非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座

非小細(xì)胞肺癌規(guī)范化診療及治療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第1頁概況全世界每年大約有120萬新發(fā)肺癌病例75%-80%系非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）NSCLC病人確診時大約70%-80%已屬晚期手術(shù)、放療、化療仍是三大支柱治療伎倆?；熓欠伟┲委煵豢扇狈吞鎿Q主要內(nèi)科伎倆NSCLCSCLC非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第2頁肺癌診療格式支氣管肺癌原發(fā)性周圍型（中央型）（）葉（）型C（P）-TNM（）期PS（）比如：支氣管肺癌原發(fā)性中央型右上葉鱗型C-T3N2M0IIIa期PS1支氣管肺癌原發(fā)性周圍型右上葉鱗型右上葉切除術(shù)后P-T2N3M1(骨、腦)IV期PS1非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第3頁詳細(xì)分期是治療第一步

只有正確分期才可能有恰當(dāng)治療

AJCC(6thEditionNSCLC)臨床分期非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第4頁日前出版第七版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)和第六版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（）主要有以下修改：⑴重新細(xì)分了T1、T2和T3，并將T1和T2分為T1a、T1b和T2a、T2b；⑵合并了N1a和N1b為N1；⑶將M1分為M1a和M1b。詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)以下：

非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第5頁原發(fā)腫瘤（T）分期Tx原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢驗和支氣管鏡檢驗未發(fā)覺原發(fā)腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1

原發(fā)腫瘤≤3cm

T1a原發(fā)腫瘤≤2cm

T1b原發(fā)腫瘤>2cm,≤3cmT2

腫瘤累及主支氣管，但距離隆突≥2cm；累及臟層胸膜；部分肺不張

T2a腫瘤>3cm-5cm

T2b腫瘤>5cm-7cmT3

腫瘤>7cm，累及胸壁、橫膈、心包、縱隔胸膜或主支氣管（距隆突＜2cm，但未及隆突）；全肺不張;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)分離癌結(jié)節(jié)。T4侵及縱隔、心臟、大血管、隆突、氣管、食管或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不一樣肺葉出現(xiàn)分離癌結(jié)節(jié)。非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第6頁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1

同側(cè)支氣管、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2

同側(cè)縱隔、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3

對側(cè)縱隔和、對側(cè)肺門、前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第7頁

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期Mx

無法評價有沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）、原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)分離癌結(jié)節(jié)。M1b有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第8頁肺癌TNM分期（UICC版）隱匿期TxN0M0非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第9頁肺癌TNM分期（UICC版）0期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2aN0M0IIa期T2bN0M0T1N1M0T2aN1M0IIb期T2bN1M0T3N0M0IIIa期T1-2N2M0T3N1-2M0T4N0-1M0IIIb期T4N2M0TanyN3M0IV期TanyNanyM1非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第10頁非小細(xì)胞肺癌治療方案期別IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治療方案手術(shù)手術(shù)+輔助化療

手術(shù)+輔助化療

鏡下N2手術(shù)+輔助化療

可手術(shù)新輔助化療+手術(shù)+輔助化療不可手術(shù)化放療加鞏固化療爭取手術(shù)輔助化療化放療加鞏固化療

化療為主生物靶點治療

非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第11頁

化療標(biāo)準(zhǔn)非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第12頁化療標(biāo)準(zhǔn)1組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診療為NSCLC病人嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必須在有癌癥化療藥品應(yīng)用經(jīng)驗醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行機(jī)體情況（KPS或ECOG評分）和器官功效情況制訂。凡KPS評分＜60%或ECOG＞2分化療宜慎用非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第13頁強(qiáng)調(diào)依據(jù)體表面積計算藥品劑量；特殊需要時也可按內(nèi)生肌酐去除率、體重和AUC計算21-28天為1周期，最近有學(xué)者推薦第一周期后評價療，以后連續(xù)應(yīng)用2周期后行療效評定1次在病情為SD以上時不宜隨意改改變療方案，除非1周期后出現(xiàn)病變進(jìn)展；或毒副反應(yīng)到達(dá)Ⅲ/Ⅳ級，并連續(xù)一周以上時或病人不能耐受才考慮改變方案必須有化療前4周內(nèi)影像學(xué)檢驗結(jié)果，及全方面檢驗結(jié)果化療標(biāo)準(zhǔn)2非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第14頁化療標(biāo)準(zhǔn)3器官功效水平必須符合以下要求：通?；颊咄庵苎行粤＜?xì)胞絕對計數(shù)(ANC)≥1.5109/L，血小板≥100109/L，血紅蛋白≥9g/dL.當(dāng)?shù)陀诖藬?shù)值而又必須化療者，可考慮減量或/和用細(xì)胞集落刺激因子支持肝臟：膽紅素≤1.5倍正常值上限,

非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第15頁化療標(biāo)準(zhǔn)3堿性磷酸酶(AＬP),天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≤3.0倍正常值上限(假如有肝轉(zhuǎn)移時允許AＬP,AST,ALT≤5倍正常值上限)腎臟：計算肌酐去除率≥45mL/min

