腫瘤姑息治療專家講座

腫瘤姑息治療腫瘤姑息治療第1頁(yè)姑息治療概況1癌痛藥品治療2腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持3

目錄腫瘤姑息治療第2頁(yè)一組數(shù)據(jù)腫瘤姑息治療第3頁(yè)4/20/2023腫瘤姑息治療第4頁(yè)泰州市1.在每3個(gè)逝者中，就有1人是被癌癥奪去生命。2.惡性腫瘤發(fā)病率為240.11/10萬(wàn)。3.食管癌發(fā)病和死亡順位均位居第一位，肺癌排在第二位。4.男性:女性=1.71:1。男性第一位肺癌，女性第一位是食管癌。5.消化道腫瘤已成為泰州市居民第一大殺手。6.死因第一位是食管癌，與居民飲食習(xí)慣相關(guān)。喜歡吃腌制、燒烤、油炸類食物。------------年泰州市惡性腫瘤登記專題匯報(bào)腫瘤姑息治療第5頁(yè)姑息治療概念是對(duì)生命受到威脅癌癥患者進(jìn)行主動(dòng)全方面醫(yī)療照料認(rèn)可生命是一個(gè)過(guò)程,死亡是生命終點(diǎn)主張既不加速死亡,也不延緩死亡反對(duì)放棄治療、過(guò)分治療、安樂(lè)死及任何不尊重生命做法并不是只針對(duì)終末期晚期癌癥患者臨終關(guān)心姑息治療應(yīng)貫通癌癥治療全過(guò)程腫瘤姑息治療第6頁(yè)目標(biāo):

為病人和他親人取得盡可能最好生命質(zhì)量?？拱┲委熍c姑息治療相結(jié)合抗癌治療可能不再獲益時(shí),以姑息治療為主提供臨終關(guān)心及善終服務(wù)123能夠或可能根治癌癥患者；緩解癌癥及抗癌治療所致癥狀無(wú)法根治晚期癌癥患者；

緩解癥狀,減輕痛苦,改進(jìn)生活質(zhì)量預(yù)期生存時(shí)間僅幾周或幾天患者；

提供臨終關(guān)心及善終服務(wù)腫瘤姑息治療第7頁(yè)姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展史圣克里斯多弗安寧院西西里·桑德斯女士當(dāng)代臨終關(guān)心體系開創(chuàng)者，第一次提出totalpain概念。你主要，因?yàn)槟闶悄?；你主要，即使在生命最終一刻腫瘤姑息治療第8頁(yè)我國(guó)姑息治療發(fā)展史癌癥疼痛診療規(guī)范（年版）年衛(wèi)生部開展“癌痛規(guī)范化示范病房”創(chuàng)建工作1990年，衛(wèi)生部和WHO共同召開全國(guó)癌痛專題研討會(huì)李同度教授于1985年首次提出“晚期癌癥患者收治是個(gè)社會(huì)問(wèn)題”1994年8月中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)正式成立1987年籌建了安徽腫瘤康復(fù)醫(yī)院年10月26日十八屆五中全會(huì)首次提出推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要-------加強(qiáng)康復(fù)、老年病、長(zhǎng)久護(hù)理、慢性病管理、安寧療護(hù)等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)把癌痛三階梯止痛方案推向全國(guó)腫瘤姑息治療第9頁(yè)姑息醫(yī)學(xué)三個(gè)基本要素姑息醫(yī)學(xué)是對(duì)病人軀體、精神心理、宗教信仰全方位關(guān)心照護(hù)。腫瘤姑息治療第10頁(yè)

腫瘤姑息治療體系組成癥狀治療姑息性康復(fù)治療腫瘤姑息治療姑息性放化療腫瘤姑息治療第11頁(yè)

目錄姑息治療概況1癌痛藥品治療2腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持3腫瘤姑息治療第12頁(yè)痛痛每年有大量腫瘤患者經(jīng)受疼痛折磨腫瘤姑息治療第13頁(yè)癌痛患病率包含了行根治治療法后患者研究包含了正處于癌癥治療中患者研究包含了以進(jìn)展性/轉(zhuǎn)移性/末期疾病為特征患者研究包含了處于全部疾病階段患者研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一項(xiàng)對(duì)過(guò)去40年文件系統(tǒng)評(píng)價(jià)52項(xiàng)研究，對(duì)四個(gè)亞組癌痛患病率進(jìn)行計(jì)算疼痛患病率超出三分之一癌痛患者為中度或者重度疼痛在全部癌癥類型中，癌痛患病率＞50%，且以頭頸部癌癥患者疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.;18(9):1437-1449腫瘤姑息治療第14頁(yè)癌痛對(duì)患者影響慢性猛烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一個(gè)疾病癌痛對(duì)癌癥患者及其家眷是一個(gè)折磨造成患者自殺主要原因之一加速腫瘤發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對(duì)癌癥患者影響腫瘤姑息治療第15頁(yè)癌痛全程管理癌癥:是慢性疾病癌痛：可發(fā)生在癌癥每一個(gè)階段,慢性疼痛、暴發(fā)痛年，提出慢性疼痛是一個(gè)疾病癌痛全程管理目標(biāo)讓“癌癥患者全程充分無(wú)痛”生活舒適有質(zhì)量離世無(wú)痛苦、有尊嚴(yán)

