炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例專家講座

一例炎性腸病關(guān)節(jié)炎

治療體會(huì)長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)院風(fēng)濕免疫科王鋒炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第1頁(yè)Contents病例介紹

療效評(píng)定討論結(jié)論

4123炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第2頁(yè)患者魏某，男，38歲。主因“重復(fù)腹瀉伴多關(guān)節(jié)疼痛4月”入院治療。重復(fù)腹瀉，粘液血便，每日4-6次，伴左下腹痛，偶有里急后重。不伴發(fā)燒。下肢膝、踝關(guān)節(jié)交替腫痛。晨起腰痛，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，彎腰略受限。查體：體溫37℃，跛行，左下腹壓痛，腸鳴音活躍，枕墻距為0㎝,彎腰指地距10㎝,Scober試驗(yàn)陽(yáng)性，3㎝，雙“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，雙膝腫脹，浮髕征陽(yáng)性，活動(dòng)受限。輔助檢驗(yàn)：血PLT、ESR、CRP、GLB升高，便常規(guī)可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞。便培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)。電子腸鏡符合UC（ulcerativecolitis）。MRI示骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫。HLA-B27陽(yáng)性。病例介紹炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第3頁(yè)患者炎性背痛4個(gè)月，發(fā)病年紀(jì)38歲MRI示骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫SpA臨床特征：

HLA-B27陽(yáng)性潰瘍性結(jié)腸炎C反應(yīng)蛋白（CRP）升高炎性背痛，膝踝關(guān)節(jié)炎對(duì)非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應(yīng)良好診療依據(jù)炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第4頁(yè)

ASAS中軸型脊柱關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)

起病年紀(jì)<45歲,腰背痛≥3個(gè)月

影像學(xué)提醒骶髂關(guān)節(jié)炎+≥1條SpA特征

或HLA-B27陽(yáng)性+≥2條SpA特征

影像學(xué)提醒骶髂關(guān)節(jié)炎（1）MRI提醒骶髂關(guān)節(jié)

活動(dòng)性(急性)炎癥，即有明確骨髓水腫/骨炎，此骶髂關(guān)節(jié)炎與SpA相關(guān)（2）依據(jù)1984年修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)明確骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變。

SpA特征IBP(炎性腰背痛）關(guān)節(jié)炎指(趾)炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好SpA家族史HLA-B27陽(yáng)性CRP升高炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第5頁(yè)醋酸潑尼松40mg/d柳氮磺吡啶1g2/d分別于第0、2、6、14、22周靜脈輸注5mg/kg英夫利西單抗治療1次。治療方案炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第6頁(yè)Contents病例介紹療效評(píng)定

