胺碘酮抗心律失常

胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南

寧津縣人民醫(yī)院ICU李志剛胺碘酮抗心律失常第1頁藥理與電生理作用機制胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥品電生理作用。包含：（1）輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用），與靜息態(tài)和失活態(tài)鈉通道親和力較大，與激活態(tài)鈉通道親和力小，使其從失活態(tài)恢復(fù)顯著延長，通道開放概率降低，表現(xiàn)電壓和使用依賴阻滯（在較小負(fù)向鉗制電壓、較快除極頻率時阻滯作用加強），但沒有Ⅰ類抗心律失常藥品促心律失常作用。（2）阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）。胺碘酮可同時抑制慢、快成份延遲整流鉀電流（IKs、IKr），尤其是開放狀態(tài)IKs。另外，胺碘酮還可阻滯超快激活延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IKl）。（3）阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用），抑制早期后除極和延遲后除極。（4）非競爭性阻斷α和β受體，擴張冠狀動脈，增加其血流量，降低心肌耗氧，擴張外周動脈，降低外周阻力。胺碘酮抗心律失常第2頁胺碘酮電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長心房肌、心室肌動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。所以它有廣泛抗心律失常作用，可抗心房顫動（房顫）和心室顫動（室顫），可治療房性心動過速（房速）和室速，也可治療房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速等。盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速不常見（發(fā)生率＜1%）。胺碘酮各種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥。胺碘酮抗心律失常第3頁胺碘酮藥代動力學(xué)口服生物利用度平均為50%（改變范圍22%～86%），血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。胺碘酮含有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其它組織，分布容積大（可達(dá)60L/kg）；主要經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟去除（尿排泄＜1%），故可用于腎功效減退患者且無需調(diào)整劑量。胺碘酮口服起效及去除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射后因為胺碘酮從血漿再分布于組織中，血漿中藥品濃度下降較快。胺碘酮去除半衰期長，長久用藥在停藥后3～10d血濃度降低至初始濃度50%。之后伴隨組織儲存藥品排出進入較長終末半衰期，可連續(xù)13～142d[6]。胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦含有藥理活性，且比胺碘酮去除半衰期更長。胺碘酮和去乙基胺碘酮血藥濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性。胺碘酮抗心律失常第4頁一、在房顫和心房撲動（房撲）中應(yīng)用房顫藥品處理策略為：（1）將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律（節(jié)律控制）；（2）不轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制心室率（室率控制）。近年來非藥品治療房顫不停取得進展，但藥品仍是多數(shù)房顫患者主要治療辦法。即使四類抗心律失常藥對房顫都能起到不一樣治療作用，但以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)資料最豐富。與其它藥品或撫慰劑對比，胺碘酮對房顫轉(zhuǎn)復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)、維持竇性心律（竇律）總體療效較其它藥品為好，且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少，故適合用于各種臨床情況。