兒童常用麻醉藥超說明書用藥

小兒慣用麻醉藥超說明書用藥教授共識麻醉科兒童常用麻醉藥超說明書用藥第1頁超說明書用藥定義：超出藥品說明書指明適應(yīng)證、適應(yīng)人群、劑量、給藥路徑用藥。兩個前提：①超說明書用藥比注冊藥品使用更符合患者利益；

②有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持其療效和安全性。.當前我國相關(guān)超說明書用藥法規(guī)還未完善，風(fēng)險較大，本文希望提供參考依據(jù)。牛津大學(xué)EBM中心關(guān)于文件類型新五級標準[1]

，從證據(jù)力強、設(shè)計嚴謹、偏差少至證據(jù)力弱、偏差多分為五級，分別為：1a級：隨機對照系統(tǒng)評價研究；1b級：隨機對照研究；1c級：全或無病案研究；2a級：隊列研究系統(tǒng)評價研究；2b級：隊列研究或較差隨機對照研究；2c級：“結(jié)果”研究、生態(tài)學(xué)研究；3a級：病例對照研究系統(tǒng)評價；3b：病例對照研究；4級：單個病例系列研究；5級：未經(jīng)明確討論或基于生理學(xué)、試驗室研究或“第一標準”教授意見。兒童常用麻醉藥超說明書用藥第2頁慣用藥品氯胺酮阿片類依托咪酯肌松劑右美托咪定丙泊酚咪達唑侖納洛酮氟馬西尼NSAIDS布比卡因七氟烷利多卡因羅哌卡因兒童常用麻醉藥超說明書用藥第3頁七氟烷適用于1歲～18歲兒童和成年人的面罩誘導(dǎo)麻醉超說明書（1）早產(chǎn)兒：早產(chǎn)兒腹股溝疝修補術(shù)，[3]（證據(jù)等級2b）。⑵用于嚴重（傳統(tǒng)無效的）哮喘治療說明書凱特力：成人和兒科患者兒童常用麻醉藥超說明書用藥第4頁丙泊酚說明書樂維靜，3歲以內(nèi)慎用①全麻誘導(dǎo)：不推薦用于1個月以下的兒童，不建議TCI②全麻維持：不推薦用于1個月以下兒童；③重癥監(jiān)護期間的鎮(zhèn)靜：不推薦作為小兒鎮(zhèn)靜藥物，安全性和有效性尚未被證明。④安全性與有效性尚未明確，不建議用于兒童的清醒鎮(zhèn)靜。超說明書早產(chǎn)兒、新生兒及重病患兒短小手術(shù)或操作，有藥物蓄積的風(fēng)險[23]（2c）ICU機械通氣的重癥/心臟手術(shù)后患兒（年齡1周～12歲，平均16月）鎮(zhèn)靜時，劑量4mg/(kg·h)，持續(xù)時間4～28h（平均12h），可達滿意鎮(zhèn)靜，消除時間延長。小兒清醒鎮(zhèn)靜：用于小兒（6月～60月）門診MRI鎮(zhèn)靜，2.5mg/kg～6mg/kg誘導(dǎo)30s，3mg/(kg·h)維持，<1歲患兒明顯用藥量增加，輸注20ml/kg生理鹽水不能減少誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生[25]（1b）。兒童常用麻醉藥超說明書用藥第5頁氯胺酮說明書基礎(chǔ)麻醉：個體差異大，小兒肌注按體重4mg/kg～5mg/kg，必要時追加1/2～1/3量。兒童用藥未進行該項試驗且無可靠參考文獻。適用于各種表淺、短小手術(shù)、不合作小兒的診斷性檢查麻醉及全身復(fù)合麻醉超說明書口服1.5mg/(kg·d)可用于治療4～7歲患兒非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)[27]（證據(jù)等級4）。治療小兒急性重癥型哮喘發(fā)作，特別是標準化治療無效時：負荷量0.5～1mg/kg，維持量0.5mg/(kg·h)（證據(jù)等級1a）。小劑量（0.25mg/kg）復(fù)合撲熱息痛（15mg/kg）用于3～12歲小兒扁桃體切除術(shù)后0.5、6h鎮(zhèn)痛優(yōu)于單用撲熱息痛，且不增加副作用；但術(shù)后12h鎮(zhèn)痛評分、其他輔助鎮(zhèn)痛藥物劑量兩組無差別(1b）。新生兒心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)藥物之一，1～2mg/kg[30]（證據(jù)等級1b）。氯胺酮0.5mg/kg復(fù)合0.2%羅哌卡因2mg/kg用于小兒骶管阻滯，麻醉效果良好[31]（證據(jù)等級2b）。