圍手術期處置講解

圍手術期處置講解定義圍手術期是從決定手術治療時起，到此次手術相關治療基本結束為止一段時間，包含手術前、手術中及手術后三個階段，時間約在術前5－7天至術后7－12天圍手術期處置講解2/642圍手術期（perioperativeperiod）?(thetimebefore,duringandaftertheoperativeprocedure)手術是“雙刃劍”術前準備（preoperativecare）采取各種辦法，盡可能使病人靠近生理狀態(tài)，方便更加好地耐受手術。術后處理（postoperativecare）采取各種辦法，盡快地恢復生理功效，預防各種并發(fā)癥，促使早日恢復健康。圍手術期處置講解3/643

嚴于術前慎于術中善于術后圍手術期處置講解4/644術前準備（preoperativecare）

圍手術期處置講解5/645手術分類擇期手術應在充分術前準備后進行手術，如胃、十二指腸潰瘍胃大部切除術、普通良性腫瘤切除術及腹股溝疝修補術等。急癥手術需在最短時間內進行必要準備，然后快速實施手術，如外傷性腸破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔內大血管破裂等病情十分緊迫情況下，必須爭分奪秒地進行緊急手術，以搶救病人生命。限期手術手術時間即使能夠選擇，但有一定程度，不宜過久以延遲手術時機，應在盡可能短時間內作好術前準備，如各種惡性腫瘤根除術。圍手術期處置講解6/646提升手術耐受力!!!

全身情況.外科病變對全身影響.主要生命器官病變

一級良好局限、不或極少無影響功效病變二級很好一定影響、易正早期病變、功效代償三級較差顯著影響器質病變、功效瀕于失代償或早期失代償四級很差嚴重影響器質病變、失代償或常需內科支持療法一類：耐受力良好（一、二級）普通性準備可施行任何類型外科手術。二類：耐受力不良（三、四級）主動細致特殊準備后，方可施行手術。圍手術期處置講解7/647術前準備普通準備特殊準備心理準備生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功效障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓圍手術期處置講解8/648心理準備向患者解釋病情、實施手術必要性、可能取得效果、手術危險性、可能發(fā)生并發(fā)癥、術后恢復過程和預后以及清醒狀態(tài)下實施手術因體位造成不適。適度向家眷解釋疾病診療、手術必要性及手術方式、術中和術后可能出現不良反應、并發(fā)癥及意外情況、術后治療及預后預計。詳細、全方面病人心理改變：不了解－了解－恐懼－接收（無奈）－配合治療（求生、主動）醫(yī)務人員方面：強烈責任感、集體主義、親密配合、術前討論制訂周密方案Informingthepatientabouttherisksandbenefitsofthesurgery圍手術期處置講解9/649生理準備

①適應手術和手術后改變鍛煉

②輸血和補液糾正貧血和低蛋白血癥查血型、配同型血備用維持水電解質、酸堿平衡

③預防感染及時處理齲齒或已發(fā)覺感染灶；病人在手術前不與患感染者接觸；嚴格恪守無菌技術標準，手術操作輕柔，降低組織損傷。圍手術期處置講解10/6410預防性用抗菌素指征

⑴

施行感染病灶或切口靠近感染區(qū)域手術；⑵腸道手術；⑶操作時間長大手術；⑷污染創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間長或難以徹底清創(chuàng)者；⑸癌腫手術；⑹包括大血管手術；⑺需植入人工制品手術；⑻臟器移植術。圍手術期處置講解11/6411④

熱量、蛋白質和維生素補充⑤胃腸道準備：

術前12小時禁食，4小時禁飲；胃腸手術術前1-2日進流質飲食；結直腸手術前2-3天服腸道制菌藥，清潔灌腸等處理；幽門梗阻者需術前洗胃；多數腹部手術前需置胃管。圍手術期處置講解12/6412⑥皮膚準備⑦其它：術前夜應全方面檢驗準備工作；體溫升高或月經來潮應推遲手術日期；術前晚給鎮(zhèn)靜安眠劑以確保睡眠；進手術室前排盡尿液；預計手術時間長或盆腔手術需置保留尿管等；有活動性義齒應取出。圍手術期處置講解13/6413術前準備普通準備特殊準備心理準備生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功效障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓圍手術期處置講解14/6414營養(yǎng)不良Malnutrition常有低蛋白血癥、貧血和低血容量，應糾正；

