病案首填寫規(guī)范專家講座

病案首頁填寫

病案首填寫規(guī)范專家講座第1頁病案數(shù)據(jù)應(yīng)用范圍1、醫(yī)療費用管理，臨床路徑管理，傳染病匯報，按病種付費（DRGs）2、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價3、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部科室、醫(yī)師績效評價4、醫(yī)院等級評審5、上報衛(wèi)健委

2病案首填寫規(guī)范專家講座第2頁3

病案數(shù)據(jù)起源于病案首頁病案首填寫規(guī)范專家講座第3頁基本要求住院病案首頁必須在住院病歷回收之前，由主管醫(yī)師將首頁各項內(nèi)容按相關(guān)要求認真填寫完成。凡欄目中有“□”，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容，填寫“-”。如聯(lián)絡(luò)人沒有電話，在電話處填寫“-”病案首填寫規(guī)范專家講座第4頁疾病編碼疾病編碼：指患者所罹患疾病標準編碼。當前按照全國統(tǒng)一ICD-10編碼執(zhí)行。ICD-10指《疾病和相關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》第十版上編碼。病案首填寫規(guī)范專家講座第5頁醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)：指患者住院診療所在醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼當前按照WS218-衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。病案首填寫規(guī)范專家講座第6頁醫(yī)療付費方式醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其它社會保險；9.其它。應(yīng)該依據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫對應(yīng)阿拉伯數(shù)字。其它社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。病案首填寫規(guī)范專家講座第7頁健康卡號健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”地域填寫健康卡號碼，還未發(fā)放“健康卡”地域填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。病案首填寫規(guī)范專家講座第8頁第N次住院“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治次數(shù)。病案首填寫規(guī)范專家講座第9頁病案號病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置唯一性編碼。標準上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)屢次住院應(yīng)該使用同一病案號。長壽路院區(qū)為A00XXXXX密地院區(qū)為B00XXXXX病案首填寫規(guī)范專家講座第10頁姓名姓名：入院個人含有法律效力正式名稱。*與身份證等相關(guān)證件對應(yīng)病案首填寫規(guī)范專家講座第11頁年紀年紀：指患者實足年紀，為患者出生后按照日歷計算歷法年紀。年紀滿1周歲，以實足年紀對應(yīng)整數(shù)填寫；年紀不足1周歲，按照實足年紀月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年紀為2個月又15天。病案首填寫規(guī)范專家講座第12頁新生兒期體重從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)該填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院患兒應(yīng)該填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得重量，要求準確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得重量，要求準確到10克。病案首填寫規(guī)范專家講座第13頁采取國家標準六位碼出生地：指患者出生時所在地點。籍貫：指患者祖居地或原籍。比如會東縣標準碼為513426病案首填寫規(guī)范專家講座第14頁身份證號身份證號：除無身份證號或因其它特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。上傳省衛(wèi)計委驗證經(jīng)過主要指標，全費患者首頁評分一個錯誤扣減一分。病案首填寫規(guī)范專家講座第15頁職業(yè)（十一）職業(yè)：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其它。依據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。病案首填寫規(guī)范專家講座第16頁婚姻婚姻：指患者在住院時婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其它。應(yīng)該依據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫對應(yīng)阿拉伯數(shù)字。病案首填寫規(guī)范專家講座第17頁住址采取國家標準六位碼現(xiàn)住址：指患者來院前近期常住地址。戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口簿上登記戶口所在地填寫。工作單位及地址：指患者在就診前工作單位及地址。病案首填寫規(guī)范專家講座第18頁聯(lián)絡(luò)人姓名聯(lián)絡(luò)人姓名：醫(yī)院能尋找到含有正常行為能力并與患者有一定關(guān)系人員姓名。最好是患者直系親屬/監(jiān)護人。一些情況下，能夠是患者其它親屬、朋友、同事等。病案首填寫規(guī)范專家講座第19頁聯(lián)絡(luò)人“關(guān)系”聯(lián)絡(luò)人“關(guān)系”：指聯(lián)絡(luò)人與患者之間關(guān)系，參考《家庭關(guān)系代碼》國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其它。依據(jù)聯(lián)絡(luò)人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其它”，并可附加說明，如：同事。病案首填寫規(guī)范專家講座第20頁信息化支持聯(lián)絡(luò)人關(guān)系選取欄目增加：0-本人或戶主病案首填寫規(guī)范專家講座第21頁入院路徑入院路徑：指患者收治入院治療起源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其它醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其它路徑入院。正確填寫其它醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入名稱是雙向轉(zhuǎn)診起源主要依據(jù)病案首填寫規(guī)范專家講座第22頁其它醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入其它醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入填寫欄HIS中字典庫選取病案首填寫規(guī)范專家講座第23頁入院時間及科別入院日期指住院患者正式辦理住院手續(xù)日期，以每日零時為界計算入院日期。入院時間指患者實際入病房接診時間；出院時間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房時間，其中死亡患者是指其死亡時間；統(tǒng)計時間應(yīng)該準確到分鐘。入院科別：患者入院時所入住詳細科別。病案首填寫規(guī)范專家講座第24頁轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：住院患者在住院期間有沒有轉(zhuǎn)科，若無填寫“-”，若有填寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入詳細科室名稱。假如超出一次以上轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示，按轉(zhuǎn)科次序填寫。病案首填寫規(guī)范專家講座第25頁出院日期及科別出院日期：住院患者完成一個治療階段而且正式辦理出院手續(xù)日期。出院科別：住院患者完成一個治療階段，辦理出院手續(xù)時所處詳細科別。正式病歷出院手續(xù)當日所處科別。病案首填寫規(guī)范專家講座第26頁實際住院天數(shù)實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，比如：2018年6月12日入院，2018年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。病案首填寫規(guī)范專家講座第27頁病?；虿≈丶皳尵茸≡浩陂g是否告病?；虿≈剡x取1.是搶救次數(shù)就不能為0病案首填寫規(guī)范專家講座第28頁疑難重癥病種只要是出院診療中有《四川省疑難重癥病種目錄（首批）》100病種之一，或者有科室自定義疑難重癥病種，是否疑難病例”欄選擇填寫1（1.是2.否）。當前三甲醫(yī)院疑難重癥指標要求≥40%，疑難重癥病種將作為科室業(yè)績考評指標之一，望臨床各科室認真填寫。