國“醫(yī)學索引在線”、歐洲Embase數(shù)據(jù)庫和中國“中國生物醫(yī)學文件數(shù)據(jù)庫”和“中國期刊全文數(shù)據(jù)庫”。循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第9頁2).二級起源證據(jù)：為對原始文件研究證據(jù)進行了處理二次研究證據(jù)。這類證據(jù)文件數(shù)據(jù)庫包含：

Cochrane圖書館、最正確證據(jù)、循證醫(yī)學評價、指南數(shù)據(jù)庫、正在進行中研究注冊目錄。

2.最正確臨床證據(jù)起源循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第10頁3.怎樣去尋找最正確證據(jù)（怎樣進行檢索）一.)選擇證據(jù)資源標準1).循證方法嚴謹性2).內(nèi)容全方面性和特異性3).易用性4).可及性循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第11頁一）.選擇證據(jù)資源標準1).循證方法嚴謹性:推論是否嚴格遵照證據(jù)提出推薦意見是是否給出支持其結(jié)論證據(jù)強度是否為讀者提供了證據(jù)鏈接以方便閱讀循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第12頁一）選擇證據(jù)資源標準2).內(nèi)容全方面性和特異性:

是否充分覆蓋了我專業(yè)領域或內(nèi)容范圍是否覆蓋了我提出問題類型（治療、診療、預后、病因或不良反應）是否針對我臨床實踐詳細專業(yè)鄰域循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第13頁一）選擇證據(jù)資源標準3).易用性:

能否快速、一直如一地提供我需要信息4).可及性：

是否在我需要使用任何場所均能方便獲取是否能支付其費用循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第14頁二).證據(jù)檢索步驟確定臨床問題

按照PICO標準構(gòu)建問題

選擇適當數(shù)據(jù)庫制訂檢索詞和檢索策略重新選擇數(shù)據(jù)庫

評價、總結(jié)研究證據(jù)不滿意重新制訂檢索策略

應用研究證據(jù)評價、總結(jié)研究結(jié)果循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第15頁選擇適當數(shù)據(jù)庫選擇計算機或網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫盡可能選擇專業(yè)數(shù)據(jù)庫盡可能選擇最正確文件數(shù)據(jù)庫依據(jù)4S模型：證據(jù)系統(tǒng)(system)證據(jù)摘要(synopses)系統(tǒng)評價(syntheses)原始研究(studies)循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第16頁制訂檢索詞和檢索策略1.檢索詞：P（研究對象）、I(干預對象）,較少用C（對照辦法）D（結(jié)果指標）2.檢索策略：1）擴大檢索范圍，提升查全率：用自由詞檢索,用“OR”運算符，用截詞，用通配符2）減小檢索范圍，提升查準率：用主題詞表，選準副主題詞，應用限定字段，用運算符循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第17頁判斷檢索結(jié)果循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第18頁舉例：一55歲男性患者，有2型糖尿病史18年，高血壓病史12年，其血糖突然血壓水平一直控制良好。沒有心肌梗死、心絞痛、腦血管意外和外周血管病史。最近復診，血脂檢驗結(jié)果：總膽固醇5.2mmol/L,LDL3.0mmol/L,HDL1.6mmol/L,甘油三酯1.8mmol/L思索：某次講座中聽說過：2型糖尿病患者，即使血脂水平不高，降脂治療也可預防心血管疾病發(fā)生?？紤]到簡直治療長久性及他汀類不良反應。所以在向患者推薦此治療前，需要明確有沒有證據(jù)支持該說法。循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第19頁舉例一提出臨床問題：血脂正常，無心腦血管病史2型糖尿病患者，采取他汀類降脂藥余撫慰劑標膠，能否預防心血管病得發(fā)生？循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第20頁舉例二.構(gòu)建問題：P:患者及問題血脂正常、無心腦血管病史2型糖尿病I：干預辦法:采取他汀類降脂藥C：比較辦法：撫慰劑D：結(jié)果：預防心血管病發(fā)生循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第21頁三.檢索相關(guān)研究證據(jù)1.選擇數(shù)據(jù)庫

