人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科急性呼吸窘迫綜合征ARDS診療規(guī)范急救預(yù)案及流程

人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診療規(guī)范急救預(yù)案及流程一、診療規(guī)范（一）概念急性呼吸窘迫綜合征是急性肺損傷最嚴(yán)重階段，是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起的肺泡-（二）診斷1、急性肺損傷（ALI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)病；氧合障礙，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg；胸片可有或沒有浸潤(rùn)性陰影；肺毛楔壓或無(wú)左心衰的表現(xiàn)。2ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)除氧合指數(shù)ALI。3、ARDS柏林定義時(shí)間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。胸腔影像學(xué)改變：XCT并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。肺水腫原因：無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全估（例如超聲心動(dòng)圖）以排除流體靜力型水腫。氧合狀態(tài)：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≤5cmH2O②中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O③重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O如果海拔高于1000m，校正因子應(yīng)計(jì)算為PaO2/FIO2×（大氣壓力/760。（三）處理糾正患者的嚴(yán)重缺氧，贏得治療原發(fā)病的時(shí)間。由于目前ARDS發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，故治療主要是支持性措施。1、病因治療積極控制感染，聯(lián)合使用抗生素，減少耐藥菌株產(chǎn)生。2、肺外臟器功能的支持治療ARDS病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實(shí)上ARDS患者多死于多臟器衰竭（MOF持非常重要。20g/L，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液。腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心尿型腎衰可給予血液凈化治療（CBP。營(yíng)養(yǎng)支持：盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN，腸道功能較差時(shí)，可給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN，原則上要保證病人的營(yíng)養(yǎng)及能量供給。不過分強(qiáng)調(diào)高熱卡，碳水化合物所占熱卡比20~40卡/kg/d，熱100∶1生長(zhǎng)激素等。腸道功能支持：保持鉀代謝平衡，適當(dāng)制酸，防大黃粉口服治療。血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅蛋白值，防止DIC各種血栓形成。）嚴(yán)重肺水腫的治療：連續(xù)性靜 -靜脈血液濾過CVVH/并可通過清除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用，有效改善肺部的氧效。3、呼吸支持氧療和無(wú)創(chuàng)通氣入科即給予氧療，無(wú)效及時(shí)行無(wú)創(chuàng)通氣，以能維持住病人的氧合為原則（動(dòng)脈血氧分壓大于60mmHg必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以減少人機(jī)對(duì)抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺順應(yīng)性。病情加重時(shí)一般需要有創(chuàng)通氣支持。有創(chuàng)通氣現(xiàn)在ARDS統(tǒng)方式有較大不同：①不追求正常的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，一般 PaO2維持在60mmHg左右即可；②強(qiáng)調(diào)最佳”PEEP的應(yīng)用（一般在低拐點(diǎn)上最佳”PEEP“最佳FiO2下（一般低于50%，使g，同時(shí)又不使心指數(shù)（CI）及氧輸送（DO2）PEEP上較為實(shí)用的?根據(jù)病人的SpO2、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血壓及全身灌注綜合判斷而定（PEEP會(huì)影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑的用量；③強(qiáng)調(diào)小潮氣量，如4~8ml/kg，適當(dāng)時(shí)機(jī)的肺泡復(fù)張的“肺開放”策略，氣道峰壓控制在30~35cmH2O以下；④允許性高碳酸血癥（PHC）通氣策略的應(yīng)用：限制氣PaCO2上升，PHCOPD機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。俯臥位通氣（PronePosition：ARDS白天。其他措施：部分液體通氣（PL的應(yīng)用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合ECMO；體外CO2去除及靜脈內(nèi)氧交換（IVOX。4、皮質(zhì)激素的應(yīng)用有爭(zhēng)議。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應(yīng)區(qū)別對(duì)待：脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）的ARDS主張應(yīng)用激素治療；ARDS忌用激素。ARDS整個(gè)病程中使用小劑量的激素（甲強(qiáng)龍2mg/kg/d1個(gè)月多數(shù)人主張應(yīng)用。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)：1、高危因素：肺挫傷，吸入有害氣體，淹溺，氧中毒；重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌散性血管內(nèi)凝血等。2、急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3、低氧血癥時(shí)氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤200mmHg。4、胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)性陰影。5、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg心源性肺水腫。符合以上5項(xiàng)可診斷為ARDS。（二）搶救措施：1、針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。2、呼氣末正壓呼吸（PEEP，壓力在+5~+10cmH2O右，持續(xù)給予，并觀察血壓及血流動(dòng)力改變。3、在無(wú)禁忌證情況下，可早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，200~400mg/d（強(qiáng)的松d3~5d。4、控制晶體液輸入量，適當(dāng)給予膠體液并利尿劑，以消除肺泡及間隙水腫。5靜注，每1~4h150~100mg/d，靜滴。660~120winC2~6g0.6~1.8g靜滴，以抗系統(tǒng)性炎性反應(yīng)。三、搶救流程評(píng)估患者臨床癥狀。咳嗽、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥；評(píng)估患者臨床癥狀?？人?、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色、溫濕度?！颊呷∈孢m臥位（半臥位患者取舒適臥位（半臥位，高濃度甚至純氧給氧，PaO2較快提高到安全水平（60~70mmH?！齻浜梦b置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)。備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)?！颖O(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。接監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。↓建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，急查動(dòng)脈血?dú)猓⒁獗Ｅ?、防?/p>