多中心臨床試驗證實，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功效不全時，當(dāng)其它抗心律失常藥屬于禁忌時，推薦應(yīng)用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時首選藥品。胺碘酮抗心律失常第5頁1．用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫：已經(jīng)有多項臨床研究證實，胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生房顫，其轉(zhuǎn)復(fù)作用優(yōu)于撫慰劑，房顫連續(xù)時間超出48h者益處更顯著。但就即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用，胺碘酮并不優(yōu)于多非利特、氟卡尼或普羅帕酮[11-18]。所以房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫備選藥品（Ⅱa類推薦、證據(jù)水平A）。需在短時間轉(zhuǎn)復(fù)房顫者，可選取靜脈胺碘酮。血流動力學(xué)穩(wěn)定、已超出48h房顫，可選胺碘酮口服。房顫已超出7d以上者，藥品轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低，此時胺碘酮慣用作電復(fù)律準(zhǔn)備用藥，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，施行電復(fù)律，由此增加電復(fù)律成功機會，并降低電除顫次數(shù)，復(fù)律后又可降低房顫復(fù)發(fā)，維持穩(wěn)定竇律。胺碘酮配合電復(fù)律為房顫復(fù)律Ⅱa類推薦、證據(jù)水平B。胺碘酮抗心律失常第6頁2．用于房顫后維持竇律：當(dāng)前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律最慣用藥品。因為臨床試驗中所選房顫類型、年紀(jì)、心臟病等情況及病程不一樣，胺碘酮在房顫復(fù)律后維持竇律結(jié)果可比性差。多項臨床試驗及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇律方面優(yōu)于其它抗心律失常藥品。國內(nèi)研究亦顯示，胺碘酮維持竇律1年有效率為67.5%～71.8%。AFFIRM亞組研究顯示，在維持竇律方面，胺碘酮顯著優(yōu)于索他洛爾和Ⅰ類抗心律失常藥品。房顫復(fù)律后是否長久用胺碘酮維持竇律，取決于各種原因。房顫頻發(fā)者或不用藥品不能保持竇律者，需長久用胺碘酮。對于初發(fā)房顫，不論自發(fā)終止或復(fù)律終止，都不主張加用胺碘酮。因為胺碘酮心外副作用多，長久應(yīng)用應(yīng)先進行效益－風(fēng)險評定。胺碘酮不用于房顫一級預(yù)防。胺碘酮抗心律失常第7頁鑒于AFFIRM研究發(fā)覺，在特定人群中，節(jié)律控制與室率控制在腦卒中、生活質(zhì)量、死亡率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故在應(yīng)用抗心律失常藥品維持竇律時一定要衡量效益－風(fēng)險比。胺碘酮主要用于有顯著器質(zhì)性心臟病、有癥狀房顫患者竇律維持。房顫指南提議用于顯著左室肥厚和慢性心衰患者。若是應(yīng)用某個維持量仍有發(fā)作，可在短期內(nèi)適當(dāng)增加劑量（再負(fù)荷），以后給予新維持量。用胺碘酮期間，假如房顫僅偶有發(fā)作，發(fā)作時頻率不快，且連續(xù)時間不長，不應(yīng)視為失敗，能夠繼續(xù)用原劑量維持。胺碘酮抗心律失常第8頁4．在預(yù)激綜合征伴房顫中應(yīng)用：小規(guī)模研究表明，靜脈胺碘酮對于預(yù)激伴房顫有效，但應(yīng)注意靜脈用藥后也有心室率加緊造成室顫報道。因為靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限。此時電復(fù)律應(yīng)作為首選。胺碘酮長半衰期可能會影響心律失常病情判斷和介入治療決議選擇。對于長久治療，胺碘酮適合用于合并器質(zhì)性心臟病且不宜行射頻消融或其它辦法無效時。血流動力學(xué)穩(wěn)定經(jīng)旁路前傳房顫患者應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb類推薦。胺碘酮抗心律失常第9頁5．在慢性心衰伴房顫中應(yīng)用：胺碘酮不加重心衰而且有可能使其改進，產(chǎn)生促心律失常作用較其它藥品小。慢性心衰抗心律失常生存研究亞組分析（CHF－STAT）評價了胺碘酮對慢性心衰患者房顫作用，胺碘酮治療組房顫轉(zhuǎn)復(fù)較對照組更多見，房顫未轉(zhuǎn)復(fù)者心室率顯著減慢。接收胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇律組生存改進?