血漿清蛋白30-35g/L,富有蛋白質飲食糾正；血漿清蛋白<30g/L，應輸血漿、白蛋白糾正。40%~50%住院病人有營養(yǎng)不良危重病人40%~100%有營養(yǎng)不足圍手術期處置講解15/6415術前準備普通準備特殊準備心理準備生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功效障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓圍手術期處置講解16/6416腦血管疾病圍手術期腦卒中發(fā)生率不高，大多發(fā)生在術后，多為低血壓、心房纖顫引發(fā)心源性栓塞。危險原因包含老年、高血壓、冠狀動脈病變、糖尿病、吸煙等。對無癥狀頸動脈雜音，近期有短暫腦缺血發(fā)作者，應深入檢驗治療。近期有腦卒中者，擇期手術應最少推遲2周，最好6周。圍手術期處置講解17/6417術前準備普通準備特殊準備心理準備生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功效障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓圍手術期處置講解18/6418高血壓Hypertention<160/100mmHg(21.3/13.3kPa)無須作特殊處理原有高血壓者，用適當藥品控制在一定水平入手術室或術中血壓驟升，應與麻醉師共同處理圍手術期處置講解19/6419心臟病HeartDisease糾正因長久使用低鹽飲食和利尿藥水電解質紊亂。K+糾正貧血，增加心肌供氧。偶發(fā)室性期外收縮不作尤其處理。心房纖顫伴心室率↑或冠心病伴心動過緩者，需有效內科治療，控制心率在正常范圍。急性心肌梗塞發(fā)病六個月內不宜擇期手術，六個月后無心絞痛發(fā)作者，良好監(jiān)護下手術。心衰者在控制3-4周后手術。圍手術期處置講解20/6420心臟病種類與手術耐受力非紫紺型心臟病、風濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭趨勢-----良好冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導阻滯----較差，必須作充分術前準備急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術加強與心臟科、麻醉科、ICU醫(yī)師協(xié)作與配合圍手術期處置講解21/6421術前準備普通準備特殊準備心理準備生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功效障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓圍手術期處置講解22/6422呼吸功效不全PulmonaryDisease

動脈血氣分析、肺最大通氣量與肺功效關系

肺功能正常輕度不全重度不全氧分壓(kPa)9.3↑8.06.6↓氧飽和度(%)90↑9084↓二氧化碳分壓(kPa)5.26.47.1↑最大通氣量(%)70↑60-7060-40↓呼吸功效不全主要表現是輕微活動后就出現呼吸困難哮喘和肺氣腫是兩個最常見慢性阻塞性肺功效不全疾病凡有呼吸功效不全病人，術前都應作血氣分析和肺功效檢驗圍手術期處置講解23/6423術前準備關鍵點：①停頓吸煙2周，深呼吸、咳嗽以增加肺通氣量排痰；②阻塞性肺功不全可用氨茶堿或異丙腎上腺素等霧化吸入；哮喘者用地塞米松；③痰粘稠可霧化吸入、祛痰劑；膿痰者術前3-5日用抗菌素；④適量麻醉前給藥以免抑制呼吸，增加痰粘稠度；⑤重度肺功不全并感染者需主動改進肺功效，控制感染后手術；⑥急性呼吸系感染者需治愈后1-2周再行擇期手術。圍手術期處置講解24/6424術前準備普通準備特殊準備心理準備生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功效障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓圍手術期處置講解25/6425腎疾病RenalDisease

腎功效損害程度測定法輕度中度重度24小時肌酐廓清率(ml/min)51-8021-50<20血尿素氮(mmol/L)7.5-14.314.6-2025.3-35.7術前準備關鍵點：最大程度改進腎功效。輕中度腎功效損害病人經過適當療法處理能很好地耐受手術。重度損害病人需在有效透析療法處理后實施手術。圍手術期處置講解26/6426術前準備普通準備特殊準備心理準備生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功效障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓圍手術期處置講解27/6427糖尿病Diabetes術前：應控制在輕度升高狀態(tài)，血糖5.6-11.2mmol/L。尿糖+～++，這么不至因胰島素過高或過低出現低血糖或酸中毒。如用長期有效胰島素或口服降糖藥，術前改為皮下注射RIq4~6h，以到達上述指標。糖尿病酮癥患者盡可能術前糾正酮癥、補充血容量、調整電解質（注意低血鉀）重視糖尿病對手術影響糖尿病人在整個圍手術期都處于應激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50％。影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。常伴發(fā)無癥狀冠狀動脈疾患。圍手術期處置講解28/6428術后：