兒童常用麻醉藥超說明書用藥第6頁依靠咪酯說明書（福爾利）適用于1歲～18歲兒童和成年人的面罩誘導(dǎo)麻醉10歲以上兒童按成人劑量應(yīng)用，0.3mg/kg于30s～60s內(nèi)注完；10歲以下兒童按醫(yī)囑用藥；6個月以內(nèi)的新生兒和嬰幼兒不宜使用超說明書⑴嬰兒、新生兒用藥：先天性心臟病手術(shù)患兒（0.3～11.7月）術(shù)前0.3mg/kg靜脈誘導(dǎo)，藥代動力學(xué)研究顯示清除率低于無心臟疾患年長兒童（證據(jù)等級2c）。⑵兒童鎮(zhèn)靜：18歲以下兒童骨折復(fù)位鎮(zhèn)靜平均劑量0.24mg/kg（證據(jù)等級4）；用于2～18歲門診骨折患兒鎮(zhèn)靜，起效和恢復(fù)快于咪達唑侖，不良反應(yīng)相似（證據(jù)等級3b）。兒童常用麻醉藥超說明書用藥第7頁咪達唑侖說明書：瑞太：新生兒不應(yīng)使用，早產(chǎn)兒未氣管插管格外慎重兒童需要劑量比成人更高；6歲以下兒童所需劑量可能高于更年長兒；肥胖兒童劑量必須根據(jù)理想體重換算。無氣管插管、小于6個月的兒童資料有限。新生兒不應(yīng)靜脈注射負荷劑量。超說明書0.1mg/kg經(jīng)鼻噴霧給藥或0.2mg/kg口服給藥聯(lián)合氧化亞氮吸入用于小兒口腔操作鎮(zhèn)靜，同樣有效；經(jīng)鼻給藥方式劑量較小，且起效快、蘇醒迅速[38]（證據(jù)等級2b）。文獻認為咪達唑侖用于新生兒監(jiān)護室鎮(zhèn)靜[39]并無證據(jù)顯示其優(yōu)勢，卻延長患兒住院時間，且不良反應(yīng)的發(fā)生率更高。對于新生兒應(yīng)用有待進一步的研究。兒童常用麻醉藥超說明書用藥第8頁氟馬西尼兒童用藥尚不明確。超說明書1歲～17歲兒童[51]無明顯副作用（證據(jù)等級4級）?；純海鹤疃?次，每次0.01mg/kg，總量不超過1.0mg，速度不超過0.2mg/min，有再次出現(xiàn)鎮(zhèn)靜的可能，因此給藥后應(yīng)監(jiān)測1～2h（證據(jù)等級4級）。小兒可用氟馬西尼滴鼻[53]，建議劑量為25μg/kg，每次最多2ml，總量不超過5ml，可縮短咪達唑侖應(yīng)用后的蘇醒時間（證據(jù)等級4級）。3歲～12歲患兒逆轉(zhuǎn)咪達唑侖所致的鎮(zhèn)靜所需氟馬西尼平均劑量為0.024mg/kg[52]（證據(jù)等級1b級）。說明書兒童常用麻醉藥超說明書用藥第9頁右美托咪定18歲以下的兒童患者的安全性和有效性尚不明確超說明書小兒用藥[59]：兒童重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)靜、無創(chuàng)檢查鎮(zhèn)靜；也用于預(yù)防小兒譫妄、麻醉后顫抖。（1a）小兒機械通氣和/或阿片類/苯二氮卓類藥物停藥時鎮(zhèn)靜，推薦劑量：0.5μg/kg～1μg/kg負荷劑量靜脈輸注10min，0.2μg/(kg·h)～2μg/(kg·h)維持；但并非所有情況都給予負荷量。（1a）無痛檢查的鎮(zhèn)靜，如放射科檢查：負荷劑量為1μg/kg～2μg/kg，隨后0.5μg/(kg·h)～1.14μg/(kg·h)維持，絕大多數(shù)患兒可保持自主呼吸。有創(chuàng)操作，如清醒開顱手術(shù)或心導(dǎo)管檢查，負荷劑量為0.15μg/kg～1μg/kg，隨后0.1μg/(kg·h)～2μg/(kg·h)維持，對循環(huán)和呼吸影響小，耐受好。（1a）關(guān)于右美托咪定在所有年齡段小兒的安全性和有效性評估的研究有關(guān)部門正在進一步開展（證據(jù)等級1a）。說明書術(shù)前用藥：小兒優(yōu)于咪達唑侖。有效減少患兒緊張、焦慮情緒，減少譫妄、麻醉后顫抖，減少術(shù)后躁動，改善圍術(shù)期鎮(zhèn)痛?？蓪?dǎo)致低血壓和鎮(zhèn)靜延長（證據(jù)等級1a、2a或2b）。2μg/kg比1μg/kg鎮(zhèn)靜效果更佳（證據(jù)等級1a、2a或2b）；鼻腔給藥比口腔給藥更有效[60~66]（證據(jù)等級1a、2a或2b）。治療蘇醒期躁動：明顯減少七氟烷引起的蘇醒期躁動，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需要量減少，但延長蘇醒時間、拔管時間及PACU的滯留時間[57~69]（證據(jù)等級1a或1b，詳見參考文獻）。兒童常用麻醉藥超說明書用藥第10頁芬太尼說明書小兒靜脈鎮(zhèn)痛：2歲以下無規(guī)定，2歲～12歲按體重2μg/kg～3μg/kg。超說明書滴鼻：1～2μg/kg滴鼻可緩解患兒骨折、燒傷換藥疼痛和術(shù)后躁動；鼻粘膜噴霧器給藥增加吸收降低吞咽

