護理體格檢查專家講座

護理體格檢驗講課對象：臨床護理帶教老師7D團結(jié)一心組護理體格檢查專家講座第1頁教學內(nèi)容護理體查定義、方法與標準護理體查前準備護理體查內(nèi)容及注意事項（重點）目標：能正確指導護生利用體查方法，準確、全方面地為病人進行護理體查。廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第2頁定義護士利用自己感官，并借助于一些簡單工具，了解身體情況，發(fā)覺患者陽性體征最基本檢驗方法。廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第3頁方法與標準檢驗方法：視、觸、扣、聽

次序：上→下，左→右，前→后標準：全方面完整，手法正確，有愛傷觀念，注意手衛(wèi)生廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第4頁病案王紅，女，56歲。因“活動后胸悶、氣喘三年，加重一個月”收治入院。入院診療為：二尖瓣中-重度狹窄。廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第5頁護理體查前準備護理本身人員準備：儀表、站位、做好解釋工作等用物準備：治療盤、體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、棉枝、聽診器、叩診錘、彎盤、紙、筆（統(tǒng)計筆、標識筆）、紗塊、屏風、手消毒液環(huán)境準備：溫度、光線適宜、平靜、保護病人隱私病人準備：體位、大小便等廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第6頁

護理體查內(nèi)容廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第7頁生命體征檢驗體溫測量：腋測法擦干腋窩汗液體溫表置腋窩深處，上臂夾緊10分鐘后讀數(shù)注意：檢測（新體溫計使用前；使用中每個月檢測一次）廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第8頁生命體征檢驗脈搏測量：橈動脈最慣用脈搏：60～100次/分脈率：規(guī)則、不規(guī)則、強弱測量時間：30秒注意：動靜脈瘺、偏癱患者我科心臟病人要求測量四肢動脈搏動。廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第9頁生命體征檢驗呼吸測量：觀察胸廓起伏頻率：16-20次/分節(jié)律深、淺測量時間：30秒注意：昏迷患者廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第10頁生命體征檢驗血壓測量：肱動脈平靜狀態(tài)下測量“三點”成一線袖帶位置：肘關(guān)節(jié)上2-3cm袖帶松緊度：可插入1-2個手指聽診器置肘窩肱動脈上廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第11頁生命體征檢驗血壓測量：注意：1、血壓異常時，重新測量，間隔1分鐘；2、動靜脈瘺、偏癱、乳腺癌根治術(shù)后患者3、鎖骨下動脈狹窄、多發(fā)性動脈炎、先天性動脈畸形、夾層動脈瘤等疾病患者4、先天性心臟病、主動脈夾層患者要求測四肢血壓搭橋患者取血管肢體不可測血壓廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第12頁頭面部檢驗面容、面色、神志頭顱：大小、形狀、活動頭發(fā)病人面頰發(fā)紅及口唇輕度發(fā)紺“二尖瓣面容”廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第13頁頭面部檢驗眼：眼瞼：有沒有下垂、水腫、閉合障礙結(jié)膜：有沒有出血、蒼白、出血點鞏膜：有沒有黃染角膜：透明度、有沒有白斑、云翳廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第14頁頭面部檢驗眼：瞳孔：大小、形狀、雙側(cè)是否對稱、對光反射、調(diào)整輻輳反射（注意固定頭部）眼球：有沒有下陷、突出，眼球運動廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第15頁頭面部檢驗耳：乳突：有沒有紅腫、壓痛耳廓有沒有畸形、分泌物外耳道有沒有紅腫堵塞廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第16頁頭面部檢驗鼻：外形：有沒有改變鼻腔：中隔：有沒有偏曲粘膜：有沒有腫脹、充血、分泌物廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第17頁頭面部檢驗口：口唇：顏色、完整性牙齒：有沒有缺齒、義齒牙齦：有沒有腫脹、紅腫、出血舌頭：顏色、舌苔、有沒有偏斜口腔粘膜：有沒有出血、潰瘍廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第18頁頭面部檢驗咽和扁桃體有沒有紅腫、充血、分泌物和濾泡扁桃體增大分度：Ⅰ度<咽腭弓Ⅱ度>咽腭弓Ⅲ度≥咽后壁中線廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第19頁淋巴結(jié)檢驗次序：耳前→耳后→枕后→頸后三角→頸前三角→頜下→頦下→鎖骨上→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩滑動觸診廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第20頁頸部檢驗血管：頸動脈搏動？頸靜脈怒張？肝-頸靜脈回流征？氣管位置：是否居中甲狀腺檢驗：視、觸、聽廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第21頁幾個不一樣胸廓橫斷面示意圖

