CRRT局部枸櫞酸抗凝2

CRRT局部枸櫞酸抗凝演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有56頁\編輯于星期日CRRT局部枸櫞酸抗凝現(xiàn)在是2頁\一共有56頁\編輯于星期日體外循環(huán)－凝血最易發(fā)生凝血部位CRRT通過血液的體外循環(huán)實現(xiàn)對水和溶質(zhì)的清除，在整個體外循環(huán)管路中，濾器是由中空纖維組成，中空纖維官腔小，極易阻塞而造成過濾器凝血現(xiàn)在是3頁\一共有56頁\編輯于星期日現(xiàn)在是4頁\一共有56頁\編輯于星期日CRRT時必須進行抗凝治療！

抗凝原則：

使用最小劑量的抗凝劑保證CRRT得以正常運行，

并且不影響膜的生物相容性，

避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。5目的：延長CRRT的治療時間增加CRRT治療劑量減少凝血及所致的血液丟失簡化護理，降低護理工作量降低治療成本現(xiàn)在是5頁\一共有56頁\編輯于星期日6抗凝不充分，凝血風險大抗凝越充分，出血風險越大現(xiàn)在是6頁\一共有56頁\編輯于星期日抗凝藥物用量小，維持體外循環(huán)有效時間長；不影響或改善血濾器膜的生物相容性；抗血栓作用強而抗凝作用弱；藥物作用時間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)；監(jiān)測方法簡單、方便，最適合床邊進行；過量時有拮抗劑；長期使用無嚴重不良反應。理想的抗凝劑應具有的特點現(xiàn)在是7頁\一共有56頁\編輯于星期日普通肝素抗凝肝素-魚精蛋白抗凝低分子肝素抗凝局部枸櫞酸抗凝其他藥物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素類似物-達那肝素，凝血酶抑制劑(重組水蛭素r-Hirudin,阿加曲班Argatroban，比伐盧定Bivalirudin)

CRRT常用的抗凝方法8現(xiàn)在是8頁\一共有56頁\編輯于星期日現(xiàn)在是9頁\一共有56頁\編輯于星期日現(xiàn)在是10頁\一共有56頁\編輯于星期日肝素抗凝時的濾器中空纖維現(xiàn)在是11頁\一共有56頁\編輯于星期日現(xiàn)在是12頁\一共有56頁\編輯于星期日現(xiàn)在是13頁\一共有56頁\編輯于星期日低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維現(xiàn)在是14頁\一共有56頁\編輯于星期日現(xiàn)在是15頁\一共有56頁\編輯于星期日現(xiàn)在是16頁\一共有56頁\編輯于星期日現(xiàn)在是17頁\一共有56頁\編輯于星期日枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維現(xiàn)在是18頁\一共有56頁\編輯于星期日枸櫞酸與肝素相比濾器壽命KutsogiannisDJ,GibneyRTN,StolleryDetal.Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients.KidneyInt2005;67:2361-2367現(xiàn)在是19頁\一共有56頁\編輯于星期日現(xiàn)在是20頁\一共有56頁\編輯于星期日凝血功能無障礙、無出血風險存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：5.3.2.1:間斷RRT，推薦用普通肝素或者低分子肝素，而不是其它抗凝劑.1C5.3.2.2:CRRT，推薦使用枸櫞酸局部抗凝，而不是肝素.2B5.3.2.3:有枸櫞酸禁忌癥的CRRT，建議用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝劑.2CSection5:DialysisInterventionsforTreatmentofAKI現(xiàn)在是21頁\一共有56頁\編輯于星期日Section5:DialysisInterventionsforTreatmentofAKI有出血風險存在患者：5.3.3.1:無枸櫞酸禁忌癥的病人，建議CRRT時使用局部枸櫞酸抗凝,而不能不用抗凝劑。2C5.3.3.2:高危出血危險因素的病人，CRRT時避免局部肝素化。

2C現(xiàn)在是22頁\一共有56頁\編輯于星期日23現(xiàn)在是23頁\一共有56頁\編輯于星期日24現(xiàn)在是24頁\一共有56頁\編輯于星期日25鈣在血漿的分布:總鈣2.2-2.6mmol/L離子鈣(50%)1.1-1.3mmol/L蛋白結合鈣(40%)0.95-1.2mmol/L結合鈣(~10%)