[79]（證據(jù)等級1a）；大于8歲患兒50～100μg芬太尼滴鼻是安全、有效門診鎮(zhèn)痛方法[80]（證據(jù)等級4級）。

兒童鞘內(nèi)注射：鎮(zhèn)痛效果改進、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間延長[85]（證據(jù)等級1b）。

新生兒：用于機械通氣對遠期神經(jīng)發(fā)育無影響[86]（證據(jù)等級1b）；可安全用于足月新生兒[2μg/(kg·h)]、早產(chǎn)兒[1μg/(kg·h)]術(shù)后鎮(zhèn)痛[87]（證據(jù)等級1b）。不影響極低體重新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[88]也有認為會造成早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率增加[89]（證據(jù)等級4）。兒童常用麻醉藥超說明書用藥第11頁瑞芬太尼說明書超說明書滴鼻：4μg/kg滴鼻復(fù)合七氟烷吸入用于1歲～7歲兒童，2min～3min能到達良好氣管插管條件，無并發(fā)癥發(fā)生[91]（證據(jù)等級1b）。瑞芬太尼滴鼻復(fù)合5%七氟烷吸入成功放置喉罩ED50和ED95為0.36μg/kg和0.998μg/kg[92]（證據(jù)等級1b）。2歲以下：負荷0.1μg/kg，0.05μg/(kg·min)維持聯(lián)合2mg/kg丙泊酚用于12個月～36個月燒傷患兒換藥時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，安全有效[93]（證據(jù)等級1b）；極低體重新生兒及新生兒靜注瑞芬太尼1μg/kg～2μg/kg可安全用于氣管插管[94~97]；新生兒及嬰兒靜注瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)～0.8μg/(kg·min)可用于術(shù)后機械通氣鎮(zhèn)靜[98~99]（證據(jù)等級見參考文件標注）。2歲～12歲：0.5μg/(kg·min)～1μg/(kg·min)連續(xù)靜滴。也可先負荷0.5μg/kg～1μg/kg，靜推時間大于60s。2歲以下:尚無臨床資料，不推薦使用。兒童常用麻醉藥超說明書用藥第12頁舒芬太尼說明書2歲以下：兒童有效性和安全性資料非常有限。2歲～12歲：以枸櫞酸舒芬太尼為主全身麻醉中用藥總量提議為10μg/kg～12μg/kg。假如臨床表現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)降低時，可追加1μg/kg～2μg/kg。禁用于新生兒。超說明書⑴新生兒應(yīng)用：術(shù)中重復(fù)注射5μg/kg～15μg/kg，術(shù)后連續(xù)輸注2μg/(kg·h)鎮(zhèn)痛可顯著降低心臟手術(shù)新生兒應(yīng)激反應(yīng)，并降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率[102]（證據(jù)等級1b）。⑵蛛網(wǎng)膜下隙給藥：1.5μg舒芬太尼（0.3ml）與0.5%布比卡因2.5ml聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下隙給藥，可安全用于剖宮產(chǎn)手術(shù)[103]（證據(jù)等級1b）。兒童常用麻醉藥超說明書用藥第13頁非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥說明書布洛芬：是世界衛(wèi)生組織、美國FDA唯一共同推薦兒童退燒藥，是公認兒童首選抗炎藥。超說明書