q6h測血糖以確定胰島素量尿糖胰島素量

++++12U+++8U++4U+不用酮體陽性增加胰島素量血糖監(jiān)測手術當日：盡早手術，以縮短術前禁食時間，防止酮性酸中度。取血測空腹血糖后，靜滴5%葡萄糖，取日常清晨1/3~2/3胰島素量皮下注射。術中：按5：1（葡萄糖：胰島素）用。血糖監(jiān)測圍手術期處置講解29/6429術前準備普通準備特殊準備心理準備生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功效障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓圍手術期處置講解30/6430下肢深靜脈血栓形成（DVT）抗血栓床圍手術期處置講解31/6431

術后處理

圍手術期處置講解32/6432術后處理常規(guī)處理臥位各種不適處理活動飲食縫線拆除圍手術期處置講解33/6433常規(guī)處理術后醫(yī)囑監(jiān)測靜脈輸液管道及引流生命體征監(jiān)測

1中小手術：情況平穩(wěn)者，測生命體征1次/2~4h/當日

2大手術或可能發(fā)生內出血、氣管壓迫者：測生命體征1次/30-60min，直到發(fā)生并發(fā)癥時間過去，病情平穩(wěn)

3病情不穩(wěn)定或特殊手術：入監(jiān)護室監(jiān)護直到病情穩(wěn)定引流物種類較多

1經常檢驗引流物或引流管有沒有阻塞、扭曲等情況

2妥善固定

3觀察統(tǒng)計引流量和顏色改變

4按期拔管：胃腸減壓管、乳膠引流片、煙卷式引流少于50ml/日，即可拔除胸腔引流管、T形管等有特殊要求圍手術期處置講解34/6434體位按麻醉類型置體位：1全麻未清醒者：去枕平臥，頭偏一側，清醒后依據手術需要置體位2椎管內麻醉：平臥或頭低臥位12小時后，依據需要置體位

3局麻：依據手術需要置體位麻醉、病人全身情況、術式、疾病性質標準：讓病人處于舒適、便于活動或翻身并有利于病情恢復★顱腦手術后，如無休克或昏迷，可取15~30度頭高足低斜坡臥位★頸、胸手術后多采取高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流★腹部手術后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以降低腹壁張力★脊柱或臀部手術后可采取俯臥或仰臥位★腹腔內有污染病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位★休克病人應取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度特殊體位★肥胖病人可取側臥位，有利于呼吸和靜脈回流圍手術期處置講解35/6435各種不適處理疼痛惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留圍手術期處置講解36/6436

活動和起床

強調早期起床活動，其好處于于：

①有利于增加肺活量，降低肺部并發(fā)癥；

②有利于改進全身血循環(huán)，促進傷口愈合；③有利于預防深靜脈血栓形成；④有利于胃腸功效和膀胱收縮功效恢復，降低腹脹和尿潴留。

禁忌：有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況有特殊固定、制動要求手術病人圍手術期處置講解37/6437飲食和輸液非腹部手術：小手術：術后即可進食；大手術：術后2-4日進食；局麻：無任何不良反應，術后即可進食；椎管內麻：術后3-6小時依據需要進食；全麻：清醒后無反應，方可進食；腹部手術：

48h內禁食

3~4日少許流質全量流質

5~6日半流質

7~9日恢復普食禁食期間：輸液、電解質、營養(yǎng)圍手術期處置講解38/6438拆線和切口愈合統(tǒng)計拆線時間：頭面頸部4~5日；下腹會陰部6~7日；胸、上腹、背、臀部7~9日；四肢10~12日；減張縫合14日；

青少年可縮短時間；老年、營養(yǎng)不良可延長時間圍手術期處置講解39/6439切口愈合分類

1清潔切口（Ⅰ）

2可能污染切口（Ⅱ）

3污染切口（Ⅲ）；分級甲級愈合優(yōu)良，無不良反應早期愈合；乙級愈合欠佳，如紅腫、硬結、血腫、積液；丙級切口化膿；統(tǒng)計方法：甲狀腺切口愈合優(yōu)良Ⅰ/甲胃大部切除切口血腫Ⅱ/乙圍手術期處置講解40/6440術后并發(fā)癥防治圍手術期處置講解41/6441術后并發(fā)癥防治術后出血發(fā)燒與低體溫術后感染切口裂開圍手術期處置講解42/6442出血hemorrhage原因：