；€為竇律者應(yīng)用胺碘酮可降低新發(fā)房顫出現(xiàn)[31]。慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮行節(jié)律控制，但屬二線治療，僅用于其它治療不成功病例，對于重癥患者可靜脈給藥。慢性心衰合并無癥狀房顫，衡量效益－風(fēng)險比，應(yīng)選擇控制心室率策略。胺碘酮抗心律失常第10頁6．在急性心肌梗死伴房顫中應(yīng)用：房顫可并發(fā)于急性心肌梗死，心室率多較快。原有房顫者發(fā)生急性心肌梗死，因交感興奮和心功效不全也使心室率加緊。二者室率控制都是基本治療。此時心肌對洋地黃較敏感，應(yīng)慎用洋地黃控制心室率，僅作為Ⅱa類推薦，而此時靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心室率為Ⅰ類推薦。胺碘酮抗心律失常第11頁7．與β受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中應(yīng)用：胺碘酮與β受體阻滯劑適用，心臟性死亡、心律失常及猝死相對危險均可能較單用其一者低。用藥后心率減慢程度不因適用β受體阻滯劑而更顯著，但應(yīng)監(jiān)測心率改變。已經(jīng)有其它指征使用β受體阻滯劑患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，普通無需停用β受體阻滯劑。胺碘酮抗心律失常第12頁8．與血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合在房顫中應(yīng)用：臨床試驗發(fā)覺，胺碘酮與血管擔(dān)心素受體拮抗劑厄貝沙坦適用，可使維持竇律者顯著增多，房顫未復(fù)發(fā)者生存率顯著高于復(fù)發(fā)者。其它血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑也應(yīng)有類似效應(yīng)。胺碘酮抗心律失常第13頁9．在房撲中應(yīng)用：房撲和房顫常合并存在，經(jīng)典（Ⅰ型）房撲是大折返性房性心律失常，心房率為250～350次/min，常呈2：1房室傳導(dǎo)。房撲心室率較難控制，通常需要較高藥品劑量，甚至兩種或各種房室結(jié)阻滯劑聯(lián)用。幾項研究已經(jīng)證實胺碘酮對于房撲患者維持竇律有效性和安全性，但治療病例有限。治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥品。胺碘酮抗心律失常第14頁二、在其它快速室上性心律失常中應(yīng)用幾項小規(guī)模臨床研究提醒，胺碘酮可終止多源性房速。成人及兒童中已證實，胺碘酮可終止加速性交界區(qū)自主心律。也可終止慢性連續(xù)性房速，并降低由此產(chǎn)生心動過速性心肌病可能。胺碘酮終止房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速有效，但應(yīng)選擇療效更加快或毒性作用小藥品。長久治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進行根治。胺碘酮抗心律失常第15頁三、在快速室性心律失常應(yīng)用胺碘酮抗心律失常第16頁（一）用于快速室性心律失常急性期治療1．胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定單形性室速、不伴QT間期延長多形性室速和未能明確診療寬QRS心動過速治療中應(yīng)作為首選。在合并嚴(yán)重心功效受損或缺血患者，胺碘酮優(yōu)于其它抗心律失常藥，療效很好，促心律失常作用低。即使有報道，胺碘酮能夠使連續(xù)性室速終止，但室速連續(xù)時間過長或血流動力學(xué)不可耐受時，應(yīng)進行電復(fù)律。本藥主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時甚至數(shù)日才能到達(dá)。當(dāng)口服胺碘酮劑量過低而造成室性心律失常復(fù)發(fā)時，若病情緊急者，可行靜脈再負(fù)荷。再負(fù)荷后靜脈維持使用方法與初始使用方法基本相同。能夠一直用到心律失?？刂撇㈤_始新口服維持量。胺碘酮抗心律失常第17頁2．在心臟驟停中應(yīng)用：在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效院外發(fā)生心臟驟?；颊咧?，胺碘酮已被證實能夠改進電除顫效果，從而改進心肺復(fù)蘇患者入院存活率。胺碘酮此種作用優(yōu)于利多卡因。但現(xiàn)在還沒有改進出院存活率證據(jù)。在無脈性室速或室顫造成心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效患者，在堅持進行心肺復(fù)蘇前提下應(yīng)首選靜脈注射胺碘酮，然后再次電復(fù)律。