胸部體查

1:1.5正常胸廓

扁平胸桶狀胸雞胸視診：胸壁皮膚、靜脈肋間隙：凹陷？膨隆胸廓外形及對稱性廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第22頁乳房體查視診：大小、對稱性觸診：滑動觸診左側(cè)：外上象限起順時針右側(cè)：外上象限起逆時針廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第23頁肺部體查視診：呼吸運動、頻率、節(jié)律及深度改變方式： 胸式呼吸(女性) 腹式呼吸(男性/兒童)呼吸動度：增強與減弱廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第24頁觸診：語音震顫：檢驗上、中、下三部位胸膜摩擦感肺部體查廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第25頁叩診：1、部位：正常叩診為清音，從第二肋間開始，向下逐一肋間進行叩診，左右對比。2、方法：檢驗者以左手中指第二節(jié)平貼在肋間隙與肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩擊左手中指第二指骨前端，用力要均勻有力。肺部體查廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第26頁肺部體查聽診：前：按鎖骨中線、腋前線、上、中、下部左右對稱共12個部位后：按肩胛線區(qū)脊柱兩旁，腋后線、肩胛線上、下左右對稱共12個部位二尖瓣狹窄患者發(fā)生發(fā)生肺淤血和肺水腫時肺部可聞及干，濕啰音。廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第27頁心臟體查視診：心前區(qū)有沒有隆起、飽滿觸診：心尖搏動、震顫、心包摩擦音兒童或青少年二尖瓣狹窄患者可有心前區(qū)隆起伴抬舉性搏動。該患者未發(fā)覺此體征。廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第28頁心臟體查叩診：左界：心尖搏動旁開2—3cm，叩至第二肋間右界：肝上界上一肋由外向內(nèi)，叩至第二肋間濁音處作標志，觀察心臟大小及形狀叩診心界可呈梨形改變右心室擴大時心界向左擴大廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第29頁該二尖瓣狹窄患者心尖部可聞及第一心音亢進和舒張中期隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及二尖瓣開瓣音。⒋一、心臟瓣膜聽診區(qū)胸骨體下端右緣或左緣處三尖瓣胸左3、4肋間主動脈瓣第二胸右2肋間主動脈瓣胸左2肋間肺動脈瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜聽診區(qū)二、瓣膜聽診次序廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第30頁腹部外形

腹壁皮膚

腹壁靜脈

蠕動波

臍部低平平坦飽滿腹部體查次序：視、聽、扣、觸視診體位：平臥屈膝廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第31頁腹部體查

腸鳴音：部位：右下腹或臍周頻率：3-5次/分聽診廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第32頁腹部體查腹壁擔心度壓痛與反跳痛波動感腫塊主要臟器觸診（肝、膽囊、脾臟、腎臟）觸診注意：深觸、淺觸，使用指腹廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第33頁液波震顫廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第34頁肝臟及膽囊觸診雙手法肝臟觸診示意圖膽囊觸診示意圖廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第35頁腎臟觸診示意圖脾臟觸診示意圖廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第36頁腹部體查正常：大部分區(qū)域均為鼓音移動性濁音：腹水超出1000ml時高度鼓音胃腸脹氣麻痹性腸梗阻胃腸穿孔濁音或?qū)嵰舾纹⒏叨饶[大腹腔內(nèi)腫瘤大量腹水叩診廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第37頁四肢、步態(tài)檢驗、神經(jīng)反射1、膝反射2、巴彬斯基征3、肌力……廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第38頁

皮膚黏膜

觀察：顏色、皮疹、出血點、蜘蛛痣、彈性、溫濕度、水腫、

對稱—近側(cè)，上—下，內(nèi)—外。1）顏色（蒼白、發(fā)紅、潮紅、紫紺、黃染、色素從容）——正常：紅潤2）皮疹（皮疹加壓褪色）3）出血點（皮下出血）直徑<2mm，加壓不退色；直徑3~5mm，紫癜；直徑>5mm，瘀斑，再大為血腫——無4）蜘蛛痣（頭面部、手上肢、雙乳頭線以上部位）5）皮膚彈性6）溫度、濕度7）水腫——下肢有沒有凹陷性水腫（脛前、內(nèi)踝關(guān)節(jié)上按壓）看面部—耳后—胸前—上肢內(nèi)—上肢外—手指—下肢內(nèi)—下肢外—壓脛前—內(nèi)踝上—趾廣州市第一人民醫(yī)院護理體格檢查專家講座第39頁體查后整