1術后早期出血：普通發(fā)生在術后24h內原發(fā)性出血術中止血不徹底或結扎線脫落而出血者反應性出血術中BP低，創(chuàng)面可無出血，術后BP恢復正?；蚱?，凝血塊脫落而出血

2術后繼發(fā)性出血：多發(fā)生在術后一周左右術后感染、吻合口漏、大塊組織結扎壞死等所致3凝血功效障礙出血：大量輸血、肝功損害、使用抗凝劑、DIC等圍手術期處置講解43/6443臨床表現

外出血和內出血臨床表現尤其注意內出血觀察手術切口：敷料染血空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便泌尿生殖道---血尿體腔內：腹腔----隱蔽不易發(fā)覺胸腔----引流管出血超出100ml/h術后出血指征病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因心率連續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現中心靜脈壓低于0.49kPa（5cmH2O）每小時尿量少于25ml在輸給足夠血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉或繼續(xù)加重，或一度好轉又惡化者圍手術期處置講解44/6444預防術中嚴格完善可靠止血，關閉切口前術野“干燥”，無任何出血點。治療不論原來施行腹部還是胸腔手術，凡診療術后大出血均應再手術探查止血。圍手術期處置講解45/6445術后并發(fā)癥防治術后出血發(fā)燒與低體溫術后感染切口裂開圍手術期處置講解46/6446術后發(fā)燒與低體溫1.發(fā)燒：感染性發(fā)燒和非感染性發(fā)燒2.術后第一個24小時出現高熱（＞39℃），如能排除輸血反應，多考慮為鏈球菌或梭菌反應、吸入性肺炎、或已存在感染。圍手術期處置講解47/6447非感染性感染性發(fā)生時間術后1.4日術后2.7日危險原因體弱、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥品、原有感染灶、止血不嚴密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷未用預防性抗生素

原因手術時間＞2小時輸血，藥品過敏，廣泛組織損傷傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置＜38℃不予處理＞38.5℃物理降溫，對癥觀察抗生素圍手術期處置講解48/6448低體溫

原因：多因麻醉藥阻斷了機體調整過程開腹或開胸熱量喪失輸注冷液體或庫存血并發(fā)癥：周圍血管阻力顯著增加心肌收縮力減弱，心排出量降低神經系統(tǒng)受抑制凝血酶功效失常處理：輕者耐受大量輸注冷液體和庫存血時，應經過加溫裝置必要時用溫鹽水重復灌洗體腔圍手術期處置講解49/6449術后并發(fā)癥防治術后出血發(fā)燒與低體溫術后感染切口裂開圍手術期處置講解50/6450術后感染傷口感染肺不張、肺炎腹腔膿腫和腹膜炎尿路感染真菌感染

圍手術期處置講解51/6451切口感染預防嚴格恪守無菌技術手術操作輕柔精細嚴格止血，防止切口滲血、血腫加強手術前后處理，促進病人抵抗力WoundcomplicationsHematomaSeromaWounddehiscenceInfection圍手術期處置講解52/6452術后感染傷口感染肺不張、肺炎腹腔膿腫和腹膜炎尿路感染真菌感染

圍手術期處置講解53/6453肺不張預防術前鍛煉深呼吸術后防止限制呼吸固定或綁扎降低肺泡和支氣管內分泌液勉勵咳痰，利用體位或藥品以利排出支氣管內分泌物預防術后嘔吐物或口腔分泌物誤吸PulmonaryComplicationsAtelectasisAspirationsPneumoniaPost-operativepleuraleffusionPneumothorax圍手術期處置講解54/6454術后感染傷口感染肺不張、肺炎腹腔膿腫和腹膜炎尿路感染真菌感染

圍手術期處置講解55/6455腹膜膿腫和腹膜炎表現為發(fā)燒、腹痛、腹部觸痛、白細胞增加如為彌漫性腹膜炎———剖腹檢驗感染局限：CT和B超檢驗定位后行