胺碘酮抗心律失常第18頁3．在“電風(fēng)暴”中應(yīng)用：“電風(fēng)暴”指連續(xù)室速或室顫、24h內(nèi)發(fā)作≥2次，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)。這種頑固心律失常不但危及患者生命，而且可使已置入起搏除顫器（ICD）頻繁工作，造成電源快速耗竭和患者痛苦。小規(guī)模非隨機研究證實，胺碘酮對于其它藥品治療無效重復(fù)發(fā)作連續(xù)性室性心律失常有效。對心肌梗死后患者電風(fēng)暴，在應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑之后使用胺碘酮比使用其它抗心律失常藥品更能降低短期病死率。盡管研究病例有限，但胺碘酮適用β受體阻滯劑被認(rèn)為是治療電風(fēng)暴最有效方法。胺碘酮抗心律失常第19頁（二）在缺血性及非缺血性心臟病心臟性猝死一級預(yù)防中應(yīng)用對有器質(zhì)性心臟病同時伴有頻發(fā)室性早搏（室早）和短陣室速患者，尤其是復(fù)雜室早伴有心功效不全者是發(fā)生猝死高危人群。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總病死率顯著下降，但臨床試驗（如CAMIAT和EMIAT）沒有證實胺碘酮能夠降低這類患者總病死率，但可顯著降低心律失常死亡。心肌梗死后心功效正常患者應(yīng)用胺碘酮作用非常有限。但有研究顯示，β受體阻滯劑能降低猝死及心肌梗死后總病死率，故預(yù)防用藥首選β受體阻滯劑。胺碘酮抗心律失常第20頁在缺血性心臟病猝死一級預(yù)防幾項前瞻性臨床研究中（MADITⅠ、MUSTT、MADITⅡ、SCD-HeFT），比較了ICD與抗心律失常藥品應(yīng)用。在非缺血性心肌病猝死一級預(yù)防中也進行了幾項研究（CAT[60]、AMIOVIRT[61]等）。以上研究均證實，在降低總死亡率方面，ICD明確優(yōu)于抗心律失常藥品。發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者非連續(xù)性室速，假如患者有顯著左心功效不全或電生理檢驗誘發(fā)出伴有血流動力學(xué)障礙連續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選ICD。沒有條件置入ICD者用藥品治療，首選胺碘酮。假如電生理檢驗不能誘發(fā)連續(xù)性室速，治療主要針對病因和誘因。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用β受體阻滯劑有利于改進癥狀和預(yù)后。對于上述治療辦法效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀顯著者可用胺碘酮預(yù)防或降低發(fā)作。胺碘酮抗心律失常第21頁（三）在心臟性猝死二級預(yù)防中應(yīng)用在一項早期臨床試驗中，心臟驟停幸存者經(jīng)驗性應(yīng)用胺碘酮與電生理試驗指導(dǎo)傳統(tǒng)抗心律失常藥品降低室性心律失常復(fù)發(fā)，改進院外發(fā)生心臟驟停后存活患者長久生存。但以后進行AVID研究顯示，ICD較其它抗心律失常藥品顯著降低總死亡率。對于已經(jīng)有惡性室性心律失常（無脈性室速、室顫）病史患者，當(dāng)前已明確心臟性猝死二級預(yù)防應(yīng)該首選ICD。在無條件或無法置入ICD患者應(yīng)該使用胺碘酮。單用胺碘酮無效或療效不滿意者能夠適用β受體阻滯劑。即使不能完全控制心律失常發(fā)作，但胺碘酮有可能使室速頻率顯著減慢，變?yōu)檠鲃恿W(xué)能夠耐受室速。胺碘酮抗心律失常第22頁（四）作為ICD輔助治療置入ICD患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁心律失常發(fā)作會造成ICD重復(fù)放電，應(yīng)該輔以藥品控制。有指征有條件患者也可考慮導(dǎo)管射頻消融。Ⅰ類抗心律失常藥品相對禁忌，胺碘酮和索他洛爾較慣用。胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨應(yīng)用降低ICD放電更有效。胺碘酮抗心律失常第23頁四、在急性冠狀動脈綜合征和心衰中應(yīng)用急性冠狀動脈綜合征時，因為缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，也可出現(xiàn)各種室上性心律失常，胺碘酮是基本選擇。心衰時因為交感張力上升，腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮系統(tǒng)活動增加，造成心電活動不穩(wěn)定，所以發(fā)生房顫、室速或室顫概率上升。