靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉專(zhuān)家講座

靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉

昆明醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院：汪珺-07-04靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第1頁(yè)靜脈給藥方法：?jiǎn)未魏椭貜?fù)靜脈注射效應(yīng)室濃度血漿濃度治療窗（TherapeuticWindow）不能維持麻醉藥有效濃度；重復(fù)給藥血藥濃度波動(dòng)大；藥品血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能到達(dá)滿意平衡狀態(tài)靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第2頁(yè)靜脈給藥方法：連續(xù)靜脈注射單次+連續(xù)靜脈給藥治療窗(TherapeuticWindow)連續(xù)靜脈給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4~5個(gè)半衰期，隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)，去除速率減慢，血藥濃度逐步升高產(chǎn)生蓄積作用，難以依據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)整血藥濃度靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第3頁(yè)靜脈麻醉理想給藥方式起效快、維持平穩(wěn)、恢復(fù)快速使用簡(jiǎn)便、給藥準(zhǔn)確、可控性好實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥目標(biāo)：到達(dá)預(yù)期和滿意藥品作用和時(shí)間過(guò)程靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第4頁(yè)靜脈給藥方法：靶控輸注1.靶控輸注：TargetControlledInfusion,TCI2.以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)3.以血漿和效應(yīng)室藥品濃度為指標(biāo)4.由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率改變5.按臨床需要調(diào)整麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第5頁(yè)靜脈給藥方法：靶控輸注（TCI）快速到達(dá)穩(wěn)定目標(biāo)濃度依據(jù)需要隨意調(diào)整，簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確，可控保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度平衡治療窗靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第6頁(yè)靶控輸注優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：不再以劑量為調(diào)整指標(biāo)，而是直接調(diào)整靶濃度復(fù)雜數(shù)學(xué)運(yùn)算由計(jì)算機(jī)來(lái)完成停藥時(shí)靶濃度能夠用來(lái)預(yù)計(jì)清醒時(shí)間缺點(diǎn)：群體藥代參數(shù)vs個(gè)體藥代參數(shù)圍術(shù)期生理?xiàng)l件改變藥品多態(tài)性不能實(shí)現(xiàn)血藥濃度實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第7頁(yè)全憑靜脈麻醉