(鈣鹽、磷酸鈣)~0.05mmol/L參與凝血現(xiàn)在是25頁\一共有56頁\編輯于星期日體外循環(huán)濃度與凝血功能的關系Ca++mmol/L

0.10.330.40.561.0凝血抑制ACT延長1倍凝血不受影響0.250.45體外抗凝最佳Ca2＋濃度濃度依賴JamesMF,RocheAM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586現(xiàn)在是26頁\一共有56頁\編輯于星期日枸櫞酸又稱為檸檬酸，是人體內(nèi)的一種生理性物質(zhì)。正常情況下血清中枸櫞酸含量約為0.1mmol/L。枸櫞酸能與鈣、鎂等離子發(fā)生絡合反應，形成穩(wěn)定的枸櫞酸鈣、枸櫞酸鎂。將枸櫞酸加入血液，枸櫞酸可迅速絡合血液中離子鈣，致使血液中鈣離子濃度降低，出現(xiàn)凝血功能障礙。只要再加入足量的離子鈣，凝血功能則能立即恢復正常。枸櫞酸抗凝的原理27現(xiàn)在是27頁\一共有56頁\編輯于星期日在體外循環(huán)中加入枸櫞酸鈉，顯著降低局部（濾器內(nèi)）離子鈣濃度，有效抑制凝血過程，但當血液回輸至體內(nèi)前，通過補充足夠離子鈣，使機體凝血功能保持正常。這樣既可起到體外循環(huán)抗凝作用，又不至于影響體內(nèi)凝血功能。枸櫞酸抗凝的原理28現(xiàn)在是28頁\一共有56頁\編輯于星期日29CitratechelatesfreeionizedCa2+CitrateCa2+0.25-0.45mmol/LACT延長100％體外循環(huán)不凝血Calcium

isinfused

throughaseparate

centrallinetoreplace

Ca2+lostinultrafiltrateCalcium-freedialysate枸櫞酸枸櫞酸血藥濃度：3.0-5.0mmol/L現(xiàn)在是29頁\一共有56頁\編輯于星期日Na3citrate1mmol枸櫞酸三鈉→

3mmol的Na+

+3mmol

HCO3-

citrateacid＋Ca2+絡合物Ca2+Ca2+citrateacid3HCO3-citrateacid3Na+體外循環(huán)濾器前肝臟、腎臟、肌肉線粒體內(nèi)CO2+H2O現(xiàn)在是30頁\一共有56頁\編輯于星期日枸櫞酸溶液輸注的途徑櫞酸溶液獨立輸入，通過一個額外的輸液泵以三通接于CRRT管路的動脈端，或直接連接于濾器前原肝素接頭處。作為前稀釋置換液的堿基成分輸入。現(xiàn)在是31頁\一共有56頁\編輯于星期日CitratechelatesfreeionizedCa2+CitratePostfilteriCa2+ismonitored

andusedtotitratecitraterate

toassureanticoagulationEffluentCalcium-freedialysateCalcium

isinfused

throughaseparate

centrallinetoreplace

Ca2+lostinultrafiltrate濾器前濾器后枸櫞酸局部抗凝示意圖現(xiàn)在是32頁\一共有56頁\編輯于星期日33枸櫞酸局部抗凝方案血濾機常規(guī)預沖肝素鹽水根據(jù)患者病情選擇適當?shù)闹委熌Ｊ紺VVHCVVHDCVVHDFSLED現(xiàn)在是33頁\一共有56頁\編輯于星期日枸櫞酸局部抗凝方案可選擇前稀釋或者后稀釋的方式Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣現(xiàn)在是34頁\一共有56頁\編輯于星期日枸櫞酸局部抗凝方案Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常見常規(guī)置換液配方0.9%NS3000ml注射用水820ml5%NaHCO3250ml25%MgSO41.6ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml5%Gs170ml總量置換液中不含鈣現(xiàn)在是35頁\一共有56頁\編輯于星期日36枸櫞酸局部抗凝方案需設定什么參數(shù)？

枸櫞酸鈉的泵入速度鈣劑的泵入速度現(xiàn)在是36頁\一共有56頁\編輯于星期日怎么設定參數(shù)？枸櫞酸鈉抗凝CRRT參數(shù)的設定37血泵:4％枸櫞酸鈉:5%氯化鈣(10%葡萄糖酸鈣)

1(ml/min):1.2(ml/h):0.08（0.12）(ml/h)枸櫞酸和鈣劑的初始泵速可根據(jù)血泵速度按此比例進行設定，此時枸櫞酸在濾器前的濃度約為3mmol/L，能使管路中的離子鈣(iCa)降至0.25～0.45mmol/L現(xiàn)在是37頁\一共有56頁\編輯于星期日枸櫞酸鈉抗凝CRRT參數(shù)的設定38血泵:4％枸櫞酸鈉:5%氯化鈣(10%葡萄糖酸鈣)