如有心律失常發(fā)作，胺碘酮也是首選藥品，其安全性高于其它抗心律失常藥品。但要注意胺碘酮與一些抗心衰藥品適用，尤其與利尿劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用，有可能表現(xiàn)出促心律失常作用，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。所以在心衰中應(yīng)用胺碘酮要嚴(yán)觀察、勤隨訪，尤應(yīng)防止發(fā)生低鉀血癥。胺碘酮抗心律失常第24頁五、在心臟圍手術(shù)期應(yīng)用心臟手術(shù)（尤其是冠狀動脈旁路術(shù)）后，房顫發(fā)生率達(dá)20%～50%，多發(fā)生于術(shù)后2～3d。近年有臨床試驗在手術(shù)前后用胺碘酮可降低房顫或房撲、快速室性心律失常、腦卒中發(fā)生，并降低住院天數(shù)。大規(guī)模隨機對照臨床試驗發(fā)覺，胺碘酮顯著降低術(shù)后快速房性心律失常。因為短期服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接收β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理。若無長久使用指征，為降低胺碘酮不良反應(yīng)，在術(shù)后6～12周應(yīng)停用胺碘酮。胺碘酮抗心律失常第25頁使用方法與劑量提議因為胺碘酮藥效學(xué)、電藥理學(xué)及藥代動力學(xué)有很多復(fù)雜特征，針對不一樣心律失常，其用藥路徑、方法和劑量都有不一樣要求。國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮使用劑量，這是因為該藥個體反應(yīng)差異很大。年紀(jì)（老年用量?。⑿詣e（女性用量?。Ⅲw重（體重輕用量?。⒓膊。ㄖ匕Y心衰耐量?。⑿穆墒Сｎ愋停ㄊ疑纤?、房顫用量?。┘皞€體（相同條件個體反應(yīng)不一樣）都有差異，反應(yīng)在使用劑量上也有差異。過去曾經(jīng)使用較大口服劑量（維持量在400～600mg/d），現(xiàn)在多偏向小劑量，以100～300mg/d維持，但在詳細(xì)患者治療中仍可調(diào)整。維持治療中沒有特殊原因不要過于頻繁地調(diào)整劑量，每次調(diào)整需要較長（甚至達(dá)數(shù)月）觀察時間才能確定療效和安全性。胺碘酮抗心律失常第26頁靜脈胺碘酮使用劑量和方法也要因人而異。不一樣患者劑量可有很大差異，應(yīng)依據(jù)心律失常發(fā)作情況和患者其它情況進行調(diào)整。靜脈胺碘酮使用最好不要超出３～4d，應(yīng)尤其注意選取大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時應(yīng)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用。大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮患者都需要繼以口服治療。當(dāng)前沒有嚴(yán)格藥理學(xué)試驗指導(dǎo)靜脈與口服接替方法。標(biāo)準(zhǔn)上靜脈應(yīng)用時間越長，劑量越大，口服開始劑量越小。鑒于靜脈使用胺碘酮時間不宜太長，能夠考慮從靜脈使用當(dāng)日就開始口服，從常規(guī)負(fù)荷量起始。假如患者情況不允許（如氣管插管、意識不清等）能夠延長靜脈使用時間直至具備口服條件。胺碘酮抗心律失常第27頁1，室顫或無脈室速搶救：在心肺復(fù)蘇中，如2～3次電除顫和血管加壓藥品無效時，馬上用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。如仍無效可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），使用方法同前。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內(nèi)以1mg/min速度給藥；隨即18h以0.5mg/min速度給藥；第一個24h內(nèi)用藥總量（包含靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）普通控制在2.0～2.2g以內(nèi)。第二個24h及以后維持量依據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。胺碘酮抗心律失常第28頁2．連續(xù)性室速：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)性單形、多形性室速和未明確診療寬QRS心動過速，首劑靜脈用藥150mg，用5%葡萄糖稀釋后推注10min。首劑用藥10～15min后如仍不見轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)追加靜脈150mg再負(fù)荷，使用方法同前。