意大利兒科協(xié)會提議[164]，兒科發(fā)燒治療只使用布洛芬與對乙酰氨基酚進行藥品降熱。

世界衛(wèi)生組織（WHO）[165]提議對于>3月患兒，只要出現(xiàn)輕度連續(xù)疼痛，則有必要給予布洛芬鎮(zhèn)痛。

對乙酰氨基酚是唯一能用于新生兒解熱藥品，詳細使用劑量應(yīng)依據(jù)患兒胎齡做以調(diào)整。世界衛(wèi)生組織（WHO）[173]允許需對新生兒，包含未足月新生兒輕中度鎮(zhèn)痛中使用對乙酰氨基酚。凱紛：兒童用藥安全性還未確定兒童常用麻醉藥超說明書用藥第14頁納洛酮說明書阿片類中毒患兒對納洛酮反應(yīng)很強，需最少24h親密監(jiān)護，兒童：①阿片類藥品過量：小兒靜注首劑量為0.01mg/kg，假如此劑量沒有取得滿意效果，則應(yīng)給予0.1mg/kg。能夠分次肌注。必要時可用滅菌注射用水稀釋。②術(shù)后阿片類藥品抑制效應(yīng)：每隔2min～3min靜脈注射0.005mg～0.01mg，直到抵達理想逆轉(zhuǎn)程度。新生兒：阿片類藥品引發(fā)抑制，0.01mg/kg靜注、肌注或皮下注射，可重復(fù)。

超說明書治療休克：用于各種類型休克患兒可顯著升高平均動脈壓、改進癥狀；可能降低休克患兒死亡率[122]（證據(jù)等級：1a）。治療皮膚瘙癢：隨機對照使用0.25μg/(kg·h)納洛酮連續(xù)輸注可顯著改進嗎啡引發(fā)皮膚瘙癢[123]（證據(jù)等級：1b）；但使用納洛酮/嗎啡混合液連續(xù)輸注[納洛酮用量0.30μg/(kg·h)～0.48μg/(kg·h)]用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛不能顯著改進瘙癢癥狀[124]（證據(jù)等級：1b）。

⑶拮抗布洛芬：用于小兒布洛芬過量可改進患兒意識水平降低狀態(tài)[125]

（證據(jù)等級：5）。兒童常用麻醉藥超說明書用藥第15頁琥珀膽堿說明書小兒1mg/kg～2mg/kg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋10mg/ml，靜脈或深部肌內(nèi)注射；說明書指出：兒童用藥尚不明超說明書

用于輕、中度高鉀血癥（5.6mmol/L～7.6mmol/L）未見嚴重不良反應(yīng)[134]（證據(jù)等級1c）。

可安全地用于<16歲患兒氣管插管，但近年來由于藥品選擇性增加，使用率下降至0.7%[135]（證據(jù)等級2b）。

舌內(nèi)注射可用于治療小兒喉痙攣并提供滿意插管條件[136]但小兒因心律失常發(fā)生率較高不提議使用[139]（證據(jù)等級2b）。

琥珀膽堿經(jīng)骨髓腔內(nèi)注射給藥可提供良好插管條件[137]（證據(jù)等級4）。需要增加劑量（證據(jù)等級5）

兒童常用麻醉藥超說明書用藥第16頁羅庫溴銨說明書：仙琚氟烷麻醉下兒童（1～14歲）和嬰兒（1-12月）與成人相同。嬰兒和兒童起效較成人快，臨床作用時間兒童較成人短，尚無充分資料推薦該藥用于新生兒（0～1月）。推薦劑量①氣管插管：常規(guī)麻醉中羅庫溴銨標準插管劑量為0.6mg/kg，60s內(nèi)可提供滿意插管條件；②維持劑量：0.15mg/kg，在長時間吸入麻醉患者可降低至0.075mg/kg～0.1mg/kg；③連續(xù)輸注：靜脈負荷0.6mg/kg后，當肌松開始恢復(fù)時再行連續(xù)輸注，在成人靜脈麻醉下，維持該水平肌松給藥速度為5～10μg/(kg·h)，吸入麻醉下5～6μg/(kg·h)。

超說明書⑴新生兒、早產(chǎn)兒：隨機對照研究認為可安全用于新生兒、早產(chǎn)兒計劃性氣管插管，并顯著提升首次插管成功率[148]