120-180(ml/分鐘):144-216(ml/小時):9.6-14.4(14.4-21.6)(ml/小時)CRRT血泵流速一般為120-180（ml/分鐘）枸櫞酸鈉的輸入速度為0.144-0.216L/hX136mmol/L=19.58-29.37mmol/h現(xiàn)在是38頁\一共有56頁\編輯于星期日枸櫞酸局部抗凝的監(jiān)測及調(diào)整39現(xiàn)在是39頁\一共有56頁\編輯于星期日枸櫞酸抗凝的監(jiān)測時間點40Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h現(xiàn)在是40頁\一共有56頁\編輯于星期日枸櫞酸局部抗凝的監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標本外周靜脈或動脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標本濾器后血濾管路游離鈣0.25–0.45mmol/L體外ACT較基礎值延長40％左右?，F(xiàn)在是41頁\一共有56頁\編輯于星期日42CitratechelatesfreeionizedCa2+CitratePostfilteriCa2+ismonitored

andusedtotitratecitraterate

toassureanticoagulationEffluentCalcium

isinfused

throughaseparate

centrallinetoreplace

Ca2+lostinultrafiltrateCitrateismetabolized

primarilyinlivertoHCO3-BoundCa2+isreleasedCalcium-freedialysate現(xiàn)在是42頁\一共有56頁\編輯于星期日枸櫞酸局部抗凝:劑量調(diào)整靜脈標本游離鈣從濾器后取血4%枸櫞酸鈉輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L-10ml/hr0.20–0.25mmol/L-5ml/hr0.25–0.45mmol/L維持不變0.45-0.50mmol/L+5ml/hr>0.50mmol/L+10ml/hr根據(jù)濾器后血離子鈣濃度調(diào)整4%枸櫞酸鈉的泵入速度，使濾器離子鈣濃度維持在0.25-0.45mmol/L現(xiàn)在是43頁\一共有56頁\編輯于星期日枸櫞酸局部抗凝:鈣劑調(diào)整動脈標本游離鈣從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整5%氯化鈣輸注速度調(diào)整>1.4mmol/L-6ml/hr-4ml/hr1.2-1.4mmol/L-3ml/hr-2ml/hr1.0-1.2mmol/L維持不變維持不變0.9-1.0mmol/L+3ml/hr+2ml/hr<0.90mmol/L0.3ml/kg推注后+6ml/hr0.2ml/kg推注后+4ml/hr根據(jù)體內(nèi)外周靜脈或動脈血游離鈣濃度調(diào)整鈣劑的泵入速度，維持在1.00–1.20mmol/L現(xiàn)在是44頁\一共有56頁\編輯于星期日血清枸櫞酸根濃度正常值為0.07-0.14mmol/L,使用枸櫞酸鈉抗凝時安全濃度為0.5-0.8mmol/L，一旦出現(xiàn)中毒，濃度顯著高。最直接的方法是測定血清枸櫞酸根濃度，但目前臨床上尚不能直接實時測定枸櫞酸濃度。還需要監(jiān)測什么？45枸櫞酸濃度？現(xiàn)在是45頁\一共有56頁\編輯于星期日除了每4-6h監(jiān)測患者體內(nèi)iCa水平外，還應隨訪血PH、HCO3-、陰離子間隙、總鈣水平、乳酸等指標綜合判斷患者是否存在枸櫞酸蓄積還需要監(jiān)測什么？現(xiàn)在是46頁\一共有56頁\編輯于星期日T/ICa2+比率增加47Na3citratecitrateacid＋Ca++絡合物Ca++Ca++citrateacidcitrateacid3Na+體外循環(huán)濾器前肝臟、腎臟、肌肉絡合鈣增加→非離子鈣增加→總鈣增加Ca++減少酸中毒陰離子間隙增加現(xiàn)在是47頁\一共有56頁\編輯于星期日是指血清中總鈣與離子鈣的比值T/ICa2+比率能夠反映機體對枸櫞酸的清除能力若兩者比率增高，枸櫞酸的清除減慢總鈣/iCa比值＞2.5可視為枸櫞酸蓄積的閾值T/ICa2+比率48Diazjetal.ClinBiochem1995Jun;28(3):315-7.現(xiàn)在是48頁\一共有56頁\編輯于星期日枸櫞酸過量處理減慢血流，減少或停用枸櫞酸的輸入；加快透析液流速，增加彌散；改為無抗凝或使用前列腺素抗凝。注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負荷現(xiàn)在是49頁\一共有56頁\編輯于星期日50若患者血HCO3-增加〉10mmol/L需要確認

枸櫞酸輸注部位正確，未直接進入患者體內(nèi)降低枸櫞酸泵速25%2-4小時后測定HCO3-若測定結果仍不正常

再次降低枸櫞酸泵速25%枸櫞酸局部抗凝的調(diào)整現(xiàn)在是50頁\一共有56頁\編輯于星期日51若患者血Na+上升10mmol/L或〉155mmol/L需要確認

枸櫞酸輸注部位正確，未直接進入患者體內(nèi)降低枸櫞酸泵速25%2-4小時后測定血Na+若測定結果仍不正常輸注5%GS枸櫞酸局部抗凝的調(diào)整現(xiàn)在是51頁\一共有56頁\編輯于星期日52每次更換配套、