討論結(jié)論4123炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第7頁(yè)療效評(píng)定Southerland疾病活動(dòng)指數(shù)(DAI)評(píng)價(jià)潰瘍性結(jié)腸炎BASDAI評(píng)價(jià)炎性腸病關(guān)節(jié)炎潰瘍性結(jié)腸炎臨床癥狀BASFI(Bath強(qiáng)直性脊柱炎功效指數(shù)調(diào)查）參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)ASAS20、ASAS40疾病活動(dòng)指數(shù)臨床癥狀評(píng)定總療效評(píng)價(jià)炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第8頁(yè)項(xiàng)目0分1分2分3分腹瀉正常1～2次/d3～4次/d5次/d便血無(wú)少許顯著以血為主黏膜表現(xiàn)正常輕度易脆中度易脆重度易脆伴滲血醫(yī)師評(píng)定病情正常輕中重度總分為各項(xiàng)之和,2分為癥狀緩解;3~5分為輕度活動(dòng);6~10分為中度活動(dòng);11~12分為重度活動(dòng)Southerland疾病活動(dòng)指數(shù)(DAI)潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動(dòng)指數(shù)炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第9頁(yè)A過(guò)去一周你感受到疲勞/困倦總體程度0-10B過(guò)去一周你感受到頸痛、背痛和髖痛總體程度0-10C過(guò)去一周你感受到其它關(guān)節(jié)疼痛/腫脹（不包含頸痛、背痛和髖痛）總體程度0-10D過(guò)去一周你感受到因?yàn)橛|痛或壓痛造成不適總體程度0-10E過(guò)去一周在清醒后你感受到晨僵總體程度0-10F當(dāng)你清醒后晨僵連續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間0（0小時(shí)）--10（≥2小時(shí)）BASDAI評(píng)分=0.2[A+B+C+D+0.5(E+F)]炎性腸病關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)指數(shù)炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第10頁(yè)(1)完全緩解:治療后排便每日0-2次,無(wú)肉眼血便和鏡下紅細(xì)胞;(2)部分緩解:治療后排便每日3-4次.無(wú)肉眼血便,鏡下紅細(xì)胞<10個(gè)/高倍鏡(3)無(wú)改變:治療后每日排便5次以上,肉眼可見(jiàn)血便.臨床癥狀評(píng)定炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第11頁(yè)BASFI=(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J)/10A無(wú)需他人幫助或輔助器材，穿襪子或貼身衣物。0-10分B無(wú)需他人幫助或輔助器材，向前彎腰從地上拾取鋼筆。0-10分C無(wú)需他人幫助或輔助器材，從較高儲(chǔ)物架上取物。0-10分D無(wú)需用手或他人幫助，從沒(méi)有扶手餐桌上站起來(lái)。0-10分E無(wú)需他人幫助，從仰躺著地板上站立起來(lái)。0-10分F不改變姿態(tài)，無(wú)任何輔助支撐地站立10分鐘。0-10分G不用扶手或其它輔助器材，走12-15級(jí)臺(tái)階，每步1個(gè)臺(tái)階。0-15分H不轉(zhuǎn)身，從肩膀處向后看。0-10分I完成體力活動(dòng)。0-10分J完成一整天家務(wù)和工作。0-10分BASFI(Bath強(qiáng)直性脊柱炎功效指數(shù)調(diào)查）炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第12頁(yè)總療效評(píng)價(jià)（1）參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn).(1)完全緩解:臨床癥狀消失,結(jié)腸鏡檢驗(yàn)黏膜大致正常;(2)有效:臨床癥狀基本消失,結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜輕度炎性反應(yīng)或假息肉形成;

(3)無(wú)效:經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢驗(yàn)無(wú)改進(jìn).炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第13頁(yè)總療效評(píng)價(jià)（2）ASAS20\40患者在以下4個(gè)指標(biāo)中最少3項(xiàng)有20%改進(jìn)，或者改進(jìn)幅度最少1個(gè)單位（VAS評(píng)分0-10），且沒(méi)有到達(dá)20%改進(jìn)一項(xiàng)與基線相比無(wú)惡化(1)患者總體VAS評(píng)分(2)患者評(píng)定夜間背痛和總體背痛VAS評(píng)分(3)BASFI(Bath強(qiáng)直性脊柱炎功效指數(shù)調(diào)查）(4)炎癥反應(yīng)：BASDAI中最終2項(xiàng)和晨僵相關(guān)VAS平均得分炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第14頁(yè)BASDAI評(píng)分

炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第15頁(yè)Southerland疾病活動(dòng)指數(shù)(DAI)

炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第16頁(yè)ASAS20：第2周到達(dá)

ASAS40：第6周到達(dá)炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第17頁(yè)RBC＜10個(gè)/高倍鏡3-4次/日無(wú)鏡下RBC0-2次/日潰瘍性結(jié)腸炎臨床癥狀無(wú)鏡下RBC0-2次/日無(wú)鏡下RBC0-2次/日22周完全緩解14周完全緩解6周完全緩解2周部分緩解炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第18頁(yè)潰瘍性結(jié)腸炎總體療效0周22周完全緩解炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第19頁(yè)Contents病例介紹療效評(píng)定討論

結(jié)論4123炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第20頁(yè)