（1b）。

⑵小兒低劑量羅庫溴銨氣管內(nèi)插管：丙泊酚和阿芬太尼全憑靜脈麻醉下，羅庫溴銨0.45mg/kg可為擇期日間短小手術(shù)小兒提供滿意插管條件，顯著縮短清醒時間[149]

（1b）。但也有認為丙泊酚和瑞芬太尼麻醉3周至4月新生兒或嬰兒，復(fù)合0.2mg/kg羅庫溴銨不能顯著改進插管條件[150]（證據(jù)等級1b）。

⑶肌注羅庫溴銨：氟烷麻醉下，3～12月嬰兒和1～5歲兒童分別肌注羅庫溴銨1mg/kg和1.8mg/kg，肌顫搐完全抑制時間分別是7.4min和8.9min，79min和86min后25%恢復(fù)；分別在2.5min和3min到達最滿意插管條件[151]（1b）。兒童常用麻醉藥超說明書用藥第17頁維庫溴銨說明書：只靜脈用藥10歲～16歲：①氣管插管0.08～0.10mg/kg，2.5～3min內(nèi)達滿意插管狀態(tài)；②追加維持0.04～0.06mg/kg；③靜脈連續(xù)輸注劑量為0.8～1.2μg/(kg·min)。1歲～10歲：兒童可能需稍高初始劑量，追加給藥間隔也略縮短。7周至1歲：肌張力恢復(fù)所需時間比成人長1.5倍。對4月以內(nèi)嬰兒，首劑量0.01～0.02mg/kg，可再追加。5月至1歲：劑量與成人相同，維持劑量酌減。與成人類似，小兒當顫搐度恢復(fù)至對照值25%時，重復(fù)追加初始劑量1/4維持，不會有蓄積。小于7周：用藥資料尚不完善；兒童靜脈連續(xù)輸注資料不完善。

超說明書大劑量維庫溴銨0.3mg/kg起效時間及恢復(fù)時間均優(yōu)于泮庫溴銨0.1mg/kg[146]（證據(jù)等級3b）。天臺山：新生兒（4周以內(nèi)）和嬰兒（4個月以內(nèi)），首劑量0.01～0.02mg/kg，可再追加。兒童常用麻醉藥超說明書用藥第18頁順式阿曲庫銨說明書2歲～12歲：首劑0.1mg/kg，5min～10min內(nèi)靜脈注射；靜脈連續(xù)輸注：以3mg/(kg·min)[0.18mg/(kg·h)]速度輸注，到達穩(wěn)定狀態(tài)時大部分1～2mg/(kg·min)[0.06mg/(kg·h)～0.12mg/(kg·h)]速度連續(xù)輸注即可2歲以下：暫無資料本品還未用于兒童心臟手術(shù)中。超說明書2歲以下：1月～23月嬰幼兒0.15mg/kg基本可達滿意神經(jīng)肌肉阻滯，起效更加快、維持時間更長；血壓和心率改變輕微。[155]（證據(jù)等級1b）；2歲以下先心術(shù)后患兒在ICU平均連續(xù)輸注速率2.8mg/(kg·min)，肌松恢復(fù)較快，但不影響預(yù)后[156]（證據(jù)等級1b）。低溫可能影響Hoffman降解，小兒（平均年紀10.8月）中低溫體外循環(huán)手術(shù)時，順式阿曲庫銨輸注速率可降低60%，淺低溫時可維持基礎(chǔ)速率[157]（證據(jù)等級1b）。兒童常用麻醉藥超說明書用藥第19頁利多卡因說明書

⑴局麻藥：小兒個體差異，0.25%～0.5%特殊情況才用1.0%溶液。MAX

4.0～4.5mg/kg，

⑵抗心律失常：①靜脈注射：s首劑1～1.5mg/kg，2min～3min；必要時每5min后重復(fù)靜脈注射1次～2次，1小時MAX300mg。②靜脈滴注：普通以5%GS配成1～4mg/ml泵注。在用負荷量后以0.015mg/(kg·min)～0.03/(kg·min)維持。③極量靜脈注射：1h內(nèi)最大負荷量4.5mg/kg，最大維持量為每分鐘4mg。④新生兒可引發(fā)中毒，早產(chǎn)兒半衰期長（3.16h：1.8h），慎用。超說明書

⑴預(yù)防小兒喉痙攣[196]：表面麻醉（4mg/kg）或靜脈給藥（1～2mg/kg）（證據(jù)等級1