（Totalintravenousanesthesia,TIVA)TIVA：僅以靜脈麻醉藥品完成麻醉靜脈麻醉藥+麻醉性鎮(zhèn)痛藥+肌松藥TIVA靶控輸注尤其適合用于手術(shù)時(shí)間短，而手術(shù)刺激強(qiáng)度大且改變快速手術(shù)，比如腹腔鏡手術(shù)、支撐喉鏡下手術(shù)、門(mén)診日間手術(shù)等靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第8頁(yè)Thecentralcompartment(V1)representsadistributionvolumeandincludestherapidlymixingportionofthebloodandfirst-passpulmonaryuptake.Theperipheralcompartmentsarecomposedoftissuesandorgansthatshowatimecourseandextentofdrugaccumulation(ordissipation)differentfromthatofthecentralcompartment.Inthethree-compartmentmodel,thetwoperipheralcompartmentsmaycorrespondroughlytosplanchnicandmuscletissue(rapidlyequilibrating)andfatstores(slowlyequilibrating).靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第9頁(yè)效應(yīng)室effectkeoV1V2V3k12k21k13k31DOSISk10靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第10頁(yè)幾個(gè)有用藥代-藥效學(xué)概念ke0與t1/2ke0藥品ke0越大，其t1/2ke0越小，說(shuō)明該藥品峰值效應(yīng)出現(xiàn)快T1/2cs：連續(xù)輸注后半衰期，時(shí)-量相關(guān)半衰期反應(yīng)效應(yīng)室藥品去除速率，用于預(yù)測(cè)麻醉后恢復(fù)時(shí)間T1/2cs越小，停藥后清醒越快平都有效時(shí)間（meaneffecttime）：說(shuō)明藥品濃度與藥品效應(yīng)相關(guān)概率，用于預(yù)測(cè)麻醉后恢復(fù)時(shí)間Cp50與Ce50反應(yīng)藥品作用相對(duì)強(qiáng)度指標(biāo)，相當(dāng)于吸入麻醉藥MAC靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第11頁(yè)t1/2cs—靜脈麻醉藥靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第12頁(yè)t1/2cs—麻醉性鎮(zhèn)痛藥靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第13頁(yè)哪些藥品適適用于TIVA靶控輸注t1/2keo和t1/2cs短藥品，起效快，清醒快，最適適用于靶控輸注異丙酚和瑞芬太尼最為適合靶控輸注肌肉松弛藥其藥效與血藥濃度關(guān)系并不親密，且其藥代動(dòng)力學(xué)并非經(jīng)典三室模型，當(dāng)前不主張使用靶控輸注模式，而以肌松監(jiān)測(cè)反饋調(diào)控輸注模式為最正確靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第14頁(yè)血漿靶控？效應(yīng)室靶控？血漿靶控：以藥品血漿濃度為靶控目標(biāo)存在效應(yīng)室濃度延遲問(wèn)題負(fù)荷量較小而使循環(huán)波動(dòng)較小適合于t1/2keo小藥品，而t1/2keo大藥品因?yàn)槠胶鈺r(shí)間長(zhǎng)，會(huì)造成誘導(dǎo)慢適合于年老體弱、循環(huán)不穩(wěn)定患者效應(yīng)室靶控：以藥品效應(yīng)室濃度為靶控目標(biāo)誘導(dǎo)快負(fù)荷量較大而使循環(huán)波動(dòng)較大適合于t1/2keo大藥品以及年輕體健患者適合于年輕體健患者靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第15頁(yè)實(shí)現(xiàn)合理用藥方案標(biāo)準(zhǔn)掌握藥品Cp50、Cp90及Ce50和Ce90有效濃度范圍，不然最好從低濃度開(kāi)始給藥依據(jù)藥品達(dá)峰時(shí)間，合理確定藥品輸注先后次序t1/2keo小藥品，起效快協(xié)同用藥，降低單一藥品劑量盡可能選擇t1/2keo小藥品聯(lián)合，有利于術(shù)后清醒聯(lián)適用藥時(shí)，選擇合理藥品間配伍濃度滿足術(shù)中要求最低有效濃度，兼顧術(shù)后快速清醒瑞芬太尼濃度5-7ng/ml；異丙酚濃度3-5μg/ml時(shí)恢復(fù)最快靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第16頁(yè)實(shí)現(xiàn)合理用藥方案標(biāo)準(zhǔn)選擇合理阿片類(lèi)有效濃度瑞芬太尼t(yī)1/2cs最短，在其抵達(dá)封頂效應(yīng)以前，可優(yōu)先考慮增加其靶控濃度了解何種藥品限制恢復(fù)速度停藥前靶濃度離開(kāi)恢復(fù)濃度差數(shù)以影響清醒時(shí)間較小藥品為主維持麻醉依據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和病人反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整靶濃度靶控輸注技術(shù)和靜脈麻醉第17頁(yè)開(kāi)環(huán)靶控？閉環(huán)靶控？開(kāi)環(huán)靶控：無(wú)反饋裝置，僅由麻醉醫(yī)師依據(jù)臨床需要和患者生命體征改變來(lái)設(shè)定和調(diào)整靶濃度閉環(huán)靶控：有反饋裝置，經(jīng)過(guò)一定反饋系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)整靶控裝置，依據(jù)反饋指標(biāo)如(BIS、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、EEG頻率中位數(shù))改變自動(dòng)調(diào)整輸注劑量和速度靶控目標(biāo)換成了病人藥效反應(yīng)而不是藥品濃度，最大程度地做到了按需給藥，從而防止了藥品過(guò)量或不足以及觀察者偏倚在使用閉合環(huán)路靶控輸注時(shí)要注意反饋指標(biāo)是否