腫瘤姑息治療第16頁(yè)癌痛管理障礙根本原因【醫(yī)護(hù)原因】對(duì)癌痛問(wèn)題重視不夠癌痛診療知識(shí)貯備不足對(duì)癌痛診療一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)

【患者原因】阿片類藥品成癮顧慮各種原因不愿意或不方便向醫(yī)生表示疼痛癌痛治療方案依從性等問(wèn)題

【制度原因】阿片類藥品可取得性醫(yī)務(wù)人員癌痛診療知識(shí)教育和培訓(xùn)問(wèn)題腫瘤姑息治療第17頁(yè)疼痛篩查和評(píng)定必要性

住院保持生活質(zhì)量居家新患者篩查老患者復(fù)評(píng)門診推進(jìn)癌痛規(guī)范化治療進(jìn)程，全程管理主要步驟腫瘤姑息治療第18頁(yè)以鹽酸羥考酮為背景住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛影響睡眠）阿片類藥品未耐受阿片類藥品耐受給藥60分鐘后再評(píng)定鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)起始劑量前24小時(shí)阿片類藥品總量，轉(zhuǎn)化為等效鹽酸羥考酮緩釋片q12h給藥暴發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥品劑量并教育患者使用起始劑量中度疼痛：給予鹽酸羥考酮10mgq12h重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mgq12h暴發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥品劑量并教育患者使用腫瘤姑息治療第19頁(yè)以鹽酸羥考酮為背景住院滴定方法(第2步)給藥60分鐘后再評(píng)定鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3增加50%~100%速釋嗎啡重復(fù)相同劑量速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量鹽酸羥考酮假如2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評(píng)分控制至1~3腫瘤姑息治療第20頁(yè)嗎啡緩釋片門診簡(jiǎn)化劑量滴定流程

2023/4/20腫瘤姑息治療第21頁(yè)劑量滴定需熟練掌握數(shù)據(jù)嗎啡口服：非口服方式給藥=3:1嗎啡：羥考酮=1.5-2:1芬太尼貼劑：?jiǎn)岱龋毫u考酮=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h停用阿片類藥品方法：逐步減量法1.先減量30%；2.兩天后再降低25%直到天天劑量相當(dāng)于口服30mg嗎啡藥量；3.繼續(xù)服用兩天后停藥。嗎啡——多瑞吉時(shí)，嗎啡原用劑量同時(shí)使用6－12h，方可停用嗎啡。腫瘤姑息治療第22頁(yè)23

阿片類藥品可全程應(yīng)用輕度疼痛:如非阿片類藥品不能充分控制，應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥品鎮(zhèn)痛；中度疼痛:起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥品鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥品；重度疼痛:治療需要馬上使用強(qiáng)阿片類藥品，加用或不加用非阿片類藥品；腫瘤姑息治療第23頁(yè)預(yù)防與主動(dòng)處理不良反應(yīng)便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制腫瘤姑息治療第24頁(yè)

目錄姑息治療概況1癌痛藥品治療2腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持3腫瘤姑息治療第25頁(yè)惡性腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)60-80%晚期腫瘤姑息治療第26頁(yè)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良原因—攝入不足食欲減退腫瘤本身伴隨食欲減退疼痛控制不佳、口腔炎胃容量減小吞咽困難機(jī)械性梗阻消化道腫瘤抗腫瘤治療腫瘤姑息治療第27頁(yè)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良原因—消耗增加生化代謝異常自然病史延長(zhǎng)乳糖不耐受腹瀉腫瘤所致小腸大部切除細(xì)胞毒藥物及放射性小腸炎腫瘤姑息治療第28頁(yè)生化代謝異常2023/4/20能量代謝改變能量消耗增加和能量利用率下降碳水化合物代謝異常外周組織葡萄糖的利用下降,增加了葡萄糖無(wú)效消耗。胰島素耐受脂肪代謝異常內(nèi)源性脂肪消耗，體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備減少,而外源性脂肪利用差。