非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第16頁

以下情況應(yīng)該引發(fā)重視化療前6周內(nèi)體重顯著減輕（10％體重）腦CT或MRI檢驗明確有腦轉(zhuǎn)移而且有對應(yīng)臨床癥狀患者。進(jìn)行化療前存在臨床相關(guān)（經(jīng)過體檢）第三間隙積液（比如腹水或胸腔積液），還未經(jīng)過引流或其它方法控制?；顒有愿腥具€未控制慢性?。航Y(jié)核、糖尿病，心腦血管疾病，肝炎等在活動期化療標(biāo)準(zhǔn)4非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第17頁化療標(biāo)準(zhǔn)5了解合并用藥情況如：在使用培美曲塞治療2天前、當(dāng)日和2天后無法中止阿司匹林或其它非甾體類消炎藥(NSAIDs)治療患者，不能用藥。服用長期有效NSAID(包含Cox-2抑制劑)或水楊酸鹽(如萘普生，吡羅昔康，diflusinal,萘丁美酮，羅非考昔或賽來考昔)，在培美曲塞治療前5天，當(dāng)日和后2天不能中止口服這些藥品?；熐霸敿?xì)問詢化療藥品過敏史化療前簽署知情同意書非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第18頁

兩次劑量降低之后再次出現(xiàn)３度或４度毒性反應(yīng)終止用藥高度警覺和預(yù)防化療相關(guān)死亡，降低化療相關(guān)死亡率和致殘率化療標(biāo)準(zhǔn)6非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第19頁參考WHO《關(guān)于腫瘤化療療效評價標(biāo)準(zhǔn)》

完全緩解（CR）全部可見病灶均消失，并在最少4周后復(fù)測確認(rèn)；部分緩解（PR）各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和縮小50％以上，并在最少4周后復(fù)測確認(rèn)；穩(wěn)定（SD）各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和增大小于25％或縮小不足25％，無新病灶出現(xiàn)，并在最少4周后復(fù)測確認(rèn)；進(jìn)展（PD）最少其中一個病灶雙徑乘積或單徑增大25％以上，或出現(xiàn)新病灶。非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第20頁體能評定方法ECOG(PS)Karnofsky(KPS)評分標(biāo)準(zhǔn)（%)

非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第21頁ECOG(PS)全身情況評定標(biāo)準(zhǔn)

級別癥狀0無癥狀，活動沒有影響1有癥狀。但幾乎完全能夠活動2有時臥床，但白天臥床時間不超出50％3需要臥床，臥床時間白天超出50％4臥床不起非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第22頁Karnofsky(KPS)評分標(biāo)準(zhǔn)（%）

正常，無癥狀及體征100能進(jìn)行正常活動，有輕微癥狀及體征90勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動，有一些癥狀或體征80生活可自理，但不能維持正常生活或工作70有時需人扶助，但大多時間可自理60常需人照料50生活不能自理，需尤其照料40生活嚴(yán)重不能自理30病重，需住院主動支持治療20病危，臨近死亡10死亡0非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第23頁

肺癌治療標(biāo)準(zhǔn)非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第24頁I期非小細(xì)胞肺癌治療標(biāo)準(zhǔn)首選根治性手術(shù)放療----心肺功效不能耐受和不愿意手術(shù)者術(shù)后通常不需要化療或放療放療不能到達(dá)CR者，再行化療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第25頁II期非小細(xì)胞肺癌治療標(biāo)準(zhǔn)首選根治性手術(shù)放療或化療----不能耐受和不愿意接收手術(shù)切緣未盡、細(xì)胞分化程度低、有脈管癌栓、以及有肺門多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或瘤細(xì)胞已突破淋巴結(jié)包膜,術(shù)后可酌情考慮放療和/或6周期左右化療放療不能到達(dá)CR者，可繼續(xù)化療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第26頁IIIa期非小細(xì)胞肺癌首選根治性手術(shù)，輔以化療化療、放療----不能耐受或不愿意接收手術(shù)術(shù)后輔以6周期左右化療+/-放療治療方案腫瘤較大和侵犯范圍較廣（如T3N2），預(yù)計手術(shù)難以切凈者，也可考慮術(shù)前化療2-3周期（新輔助化療）非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第27頁IIIa期非小細(xì)胞肺癌不可手術(shù)但可耐受放化療者，可選擇化療（2周期）—放療（60GY+/-）—化療（4周期左右）序貫治療方案或1-2周期化療后進(jìn)行同時放化療非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第28頁InduciveChemotherapy新輔助化療先化療+手術(shù)（ⅢAN2)提升腫瘤切除率降低腫瘤分期消除微小轉(zhuǎn)移灶5年生存率15%~30%當(dāng)前仍有爭論非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第29頁ⅢＢ和Ⅳ期中晚期肺癌綜合治療模式非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第30頁IIIb期非小細(xì)胞肺癌化療聯(lián)合放療，輔以生物和中藥治療標(biāo)準(zhǔn)，以局限原發(fā)灶和防治轉(zhuǎn)移全身情況差、無法耐受放化療者，可選擇生物和中藥治療，以延緩腫瘤生長和轉(zhuǎn)移,提升生活質(zhì)量和生存期。非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第31頁放化綜合治療與單獨化療比較

KubotaKJCO1994;12:1547

(SculierJPetalAnnOncol1999,10(3):295-303)生存期C+RC中位生存期15.2月14.7月2年生存期35.5%9.4%5年生存期9.7%3.1%非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第32頁IV期非小細(xì)胞肺癌采取化療為主，輔以姑息性放療多發(fā)轉(zhuǎn)移可耐受化療者，給與2周期化療。對治療呈穩(wěn)定反應(yīng)者，可再給與4-6周期化療治療反應(yīng)差、病情進(jìn)展，采取姑息和支持治療孤立轉(zhuǎn)移且原發(fā)灶不大，且穩(wěn)定者，可考慮切除非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范化治療和進(jìn)展專家講座第33頁對于一