若使用了胺碘酮數(shù)次負(fù)荷后室速未能很快轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮電復(fù)律。此種連續(xù)室速有重復(fù)發(fā)作可能，普通需要靜脈維持用藥，方法同前述室顫或無脈性室速。胺碘酮抗心律失常第29頁3．惡性室性心律失常預(yù)防：用于無可逆原因引發(fā)室顫或室速，在復(fù)律后、β受體阻滯劑無效非連續(xù)性室速、置入ICD后均需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。起始負(fù)荷量800～1600mg/d分次服用、共2～3周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用，也可參考房顫治療用量。維持量普通不宜超出400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史患者，口服胺碘酮不應(yīng)過分強調(diào)小劑量。對已置入ICD者，合并應(yīng)用小劑量胺碘酮（200mg/d）能夠降低室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速頻率，使發(fā)作時血流動力學(xué)改變易于耐受。胺碘酮抗心律失常第30頁口服預(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作或進行電復(fù)律藥品準(zhǔn)備，可用較慢負(fù)荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要時增加劑量或延長負(fù)荷時間。電復(fù)律可在1周左右進行。口服維持量普通為200mg，可依據(jù)病情減至100mg/d或200mg/d、每七天服藥5d。胺碘酮抗心律失常第31頁藥品不良反應(yīng)胺碘酮藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣，故可引發(fā)各種不良反應(yīng)（表1）。因為半衰期長，胺碘酮潛在器官毒性比半衰期短藥品更嚴(yán)重，也更難處理。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥能夠逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要給予解釋，解除患者顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可。而主要臟器毒性可能是嚴(yán)重，需要更主動地處理。胺碘酮抗心律失常第32頁胺碘酮不良反應(yīng)及處理

胺碘酮肺毒性

癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見于用藥后1周，多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮3～12個月后出現(xiàn)。最早表現(xiàn)為咳嗽，但病情發(fā)展時可出現(xiàn)發(fā)燒和呼吸困難。X線胸片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功效較用藥前降低＞15%，診療可確定。支氣管鏡檢驗有利于除外結(jié)核、腫瘤播散等其它疾病。一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)，應(yīng)予停藥，糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮早期肺毒性可能有效。肺毒性早期表現(xiàn)能夠類似于慢性心衰，所以高度警覺這一毒性作用是必要。未能早期診療肺毒性反應(yīng)可能造成生命危險。當(dāng)前臨床實踐中主張使用小劑量維持，肺毒性發(fā)生率大大降低。胺碘酮抗心律失常第33頁消化系統(tǒng)不良反應(yīng)惡心、食欲下降和便秘很常見，尤其是在開始服用負(fù)荷量時輕易出現(xiàn)，減量后服用維持量時癥狀通常能夠緩解。最嚴(yán)重消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。靜脈應(yīng)用發(fā)生肝臟損害較口服多見。如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高達(dá)2倍以上，應(yīng)考慮肝炎可能。診療胺碘酮肝臟毒性時應(yīng)除外其它原因所致肝功效異常，如其它藥品、病毒、酒精等。假如確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性反應(yīng)，應(yīng)該停藥。胺碘酮引發(fā)肝炎可能是致命。胺碘酮抗心律失常第34頁甲狀腺毒性甲狀腺功效異常較常見。