1）首先檢索經(jīng)過評定或篩選循證醫(yī)學信息資源（二次文件數(shù)據(jù)庫）

ClinicalevidenceBestEvidenceCochraneLibrary2)再考慮檢索未經(jīng)評定或篩選信息資源（原始文件數(shù)據(jù)庫）PubMedEMBASECBM循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第22頁三.檢索相關(guān)研究證據(jù)2.確定檢索詞和檢索策略

1）檢索詞：

type2diabetes、statin和cardiovasculardisease2)檢索策略：

[type2diabetes]AND[statin*]AND[cardiovasculardisease]循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第23頁三.檢索相關(guān)研究證據(jù)3.檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫檢索了Cochrane，再檢索Pubmed4.判斷檢索結(jié)果假如文件來自PubMed為未經(jīng)過質(zhì)量評價，需評價其真實性、主要性、適用性循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第24頁一.循證實踐能力自我評價3.對嚴格評定證據(jù)質(zhì)量自我評價是否對外部證據(jù)進行了嚴格評定能否準確、熟練使用嚴格評定指標能否逐步做到準確且熟練地使用一些嚴格評定指標，如似然比有沒有對嚴格評定進行總結(jié)循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第25頁怎樣對證據(jù)質(zhì)量評價？從三個方面綜合考慮評價臨床研究證據(jù)價值：

⑴研究證據(jù)內(nèi)在真實性⑵研究證據(jù)臨床主要性⑶研究證據(jù)外在真實性3.對嚴格評定證據(jù)質(zhì)量自我評價

循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第26頁(1)研究證據(jù)內(nèi)在真實性：是評價研究證據(jù)關(guān)鍵。比如：評價治療性研究，應考慮合格病例是否隨機分配到不一樣治療組？隨機化方法是否完善？是否隱藏？統(tǒng)計分析時是否按隨機分配組別將全部研究對象納入分析？是否采取盲法等？假如一篇文件內(nèi)在真實性有缺點，則勿需談論其它方面價值。3.對嚴格評定證據(jù)質(zhì)量自我評價

循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第27頁⑵研究證據(jù)臨床主要性：是指研究結(jié)果本身是否含有臨床價值。評價其臨床價值主要采取客觀指標，而不一樣研究類型其指標不一樣。3.對嚴格評定證據(jù)質(zhì)量自我評價

循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第28頁

比如：治療性研究可采取相對危險度降低率（RRR）、絕對危險度降低率（ARR）和預防一例某種事件發(fā)生需要治療病例數(shù)（NNT）等判斷某種治療辦法凈效應及其臨床價值；診療性試驗則采取敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值、似然比及ROC曲線等指標判斷某種診療試驗價值。3.對嚴格評定證據(jù)質(zhì)量自我評價

循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第29頁⑶研究證據(jù)外在真實性：是指文章結(jié)果或結(jié)論在不一樣人群、不一樣地點和針對詳細病例推廣應用價值。

比如：大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證實使用β-受體阻滯劑對心力衰竭有益，而你主管心力衰竭患者有糖尿病，而且正在使用胰島素治療，是否馬上使用β-受體阻滯劑需要仔細權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。3.對嚴格評定證據(jù)質(zhì)量自我評價

循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第30頁一.循證實踐能力自我評價4.外部證據(jù)與臨床經(jīng)驗結(jié)合評價是否將嚴格評價證據(jù)應用到了臨床實際中能否逐步準確、熟練使用嚴格評價指標以適應詳細病案個案能不能處理整合證據(jù)制訂決議過程中出現(xiàn)爭議循證醫(yī)學實踐過程效果和效益的評估第31頁循證醫(yī)學實踐過程效果與效益評定一.循證實踐能力自我評價

一）.提出能夠回答問題能力二）.尋找最正確外部證據(jù)能力三）.嚴格評定證據(jù)質(zhì)量能力四）.整合外部證據(jù)與病人價值

二.