01業(yè)務(wù)查房制度

南部良骨醫(yī)院業(yè)務(wù)查房制度2015年10月PAGEPAGE4收集、整理、編寫：宋仁君業(yè)務(wù)查房制度為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，全面落實(shí)“以病人為中心”的要求，充分發(fā)揮“醫(yī)療查房、管理查房、學(xué)術(shù)查房”在醫(yī)療活動中的作用，規(guī)范病區(qū)查房制度的落實(shí)，提高醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量，進(jìn)一步提升核心制度的執(zhí)行力，促進(jìn)我院醫(yī)療業(yè)務(wù)技能的提高，確保醫(yī)療安全，制定本制度。一、住院醫(yī)師查房1．實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療過程的控制程序，完成住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求。對所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)的病人進(jìn)行查房巡診，擬定診療計(jì)劃，請上級醫(yī)師審定；2．執(zhí)行上級醫(yī)師查房指示，書寫或更改醫(yī)囑，指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真、及時、規(guī)范記錄各項(xiàng)醫(yī)療文書；3．在查房過程中，進(jìn)行診操作的自我檢控，對醫(yī)療環(huán)節(jié)中的缺陷進(jìn)行控制，及時實(shí)施糾正，采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。4．通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人的病情變化，及時向上級醫(yī)師請示報(bào)告，以采取相應(yīng)的醫(yī)療措施；5．通過查房，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，滿足病人的合理要求。6．查房程序：按“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”的程序進(jìn)行，具體內(nèi)容如下：6.1檢：對新入院的病例進(jìn)行規(guī)范檢查；根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時查體，了解病例的治療效果；6.2察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察的內(nèi)容包括：患者的生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變；6.3問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題。詳細(xì)詢問病例的病史，不遺漏項(xiàng)目；及時向上級醫(yī)師提問請示；詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價(jià)；6.4聽：認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；聽取上級醫(yī)師對病例的診療意見，提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯；6.5記：從病人入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范記錄。管床醫(yī)師對新入院的患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次病程錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急危重患者、特殊病例應(yīng)及時做好各級醫(yī)師查房記錄。二、總住院醫(yī)師查房1．總住院醫(yī)師：蒲濤（兼）2.查房時間：每周一早上8點(diǎn)。3．參加人員：內(nèi)科、外科、骨傷科醫(yī)師，護(hù)士長、王慶能主任。4．查房程序：按“驗(yàn)”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，具體內(nèi)容如下：4.1驗(yàn)：結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)合驗(yàn)證及補(bǔ)充；對管床醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證；4.2查：查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療計(jì)劃和醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；查詢病人對療效的意見；4.3問：結(jié)合病例，對管床醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答。針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，管床醫(yī)師答辯；針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，管床醫(yī)師答辯；總住院醫(yī)師對管床醫(yī)師提出的疑難問題和請示進(jìn)行解答；4.4講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性學(xué)術(shù)講解。對該病例的特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)；對該病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評；4.5定：根據(jù)病例的病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果和上級的查房意見，確定診斷，明確診療計(jì)劃；對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或?qū)υ性\斷更改補(bǔ)充；對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。三、業(yè)務(wù)院長業(yè)務(wù)大查房1．參加人員：王慶凡院長、梁斌院長、醫(yī)務(wù)科蒲主任、護(hù)理部(院感辦)陳彥君、王慶能、管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士。2．查房時間：每半月一次，上午8時整。2.1每月上旬10－15日，由醫(yī)務(wù)科蒲濤主任與王慶凡院長確定時間后，由蒲濤主任通知相關(guān)人員。2.2每月下旬25－30日，由醫(yī)務(wù)科蒲濤主任與王慶凡院長確定時間后，由蒲濤主任通知相關(guān)人員。3．查房內(nèi)容：3.1管床醫(yī)師查房質(zhì)量，查房行式是否規(guī)范；3.2重點(diǎn)病人（疑難病人、危重病人、手術(shù)病人、糾紛隱患病人）醫(yī)療救治情況；3.3核心醫(yī)療制度的執(zhí)行情況；3.4病案書寫情況；3.5醫(yī)患溝通情況；3.6病歷“三符合”、病人“三明白”情況；3.7醫(yī)院感染管理情況；3.8人員在位情況；3.9需院部或職能部門協(xié)調(diào)的事項(xiàng)；1.護(hù)理查房主要對象：新收危重患者、手術(shù)患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高?；颊叩?。2.護(hù)理查房的目的。2.1解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。2.2通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用臨床專科知識和技術(shù)。2.3護(hù)理查房也是一個建立臨床護(hù)士分層級管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。3.具體方法和步驟。3.1護(hù)士長或護(hù)理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進(jìn)行查房。3.2初級責(zé)任護(hù)士對分管患者的護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報(bào)。3.3上級護(hù)士根據(jù)患者的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中。3.4對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。3.5查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會診的要求。3.6查房后上級護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。4.規(guī)范4.1分組原則:根據(jù)我院實(shí)際情況，護(hù)士為一級，高年資護(hù)（士）師為二級，護(hù)士長為三級；

4.2根據(jù)科室護(hù)理人員能力靈活分組，總原則就是通過分組完成三級護(hù)理查房，達(dá)到提高護(hù)士專業(yè)水平，增加護(hù)士與病人交流時間，讓病人有歸屬感，改善護(hù)患關(guān)系，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程做鋪墊。分級護(hù)理查房

責(zé)任護(hù)士每天對所管床病人按護(hù)理程序查房1次，隨時修訂護(hù)理診斷，落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施，向病人進(jìn)行健康教育。時間可在晨午間護(hù)理、為病人治療過程中、小夜班等。如果責(zé)任護(hù)士不在班，則由護(hù)理組長安排本組護(hù)士查房。護(hù)理組長每日帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士對本組病人查房1次，查房時由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情及護(hù)理情況，對該病人的護(hù)理措施提出指導(dǎo)性意見。時間可選在下午治療少時進(jìn)行。如果護(hù)理組長不在班，則由護(hù)士長完成本組二級查房。

5.3護(hù)士長每周1次查房一次，重點(diǎn)為本科新病人、危重、疑難、一級護(hù)理病人、有管道病人、壓瘡病人等，查房時由責(zé)任護(hù)士或組長匯報(bào)病情及護(hù)理，護(hù)士長通過查體了解護(hù)士護(hù)理病人的情況，了解病人反饋，基礎(chǔ)、專科護(hù)理，健康教育是否到位，護(hù)理記錄與實(shí)際是否相符，最后由護(hù)士長對查房發(fā)現(xiàn)的問題分析講評，指導(dǎo)組長及管床護(hù)士護(hù)理工作。如果護(hù)士長不在班（公休或出差），則由護(hù)士長指定高年資護(hù)（士）師完成三級查房。

6.查房記錄6.1一般病情病人，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集資料填寫病人相關(guān)信息。6.2既有護(hù)理首頁又有護(hù)理記錄病人，如病情無特殊變化，在護(hù)理記錄表格上欄空格處填寫：護(hù)士長查房、護(hù)理組長查房，在相應(yīng)的時間欄內(nèi)劃勾即可。

6.3對于危重、病情