病案首填寫規(guī)范專家講座第29頁門（急）診診療門（急）診診療：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫門（急）診診療。病案首填寫規(guī)范專家講座第30頁入院診療患者入院后由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師首次查房，在評價患者疾病特征和性質(zhì)或患者病情后得出判定結(jié)果。病案首填寫規(guī)范專家講座第31頁出院診療出院診療：指患者出院時，臨床醫(yī)師依據(jù)患者所做各項檢驗、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診療、手術(shù)情況、病理診療等綜合分析得出最終診療。住院患者每次出院都必須有一個主要診療。病案首填寫規(guī)范專家講座第32頁出院診療1.主要診療：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長疾病診療。外科主要診療指患者住院接收手術(shù)進行治療疾??；產(chǎn)科主要診療指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其它診療：除主要診療外其它診療，包含并發(fā)癥和合并癥。病案首填寫規(guī)范專家講座第33頁入院病情分類入院病情：指對患者入院時病情評定情況。將“出院診療”與入院病情進行比較，按照“出院診療”在患者入院時是否已含有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。依據(jù)患者詳細情況，在每一出院診療后填寫對應(yīng)阿拉伯數(shù)字。病案首填寫規(guī)范專家講座第34頁（一）入院病情解析1.有：對應(yīng)本出院診療在入院時就已明確。比如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢驗明確診療為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診療為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診療在入院時臨床未確定，或入院時該診療為可疑診療。比如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺乏病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診療明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。病案首填寫規(guī)范專家講座第35頁（二）入院病情解析3.情況不明：對應(yīng)本出院診療在入院時情況不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小區(qū)取得性肺炎潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診療或主觀上未能明確此診療。4.無：在住院期間新發(fā)生，入院時明確無對應(yīng)本出院診療診療條目。比如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。病案首填寫規(guī)范專家講座第36頁出院情況分類出院情況：分為五類1.治愈；2.好轉(zhuǎn)；3.未愈；4.死亡；5.其它。依據(jù)患者詳細情況，在每一出院診療后填寫對應(yīng)阿拉伯數(shù)字。病案首填寫規(guī)范專家講座第37頁（一）出院情況解析1.治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功效完全恢復(fù)。當疾病癥狀消失，但功效受到嚴重損害，只能計為好轉(zhuǎn)。如：肝癌，行肝癌切除術(shù)后。當疾病癥狀消失，功效只受到輕微損害，仍可計為治愈。如：胃息肉，行切除術(shù)后。2.好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功效有所恢復(fù)。病案首填寫規(guī)范專家講座第38頁（二）出院情況解析3.未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無改變）或惡化。4.死亡：包含未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院死亡者。5.其它：包含入院后未進行治療自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其它原因（產(chǎn)婦、健康體檢等）而離院病人及健康人。病案首填寫規(guī)范專家講座第39頁損傷、中毒外部原因損傷、中毒外部原因：指造成損傷外部原因及引發(fā)中毒物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不能夠籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)該填寫損傷、中毒標準編碼。病案首填寫規(guī)范專家講座第40頁病理診療病理診療：指各種活檢、細胞學檢驗及尸檢診療，包含術(shù)中冰凍病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編號。病案首填寫規(guī)范專家講座第41頁藥品過敏藥品過敏：指患者在此次住院治療以及既往就診過程中，明確藥品過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)詳細藥品，如：青霉素。不得空項或填錯。如患者對一個以上藥品過敏，應(yīng)逐一填寫藥品名稱（以患者提供藥品名稱為準，包含藥品商業(yè)名稱），每種藥品名稱之間以逗號分隔。如過敏試驗陽性，未用藥者，在藥名后注明“皮試陽性”。如無過敏藥品時，填寫-即可。病案首填寫規(guī)范專家講座第42頁死亡患者尸檢死亡患者尸檢：指對死亡患者機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)該在“□”內(nèi)填寫“-”。病案首填寫規(guī)范專家講座第43頁血型血型：指在此次住院期間進行血型檢驗明確，或既往病歷資料能夠明確患者血型。依據(jù)患者實際情況填寫對應(yīng)阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。假如患者無既往血型資料，此次住院也未進行血型檢驗，則按照“6.未查”填寫。“Rh”依據(jù)患者血型檢驗結(jié)果填寫。病案首填寫規(guī)范專家講座第44頁隨診及期限隨診：是指追訪性診療服務(wù)、健康指導及患者病情追蹤。由醫(yī)師依據(jù)情況決定并指出隨診時間。隨診期限：由醫(yī)師依據(jù)病人情況而定，在空格中填寫對應(yīng)數(shù)字。病案首填寫規(guī)范專家講座第45頁（一）實施電腦、紙質(zhì)版雙署名1.醫(yī)師署名要能表達三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄署名能夠由科主任授權(quán)委托病區(qū)負責醫(yī)師并由病區(qū)負責醫(yī)師本人署名，其它級別醫(yī)院必須由科主任親自署名，如有特殊情況，能夠指定主管病區(qū)負責醫(yī)師代簽。2.主診醫(yī)師：指病區(qū)醫(yī)療小組負責醫(yī)師。3.責任護士：指在已開展責任制護理科室，負責本患者整體護理責任護士。病案首填寫規(guī)范專家講座第46頁（二）實施電腦、紙質(zhì)版雙署名4.編碼員：指負責病案編目標分類人員。5.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢驗醫(yī)師。填寫為科室質(zhì)控小組醫(yī)師。6.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢驗護士。7.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。8.病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標準填寫。病案首填寫規(guī)范專家講座第47頁手術(shù)及操作名稱當前按照全國統(tǒng)一ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包含診療及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)該填寫此次住院主要手術(shù)和操作名稱。病案首填寫規(guī)范專家講座第48頁手術(shù)級別指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》建立手術(shù)分級管理制度。依據(jù)風險性和難易程度不一樣，手術(shù)分為四級，填寫對應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)阿拉伯數(shù)字：1．一級手術(shù)（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低普通手術(shù)；2．二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風險、過程復(fù)雜程度普通、有一定技術(shù)難度手術(shù)；3．三級手術(shù)（代碼為3）：指風險較高、過程較復(fù)雜、難度較大手術(shù)；4．四級手術(shù)（代碼為4）：指風險高、過程復(fù)雜、難度大重大手術(shù)。病案首填寫規(guī)范專家講座第49頁手術(shù)、操作醫(yī)師手術(shù)、操作醫(yī)師：參加該次手術(shù)（操作）醫(yī)師姓名。應(yīng)與手術(shù)（操作）統(tǒng)計中手術(shù)（操作）醫(yī)師姓名一致。病案首填寫規(guī)范專家講座第50頁切口等級及愈合類別切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口