鄭連鵬,等.中國(guó)大陸地域炎癥性腸病腸外表現(xiàn)匯總分析世界華人消化雜志年7月28日;17(21):2217-2220

分析UC13926例.分組n%95%CI口腔潰瘍2322.051.93-2.17關(guān)節(jié)病變7405.125.07-5.17肝膽病變5534.694.52-4.86皮膚損害2151.971.86-2.10眼病變1211.221.10-1.34炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第21頁(yè)UC患者腸黏膜中，單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量TNF-α和IL-1β，致炎癥面積擴(kuò)大以及炎癥遞質(zhì)、破壞性酶類、自由基分泌增加，發(fā)展成組織損傷急性炎癥。另外，IL-1β還可經(jīng)過(guò)自分泌或旁分泌刺激其它炎癥遞質(zhì)如IL-6、IL-8和TNF-α產(chǎn)生；TNF-α則可使中性粒細(xì)胞聚集、內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子上調(diào)以及增加上皮緊密連接通透性，增強(qiáng)IFN-γ誘導(dǎo)主要組織相容性復(fù)合物類分子且表示.抑制上皮細(xì)胞生長(zhǎng)等。TNF-α破壞腸上皮細(xì)胞緊密連接，損壞腸粘膜屏障功效，與TNFR2(TNFreceptor)表示上調(diào)相關(guān)。另外，TNF-α還可誘導(dǎo)結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)UC發(fā)生細(xì)胞因子在UC發(fā)病中作用炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第22頁(yè)英夫利昔是一個(gè)由基因工程生產(chǎn)人－鼠嵌合體IgG1單克隆抗體，其分子含75％人序列和25％鼠序列，是被正式同意用于治療IBD首個(gè)生物制劑。英夫利昔作用機(jī)制是與可溶性和跨膜TNF相結(jié)合，抑制表示TNF細(xì)胞功效，并經(jīng)過(guò)Fc段介導(dǎo)T細(xì)胞補(bǔ)體結(jié)合作用誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，產(chǎn)生抗體依賴細(xì)胞毒作用。類克作用機(jī)制炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第23頁(yè)年2個(gè)大規(guī)模隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)ACTⅠ和ACTⅡ發(fā)覺(jué)英夫利西對(duì)于激素抵抗或依賴UC患者治療有效,美國(guó)食品藥品管理局隨即同意其用于中重度活動(dòng)UC治療[WilhelmSM,McKenneyKA,RivaitKN,Kale-PradhanPB.Areviewofinfliximabuseinulcerativecolitis.ClinTher;30:223-230]幾項(xiàng)大規(guī)模多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究已表明,英夫利西單抗對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎、難治性克羅恩病以及克羅恩病伴瘺管誘導(dǎo)緩解和維持治療效果顯著[HanauerSB,FeaganBG,LichtensteinGR,etal.MaintenanceinfliximabforCrohnsdisease:theACCENTIrandomisedtrial[J].Lancet,,359:1541-1549.RutgeertsP,SandbornWJ,FeaganBG,etal.Infliximabforinductionandmaintenancetherapyforulcerativecolitis[J].NewEnglJMed,,353(23):2462-2476.]江學(xué)良等應(yīng)用英夫利西治療13例皮質(zhì)激素抵抗型UC患者,大部分患者1w內(nèi)癥狀緩解,排便次數(shù)顯著降低,2w內(nèi)排便次數(shù)基本正常.治療后8w,13例患者中7例到達(dá)腸鏡下完全緩解,5例部分緩解.

李世榮等應(yīng)用英夫利西治療7例CD和7例UC患者,對(duì)比觀察治療效果,證實(shí)英夫利西治療難治性CD和UC含有相同療效.炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第24頁(yè)Contents病例介紹療效評(píng)定討論結(jié)論

4123炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第25頁(yè)UC傳統(tǒng)治療藥品有3大類:氨基水楊酸類藥品、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。氨基水楊酸類藥品非特異性抗炎,只能暫時(shí)控制和緩解癥狀,不能從根本上治愈該病,長(zhǎng)久應(yīng)用不良反應(yīng)增多,停藥后輕易復(fù)發(fā)(1年復(fù)發(fā)率>50%).皮質(zhì)類固醇或免疫抑制等治療會(huì)造成繼發(fā)性健康問(wèn)題,