蛋白質(zhì)和氨基酸代謝異常機(jī)體蛋白質(zhì)分解增加超過(guò)合成的增加,負(fù)氮平衡，腫瘤組織中支鏈氨基酸水平升高。腫瘤姑息治療第29頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)提高抗腫瘤治療的順應(yīng)性控制抗腫瘤治療的副反應(yīng)改善生活質(zhì)量腫瘤姑息治療第30頁(yè)早期使用前瞻性預(yù)防性時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持首選腫瘤姑息治療第31頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）適應(yīng)癥：胃腸道有功能且可以安全使用時(shí)優(yōu)點(diǎn)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持符合機(jī)體正常生理、可保護(hù)胃腸道屏障功能、價(jià)廉、使用方便由于腫瘤患者大多免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更安全腫瘤姑息治療第32頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）適應(yīng)癥：適用于短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的患者特點(diǎn)：改善能量平衡,增加體脂,提高運(yùn)動(dòng)耐受性和延長(zhǎng)生存等但是對(duì)于存在炎癥反應(yīng)的患者,達(dá)到全身性蛋白質(zhì)促合成狀態(tài)是比較困難的短期研究證實(shí),靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)于維持腫瘤患者的代謝平衡作用有限,而目前尚缺乏長(zhǎng)期研究數(shù)據(jù)腫瘤姑息治療第33頁(yè)營(yíng)養(yǎng)路徑選擇經(jīng)口喂養(yǎng)鼻胃管

鼻腸管胃造口（PEG）空腸造口（PEJ）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)路徑腸外營(yíng)養(yǎng)外周靜脈中心靜脈腫瘤姑息治療第34頁(yè)惡病質(zhì)

惡病質(zhì)是一個(gè)復(fù)雜包括到全身多個(gè)臟器和系統(tǒng)代謝性并發(fā)癥，常繼發(fā)于腫瘤、心力衰竭、急性腎衰竭、慢性阻塞性肺病等疾病，患者直接因惡病質(zhì)而致死概率高達(dá)20%。

逐步加劇厭食、骨骼肌和脂肪組織損失、代謝失調(diào)狀態(tài)、基本能量消耗增加、對(duì)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持出現(xiàn)抵抗、腫瘤激活本身免疫性慢性炎癥。確切發(fā)病機(jī)制不明，IL-6、IL-10、IL-8、TNF-α等炎性因子在病理生理中發(fā)揮關(guān)鍵作用。腫瘤姑息治療第35頁(yè)惡病質(zhì)患者生化代謝異常2023/4/20糖代謝血糖水平下降，糖原儲(chǔ)備減少，糖異生增加，胰島素抵抗脂肪代謝脂蛋白脂肪酶活性及脂肪儲(chǔ)備下降，脂解作用增強(qiáng)，血清甘油三酸酯水平增高，外源性甘油三酯利用較差蛋白代謝骨骼肌合成代謝減弱，分解代謝及蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換增強(qiáng)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡細(xì)胞因子代謝包括腫瘤壞死因子（TNF），IL-1，IL-6，IFN，白血病抑制因子等腫瘤姑息治療第36頁(yè)腫瘤惡病質(zhì)分類消化道腫瘤患者晚期出現(xiàn)進(jìn)食障礙、攝入不足從而造成營(yíng)養(yǎng)不良。癌癥本身妨礙了組織正常修復(fù)，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)分解代謝加速，而合成速度減慢。晚期腫瘤患者飲食受到心理原因影響，求生意志減弱甚至喪失，從而造成厭食。腫瘤姑息治療第37頁(yè)癌性惡病質(zhì)危害腫瘤患者預(yù)后治療耐受性降低生活質(zhì)量下降住院日延長(zhǎng)生存率下降腫瘤姑息治療第38頁(yè)0102033.13.2治療甲地孕酮/糖皮質(zhì)激素/非甾體消炎藥：TNF-α抑制劑，含有免疫調(diào)整以及抗炎癥反應(yīng)特征，抑制相關(guān)促惡病質(zhì)細(xì)胞因子以及腫瘤血管新生，能夠減緩體重下降和瘦組織群降低，改進(jìn)食欲。營(yíng)養(yǎng)支持：二十碳五烯酸(EPA)是一個(gè)從魚油中提取不飽和脂肪酸，能夠減輕惡病質(zhì)相關(guān)組織消耗及體重減輕，抑制腫瘤生長(zhǎng)，降低