有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其它無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其它沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其它感染切口/出院時切口愈合情況不確定病案首填寫規(guī)范專家講座第51頁切口及愈合等級補充說明1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其它”：指出院時切口未到達拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況還未明確狀態(tài)。病案首填寫規(guī)范專家講座第52頁麻醉方式及醫(yī)師麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。。麻醉方式應(yīng)與手術(shù)（操作）統(tǒng)計中方式一致。麻醉醫(yī)師：參加該次手術(shù)（操作）麻醉醫(yī)師姓名。應(yīng)與麻醉統(tǒng)計單中醫(yī)師姓名一致。病案首填寫規(guī)范專家講座第53頁臨床路徑管理是否實施臨床路徑管理□1.是2.否是否完成臨床路徑□1.是2.否實施臨床路徑管理而未完成臨床路徑需填寫退出原因，在字典庫選取。退出原因選?。骸?.第二診療影響第一診療2.臨床診療與病理診療不符3.對臨床路徑了解誤區(qū)4.有其它病狀病案首填寫規(guī)范專家講座第54頁臨床路徑管理

是否變異□1.是2.否，

變異原因選?。骸?，在字典庫選取。11.系統(tǒng)原因12.服務(wù)人員原因21.正性特征22.負性特征31.可控變異32.不可控變異40.其它退出病案首填寫規(guī)范專家講座第55頁臨床路徑退出及變異原因臨床路徑退出原因及變異原因填寫欄HIS中字典庫選取。病案首填寫規(guī)范專家講座第56頁（一）離院方式離院方式：指患者此次住院出院方式，填寫對應(yīng)阿拉伯數(shù)字。主要包含：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者此次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地深入康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)深入診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。假如接收患者醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)名稱。病案首填寫規(guī)范專家講座第57頁（二）離院方式3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往對應(yīng)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)