若僅有化驗異常，如T4、反T3、促甲狀腺激素（TSH）輕度升高、T3水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)患者，可加強監(jiān)測而不需要特殊處理。甲狀腺機能減退（甲減）發(fā)生可能比較隱匿，其癥狀和體征易被誤診為其它原因所致，如心動過緩歸因于胺碘酮本身或其它藥品。隨訪中監(jiān)測TSH很主要，T3降低、TSH升高＞5μU/ml，應(yīng)考慮為甲減；T3升高、TSH下降＜0.1μU/ml，應(yīng)考慮為甲狀腺機能亢進（甲亢），但不一樣化驗室采取不一樣免疫化學(xué)發(fā)光設(shè)備，會有不一樣結(jié)果。甲減用左旋甲狀腺易于治療，使TSH正?；?。而甲亢比較難處理。甲亢可加重房顫或出現(xiàn)快速室性心律失常，故應(yīng)停用胺碘酮。因為腆化鈉吸收被胺碘酮分子中腆化物抑制，所以不能進行131I放射治療。胺碘酮所致甲亢普通是甲狀腺炎，所以糖皮質(zhì)激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑能夠作為間歇治療辦法。假如無法停用胺碘酮，能夠考慮甲狀腺次全切除術(shù)，以逆轉(zhuǎn)甲亢。胺碘酮抗心律失常第35頁皮膚反應(yīng)皮膚藍(lán)灰色改變是長久服用胺碘酮特征，通常在面部和眼睛周圍最顯著。這只表明有藥品吸收，日曬可使之加重。如有日光過敏，要告訴患者防止日曬，使用防曬用具。胺碘酮抗心律失常第36頁神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)異常有小腦性共濟失調(diào)、感覺異常（末梢神經(jīng)炎）、睡眠障礙，偶然有記憶力下降。往往與藥量相關(guān)，減量即可減輕或消除癥狀。胺碘酮抗心律失常第37頁眼改變裂隙燈檢驗可見角膜從容，但僅反應(yīng)藥品吸收。光暈也很常見，普通不影響視力，應(yīng)向患者解釋，使之免去顧慮。最嚴(yán)重但極少見合并癥是視神經(jīng)炎，一旦發(fā)生，必須停藥。胺碘酮抗心律失常第38頁心臟反應(yīng)心臟不良反應(yīng)比較少見。服藥期間QT間期都有不一樣程度延長，且可出現(xiàn)T波切跡、振幅下降，普通不是停藥指征。胺碘酮引發(fā)QT間期延長是藥品與組織結(jié)合表現(xiàn)，不屬藥品不良反應(yīng)，單純由胺碘酮引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速不常見。如有扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生，多有誘因，如低血鉀、心動過緩或與其它可延長QT藥品適用等，所以必須注意消除誘因。心動過緩是藥品作用。對老年人或竇房結(jié)功效低下者，胺碘酮深入抑制竇房結(jié)，竇性心律＜50次/min者，宜減量或暫停用藥。偶然需要永久心臟起搏。心室率收縮功效不受影響。胺碘酮抗心律失常第39頁靜脈注射副作用靜脈使用胺碘酮主要副作用是低血壓和心動過緩。減慢靜脈推注速度、補充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥品能夠預(yù)防，必要時采取暫時性起搏。少數(shù)患者可出現(xiàn)顯著肝功效異常，需要停藥并給予保肝治療。靜脈推注可誘發(fā)靜脈炎，所以應(yīng)選取大靜脈，稀釋后遲緩注射。胺碘酮抗心律失常第40頁用藥隨訪靜脈使用胺碘酮時，應(yīng)注意觀察療效和可能出現(xiàn)副作用，并做好詳細(xì)使用統(tǒng)計，內(nèi)容包含當(dāng)日靜脈劑量、口服劑量、當(dāng)日總劑量、累計劑量（從使用胺碘酮第一天開始累加劑量）、血壓、心率、心電圖主要指標(biāo)（PR、QRS、QT、QTc間期等）以及一些主要病情和試驗室檢驗資料。定時進行各種化驗室檢驗，尤其注意復(fù)查肝功效。胺碘酮抗心律失常第41頁對于服用胺碘酮患者，應(yīng)進行合理長久隨訪，進行效益－風(fēng)險比評價。注意發(fā)覺和預(yù)防嚴(yán)重副作用，出現(xiàn)副作用后要主動處理并加強隨訪。藥品副作用有一定程度劑量相關(guān)性，且隨用藥時間延長而增加。因為胺碘酮去除很慢，長久口服胺碘酮后若出現(xiàn)副作用，消失時間也比較長。服藥第一年應(yīng)3個月隨訪一次，評價心律失?？刂剖欠穹€(wěn)定、有沒有副作用發(fā)生；今后每6個月就診一次。胺碘酮抗心律失常第42頁隨訪內(nèi)容1．觀察病情：有沒有乏力、原因不明咳嗽或呼吸困難、心悸、暈厥、視覺改變、皮膚、體重改變、感覺異?；驘o力。要問詢用藥后改變，尤其是加用其它抗心律失常藥、華法林抗、β受體阻滯劑和地高辛?xí)r注意藥品相互作用。注意是否新置入起搏器、ICD等。胺碘酮抗心律失常第43頁2．體格檢驗：統(tǒng)計生命體征、皮膚顏色及其改變、脈搏節(jié)律性、甲狀腺有沒有腫大、肺啰音、肺動脈高壓和左心功效不全體征、肝臟大小、有